【摘要】　目的　探討影響妊娠期糖尿病預(yù)后的獨(dú)立因素，為其預(yù)防保健提供參考。 方法 選取本院2014年1月—2015年1月52例妊娠期糖尿病患者，以母嬰妊娠結(jié)局為因變量，將出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局患者納為觀察組，其他患者納為對(duì)照組，以年齡、治療時(shí)機(jī)、產(chǎn)前健康知識(shí)得分、產(chǎn)前自我護(hù)理能力得分、是否加用胰島素治療、孕周、是否多胎為自變量，行單因素及多因素回歸分析，明確妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素，并總結(jié)預(yù)防保健經(jīng)驗(yàn)。 結(jié)果 單因素分析提示年齡、治療時(shí)機(jī)、產(chǎn)前健康知識(shí)得分、產(chǎn)前自我護(hù)理能力得分、是否加用胰島素治療是妊娠期糖尿病孕婦不良妊娠結(jié)局的影響因素，多因素回歸分析指出治療時(shí)機(jī)、產(chǎn)前健康知識(shí)得分、產(chǎn)前自我護(hù)理能力得分、是否加用胰島素治療為其獨(dú)立影響因素。 結(jié)論 盡早治療、強(qiáng)化健康教育及建立并落實(shí)孕期管理計(jì)劃等措施有助于減少妊娠期糖尿病孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

妊娠期糖尿病為常見妊娠期內(nèi)科合并癥，國內(nèi)發(fā)病率約為1%～7%[1]，既往研究已證實(shí)其為多種不良妊娠結(jié)局，如產(chǎn)后感染、胎膜早破、新生兒低血糖等的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，故強(qiáng)調(diào)通過多種方案積極將血糖控制在安全水平內(nèi)。但本院實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)即便產(chǎn)前血糖水平正常，此類孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率依舊明顯高于健康孕婦，這提示可能有其他因素影響母嬰預(yù)后?；诖?，本文重點(diǎn)探討了妊娠期糖尿病孕婦預(yù)后的獨(dú)立影響因素，旨在總結(jié)科學(xué)可靠的預(yù)防保健措施。

對(duì)象與方法

1. 對(duì)象：依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》(樂杰，2003)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，選取本院2014年1月—2015年1月妊娠期糖尿病產(chǎn)婦52例，妊娠前均無糖尿病的臨床表現(xiàn)，糖代謝功能正常，妊娠后出現(xiàn)糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)為既往糖尿病史、合并其他危重疾病及產(chǎn)科并發(fā)癥產(chǎn)婦。妊娠期糖尿病產(chǎn)婦平均年齡(27.3±5.8)歲，大于35歲者8例，初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦比例39∶13。

2. 方法:(1)自制調(diào)查量表，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦一般臨床信息，包括年齡、孕周、是否多胎、是否加用胰島素治療、接受醫(yī)療干預(yù)時(shí)間等；(2)利用妊娠期糖尿病患者自我管理知識(shí)問卷調(diào)查表格[4]統(tǒng)計(jì)患者產(chǎn)前健康知識(shí)得分，量表共28個(gè)問題，每項(xiàng)是=1，否=0，得分越高健康教育知識(shí)越充分；(3)利用糖尿病自護(hù)行為量表(DSCS)[5]統(tǒng)計(jì)患者產(chǎn)前自護(hù)能力，本量表包括飲食、足部護(hù)理、預(yù)防和處理高低血糖、血糖監(jiān)測(cè)、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)囑服藥，共130分，得分越高自護(hù)能力越高；(4)統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，以孕婦或圍產(chǎn)兒出現(xiàn)圍生期并發(fā)癥為出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，將此類孕婦納為觀察組，其他孕婦納為對(duì)照組。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，是否出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局為因變量，其余信息為自變量，影響因素的單因素分析行卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic逐步后退分析，其中年齡、開始治療孕周、健康知識(shí)得分、自護(hù)能力得分按連續(xù)變量賦值，是否接受胰島素治療按是=1，否=0賦值，預(yù)后按出現(xiàn)不良預(yù)后=1，未出現(xiàn)不良預(yù)后=0賦值，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.單因素分析結(jié)果：觀察組孕婦共17例，對(duì)照組共35例，單因素分析顯示年齡、確診時(shí)孕周、開始治療時(shí)孕周、是否加用胰島素治療、產(chǎn)前健康知識(shí)得分、產(chǎn)前自我護(hù)理能力得分是妊娠期糖尿病孕婦不良妊娠結(jié)局的影響因素。見表1。

2.多因素分析結(jié)果：治療時(shí)機(jī)(開始治療孕周)、產(chǎn)前健康知識(shí)得分、產(chǎn)前自我護(hù)理能力得分、是否加用胰島素治療為其獨(dú)立影響因素，見表2。

表1　孕婦預(yù)后影響因素的單因素分析結(jié)果

注：兩組比較，*P<0.05

表2　孕婦預(yù)后影響因素的多因素分析結(jié)果

討論

妊娠期糖尿病是不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，受生活習(xí)慣、環(huán)境因素變化的影響，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[6]。為降低其危害，臨床常結(jié)合飲食、運(yùn)動(dòng)、胰島素治療等方案，盡可能將患者血糖控制在空腹<5.3 mmoL/L、餐后1 h<7.8 mmol/L、餐后2 h<6.7 mmol/L范圍內(nèi)，但實(shí)踐指出即便達(dá)到此目標(biāo)，孕婦及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率依舊較高，如李海素等[6]研究指出在可靠的系統(tǒng)干預(yù)下，妊娠期糖尿病孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率亦高達(dá)19.5%左右?？梢?，可能仍有其他因素直接影響孕婦及圍產(chǎn)兒結(jié)局，本文在排除其他妊娠合并癥的影響后，重點(diǎn)探討了上述因素。

首先，開始治療的孕周直接影響孕婦預(yù)后。由于多種激素影響，妊娠期孕婦胰島素分泌量會(huì)明顯提升，但部分孕婦胰島素分泌難以代償糖代謝生理變化，其血糖含量即可能持續(xù)高于正常水平。但血糖升高在24～28周才有明顯表現(xiàn)，此前可能已造成宮腔變窄、組織供血不足等事件。而患者開始醫(yī)療干預(yù)越晚，此類事件持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，不可控危害的出現(xiàn)率越高，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率也因而更高。雖然，臨床上已逐漸重視妊娠24～28周行葡萄糖篩查實(shí)驗(yàn)[7]，并對(duì)高危患者行及時(shí)復(fù)查，以控制醫(yī)療干預(yù)時(shí)機(jī)，但由于此建議并不具備強(qiáng)制性，依舊有大量孕婦因各種原因回避產(chǎn)前篩查。欲提升產(chǎn)前篩查覆蓋率，需要(1)適度擴(kuò)大免費(fèi)篩查項(xiàng)目范圍；(2)與戶籍部門密切協(xié)作，定位妊娠孕婦，行持續(xù)式隨訪；(3)教育部門參與合作，對(duì)適齡青年開展孕產(chǎn)教育；(4)社區(qū)衛(wèi)生管理部門加強(qiáng)監(jiān)控，關(guān)注社區(qū)內(nèi)妊娠婦女。

其次，是否應(yīng)用胰島素治療可直接影響孕婦預(yù)后。目前，臨床認(rèn)為僅在孕婦血糖難以通過飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等保守措施控制時(shí)，方可行胰島素治療[7]。故需要應(yīng)用胰島素治療的患者，其病情可能更嚴(yán)重，這可能是此類患者不良妊娠結(jié)局頻繁發(fā)生的主要原因。

再次，健康知識(shí)得分可直接影響患者預(yù)后。健康知識(shí)得分反映患者對(duì)該疾病的主觀認(rèn)識(shí)情況，王曉陽等[8]認(rèn)為提升患者對(duì)妊娠期糖尿病的認(rèn)識(shí)，對(duì)提升其遵醫(yī)行為，進(jìn)而提升血糖控制效果有積極意義。既往健康教育多以口頭指導(dǎo)、書面宣傳為主，但妊娠期女性身心變化大，其注意力可能完全集中于胎兒，此類健康教育方案多難以達(dá)到預(yù)期效果。欲強(qiáng)化治療期間健康教育效果，需要(1)鼓勵(lì)家屬參與，以消除醫(yī)患間認(rèn)知差異性。調(diào)整既往以產(chǎn)婦為中心的健康教育模式，轉(zhuǎn)而重點(diǎn)向家屬宣教，同時(shí)鼓勵(lì)家屬與患者多接觸，分享疾病知識(shí)；(2)豐富健康教育內(nèi)容。通過建立微信群、QQ群等方式，分享電子資源；定期向產(chǎn)婦及其家屬發(fā)送短信，介紹疾病相關(guān)知識(shí)；(3)積極反饋。建立有效的反饋機(jī)制，及時(shí)聽取產(chǎn)婦及家屬問題，并給予及時(shí)解決。

最后，自我護(hù)理能力可直接影響孕婦預(yù)后。自我護(hù)理能力反映患者對(duì)妊娠期糖尿病及其他關(guān)聯(lián)事件的處理能力，若患者缺乏自護(hù)能力，可能影響血糖控制效果，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[9-10]。提升患者自我護(hù)理能力，可以建立專門管理團(tuán)隊(duì)，成員包括產(chǎn)科、糖尿病?？?、營養(yǎng)科、康復(fù)科等合作管理團(tuán)隊(duì)，分析孕婦個(gè)人管理檔案，協(xié)作制定健康干預(yù)管理辦法，交由孕婦及其家屬，要求密切落實(shí)。2周后再行血糖評(píng)估，若控制效果不理想，轉(zhuǎn)介醫(yī)生診治，同時(shí)營養(yǎng)師繼續(xù)調(diào)整飲食；若控制效果理想，繼續(xù)指導(dǎo)孕婦自護(hù)。

參考文獻(xiàn)

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