【編者按】SMA，英文全稱Spinal Muscular Atrophy，中文脊髓性肌萎縮癥，是一種最常見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病。 對(duì)于兩歲以下的嬰幼兒，SMA是頭號(hào)遺傳病殺手，每6000-10000名新生兒中就有一名會(huì)患上SMA，常規(guī)人群大約每50人中就有一個(gè)是SMA致病基因的攜帶者。雖然SMA目前無(wú)藥可醫(yī)，但它的致病基因明確，被美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院（NIH）預(yù)測(cè)為未來(lái)最有希望突破的神經(jīng)肌肉類疾病。在“首屆中國(guó)SMA大會(huì)”上，婦產(chǎn)科在線采訪到廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院陳敏主任，陳主任分別對(duì)SMA高危人群攜帶者篩查的意義、羊穿和絨穿的區(qū)別、普通大眾應(yīng)如何做好備

【專家簡(jiǎn)介】陳敏，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)前診斷和胎兒醫(yī)學(xué)科主任，副教授，香港中文大學(xué)兼職助理教授，國(guó)際婦產(chǎn)超聲學(xué)會(huì)（ISUOG）國(guó)際教學(xué)委員會(huì)委員，國(guó)際胎兒畸形登記中心（IROFAN）委員。

1.婦產(chǎn)科在線： 陳主任您好，非常感謝您接受婦產(chǎn)科在線的采訪！脊髓性肌萎縮癥（Spinal Muscular Atrophy，簡(jiǎn)稱SMA）是最常見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病。對(duì)于兩歲以下的嬰幼兒，SMA是頭號(hào)的遺傳病殺手。您擅長(zhǎng)胎兒醫(yī)學(xué)，產(chǎn)前診斷，婦產(chǎn)超聲，遺傳咨詢，胎兒先天畸形的超聲、生化、基因篩查及診斷，胎兒染色體異常的超聲、生化及基因篩查等，請(qǐng)您介紹一下高危人群攜帶者篩查的意義。

陳敏主任： 一般來(lái)說(shuō)，SMA在人群中的發(fā)生率約為1/50，兩個(gè)攜帶者相遇后的發(fā)病概率為1/50*1/50，由于它是一個(gè)常染色體隱性遺傳病，概率為1/4，那么它的統(tǒng)計(jì)學(xué)概率則為1/50*1/50*1/4，即生一個(gè)有問(wèn)題的孩子的概率為1/10000，但這只是一個(gè)大概的數(shù)字。所謂的高危人群的篩查，就是對(duì)曾經(jīng)生育過(guò)SMA患者的家庭家系中親緣關(guān)系比較近的人進(jìn)行基因篩查，因?yàn)樗麄兒芸赡苁菙y帶者，包括夫妻雙方以及雙方各自的父母和兄弟姐妹。我們之所以舉辦SMA患者的第一屆全國(guó)病友會(huì)，是因?yàn)楹芏鄷r(shí)候聽(tīng)到大家抱怨這種高危人群的篩查，到現(xiàn)在還沒(méi)有進(jìn)入到婚前檢查和孕前檢查階段。我很愿意參加這個(gè)會(huì)議，因?yàn)槲腋芏郤MA患者有過(guò)溝通，他們找我并不是想咨詢藥物的治療和康復(fù)的問(wèn)題，很多是因?yàn)榈谝惶ナ荢MA患兒，所以第二胎想生一個(gè)健康的或者最多就是攜帶者，但是可以生存下來(lái)的孩子，因此我做的工作主要是宮內(nèi)診斷和產(chǎn)前診斷。

2. 婦產(chǎn)科在線： 您現(xiàn)在每年進(jìn)行約200-300例SMA產(chǎn)前診斷，其實(shí)對(duì)于診斷過(guò)程我們也很好奇，在這個(gè)過(guò)程中，您有什么感觸或經(jīng)驗(yàn)?zāi)芘c大家分享一下嗎？ 

陳敏主任：我們每一年進(jìn)行的SMA產(chǎn)前診斷大概有200-300例，之所以會(huì)做這么多是因?yàn)楹芏嘣袐D想通過(guò)早期的產(chǎn)前診斷，比如在三個(gè)月的時(shí)候，就知道胎兒有沒(méi)有問(wèn)題，是攜帶者還是純合子，或者是完全正常的。如果發(fā)現(xiàn)是純合子，就會(huì)盡早終止妊娠，此時(shí)所受創(chuàng)傷比在中孕期以后（中孕中期或中孕晚期）才做出診斷來(lái)終止妊娠所受創(chuàng)傷要小。另外，由于孕肚還不明顯，包括心理等各方面受的創(chuàng)傷也都比較小。所以說(shuō)SMA的產(chǎn)前診斷，越早越好，越精確越好。精確方面，主要是基因檢測(cè)，95%左右是基因的缺失，5%左右是點(diǎn)突變。點(diǎn)突變的檢測(cè)是要把父親母親以及先證者的血液都做連鎖分析，比較麻煩，盡管如此還是會(huì)有很多孕媽媽，在檢驗(yàn)完缺失以后，咨詢點(diǎn)突變檢測(cè)。另外通過(guò)接觸患者，我認(rèn)為做好廣大人群和高危人群的健康教育非常重要，因?yàn)橛行┤嗽谏甑谝惶サ诙ド踔恋降谌サ臅r(shí)候，仍然不清楚一些問(wèn)題，畢竟基因組學(xué)和遺傳學(xué)是一個(gè)新興學(xué)科，有些老一輩的醫(yī)生可能對(duì)這個(gè)病完全沒(méi)有概念，我們要借助這個(gè)平臺(tái)來(lái)盡量幫助這些患者。在國(guó)內(nèi)需要各個(gè)專科的醫(yī)生，如兒科、神經(jīng)內(nèi)科，還有一些科研人員和產(chǎn)前診斷、臨床咨詢等緊密合作。但是目前我們還處在起步階段，而我之所以會(huì)有這么多病人，是因?yàn)槲覀儚V州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院能做一些早孕期的產(chǎn)前診斷。雖然目前全國(guó)有十幾家可以做SMA基因檢測(cè)的中心，但是可以做早孕期的絨毛檢測(cè)的中心不多。我們?cè)趶V州努力推廣這方面的工作，是因?yàn)楹枚嗳藖?lái)北京做檢測(cè)，從候診到做穿刺到得到診斷結(jié)果，加起來(lái)大概要一個(gè)月。我們?cè)趶V州推出的服務(wù)，整個(gè)過(guò)程一周左右就可以拿到基因檢測(cè)的報(bào)告，這樣通過(guò)快速的服務(wù)，可以解決一部分南方人的地域辛苦。還有一些西部的人，可能不知道這個(gè)疾病怎么去做產(chǎn)前診斷，因此我們要做的工作還有很多。此外，不只是婦產(chǎn)科尤其是產(chǎn)科醫(yī)生要了解這個(gè)病，普通的兒科醫(yī)生更需要了解。因?yàn)楹芏鄷r(shí)候是新生兒出現(xiàn)重癥肌無(wú)力時(shí)才去看醫(yī)生，很多兒科醫(yī)生不知道要考慮到這方面的問(wèn)題，導(dǎo)致全國(guó)很多患兒的診斷是延遲的。第一屆SMA大會(huì)開(kāi)完以后，一定還會(huì)有第二屆、第三屆，并且不局限在北京，也會(huì)考慮在其他地方輪流舉辦，但是一定會(huì)選擇在資訊比較發(fā)達(dá)的地方，比如廣州或華南地區(qū)。印象深刻的是，在SMA美兒之家的網(wǎng)站上注冊(cè)的這些會(huì)員患者大多來(lái)自廣東，其次是浙江、江蘇、上海?？梢钥闯觯?jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，診斷率高；經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，診斷率低。實(shí)際上很多地方的好多孩子還在因?yàn)樵\斷不清楚而東奔西走，媒體人的責(zé)任之一就是給大家做一些科普，幫助整個(gè)社會(huì)認(rèn)識(shí)了解罕見(jiàn)的先天性遺傳病。

3. 婦產(chǎn)科在線： 據(jù)了解，目前對(duì)大多數(shù)疾病明確和準(zhǔn)確的診斷只能依靠從孕早期或孕中期羊膜穿刺和經(jīng)腹/經(jīng)宮頸絨毛膜絨毛采樣(CVS)獲得的胎兒細(xì)胞來(lái)進(jìn)行，請(qǐng)您介紹一下采用羊穿和絨穿進(jìn)行SMA產(chǎn)前診斷有何差異？對(duì)于普通大眾，應(yīng)如何做好備孕？對(duì)懷孕家庭應(yīng)給以什么樣的指導(dǎo)呢？

陳敏主任：目前產(chǎn)前診斷的方案，一是中孕期的羊膜腔穿刺，16周以后（如16周、20周、24周）都可以做。上世紀(jì)90年代發(fā)現(xiàn)早孕期羊膜腔穿刺的并發(fā)癥很多，因此現(xiàn)在基本上不做早孕期的羊膜腔穿刺。如果是14周以前，選擇做絨毛；14周以后可以選擇羊穿或絨穿。相比較而言，二者的區(qū)別在于絨穿只抽胎盤組織，基因診斷結(jié)果出來(lái)的時(shí)間早于抽羊水。因?yàn)檠蛩畽z測(cè)一般是16周以后，絨毛檢測(cè)一般是12周以后，中間有一個(gè)月的時(shí)間差。很多人認(rèn)為，羊穿跟絨穿相比，羊穿的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)小一點(diǎn)，因?yàn)閷?duì)于普通醫(yī)生來(lái)講，羊穿的訓(xùn)練比較容易，絨毛的訓(xùn)練相對(duì)來(lái)說(shuō)困難一些。抽絨毛不光對(duì)醫(yī)生本身的技術(shù)要求較高，對(duì)實(shí)驗(yàn)室條件的要求也較高。很多國(guó)內(nèi)的產(chǎn)前診斷，只做羊水，不做絨毛，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室的工作人員在分離絨毛上存在技術(shù)困難，有時(shí)會(huì)把絨毛和子宮的蛻膜組織混淆，而且做絨毛檢測(cè)比較耗時(shí)。但是如果跨過(guò)這個(gè)瓶頸，開(kāi)展絨毛檢測(cè)，那么所有的產(chǎn)前診斷工作就可以提前到12周甚至11周。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，絨毛和羊水是一樣的，寧可選絨毛。對(duì)于普通大眾，要想避免這種罕見(jiàn)的單基因疾病，就應(yīng)該做檢測(cè)，但同時(shí)會(huì)考慮到費(fèi)用。在廣東廣西，發(fā)病率高的并不是SMA，而是地中海貧血，廣東和廣西的政府已經(jīng)投入很大精力不停地做地貧的篩查，效果非常好，這跟地貧的篩查費(fèi)用相對(duì)來(lái)說(shuō)更加便宜有關(guān)。如果普通人群的SMA普篩費(fèi)用也比較低廉的話，普通民眾會(huì)有更多的選擇?，F(xiàn)在我們跟患者或者攜帶者說(shuō)做一個(gè)SMA孕前篩查，很多人會(huì)說(shuō)家里人都很好，質(zhì)疑為什么要做基因檢測(cè)。如何做好說(shuō)服工作，讓他們不要因?yàn)椴蛔鲞@個(gè)孕前檢查而生下一個(gè)有問(wèn)題的孩子而感到遺憾呢？希望通過(guò)美兒之家的活動(dòng)，醫(yī)學(xué)媒體多宣傳報(bào)道相關(guān)知識(shí)，讓更多的人知道SMA孕前篩查的重要性。

4. 婦產(chǎn)科在線：產(chǎn)前診斷可有效阻斷致病基因的傳遞，對(duì)于遺傳病家系來(lái)講至關(guān)重要。但是，由于產(chǎn)前診斷不僅僅涉及基因檢測(cè)方法和技術(shù)，同時(shí)也涉及倫理和法律等諸多問(wèn)題，您作為專業(yè)臨床醫(yī)生，能否請(qǐng)您介紹一下無(wú)創(chuàng)SMA產(chǎn)前診斷的前景和發(fā)展趨勢(shì)。

陳敏主任：無(wú)創(chuàng)SMA有一定的前景。無(wú)創(chuàng)SMA產(chǎn)前診斷其實(shí)跟唐氏綜合征的無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)方法和道理一樣，都是基于母親血漿中的游離DNA進(jìn)行檢測(cè)，第一位便可檢測(cè)出染色體的異?！，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)外基因檢測(cè)公司已經(jīng)有能力來(lái)做單基因疾病的無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)，我們是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)始做SMA無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)的科研單位之一，雖然這個(gè)技術(shù)很有潛力，但是到目前為止，我們成功測(cè)試的樣本例數(shù)并不是特別多，跟華大合作共檢測(cè)了18例，因?yàn)楫吘菇q毛檢測(cè)屬于侵入性檢查，始終都有一點(diǎn)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。這18例無(wú)創(chuàng)檢測(cè)的結(jié)果跟有創(chuàng)的檢測(cè)結(jié)果的吻合度符合率無(wú)差異，但是前提是這18例患者一定要有完整的先證者和父母的基因型信息，才可以做目標(biāo)捕獲的測(cè)序。如果沒(méi)有先證者的信息，就很難判斷正在妊娠的胎兒的基因組情況，也很難得到胎兒是否患病的信息。因此，目前來(lái)看，該項(xiàng)技術(shù)的潛力已經(jīng)明了，未來(lái)肯定是一種方向，但是就像唐氏綜合征的無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)一樣，剛開(kāi)始的時(shí)候，我們也只能說(shuō)它是一種很有潛力的方法，但是突破一些門檻和瓶頸之后，唐氏綜合征的無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)已經(jīng)在全國(guó)各地被廣泛采用。剛開(kāi)始的時(shí)候，很多單位覺(jué)得這個(gè)技術(shù)存在很大的漏診和假陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)，但當(dāng)大家都接受這個(gè)概念后，這些問(wèn)題就不存在了。我們廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院剛開(kāi)始做無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)的時(shí)候，有很多人反對(duì)，但是現(xiàn)在很多人都接受這個(gè)技術(shù)了。SMA或DMD的無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)還存在一些技術(shù)上的問(wèn)題需要突破，但是我相信隨著數(shù)據(jù)的豐富和經(jīng)驗(yàn)的提高，未來(lái)幾年檢出率肯定會(huì)達(dá)到99%左右。但是在某種程度上，有創(chuàng)的經(jīng)典的產(chǎn)前診斷的技術(shù)還是不能夠被取代的。

婦產(chǎn)科在線： 非常感謝您的耐心解答，謝謝您！

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網(wǎng)址: 陳敏主任訪談：SMA 產(chǎn)前診斷——從有創(chuàng)到無(wú)創(chuàng) http://www.u1s5d6.cn/newsview102661.html