學(xué)生健康檔案卡 家庭電話： 班級(jí)___________姓名 父親姓名 手機(jī)號(hào)碼： 月 日 母親姓名： 手機(jī)號(hào)碼： 其它聯(lián)絡(luò)人： 聯(lián)系電話： __ __ __ _ 學(xué) 性別____ 民族_____ 年 生 出生年月日： 基 身分證號(hào)碼：_________________________ 本 籍貫： 資 通訊地址：__________________________________ 料 _ 家長(zhǎng)是否與學(xué)生同住一處， 請(qǐng)?jiān)凇啊酢?內(nèi)打√: □是 □否 一、你現(xiàn)在的身體狀況如何？請(qǐng)?jiān)凇啊酢眱?nèi)打√。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大傷害 □特殊疾病 疾 病 類 別 □ 心臟病 □ 癲癇 □ 腎病 □ 腦炎 □ 白血病 □ 甲亢 □ 胃潰瘍 □ 糖尿病 □ 高血壓 □ 血友病 ?仍治療中 □ 輸血史 _____年____月___日 ?己痊愈 □ 哮喘病 發(fā)生時(shí)間 目前狀況 學(xué) 生 健 康 史 二、 你孩子 □ 貧血 現(xiàn) 在 或 曾 □ 精神疾病 有 下 列 病 □ 結(jié)核病 癥嗎？ □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其它 ─ 請(qǐng)注明疾病名稱___________________ □ 手術(shù)史 ?仍治療中 _____年____月___日 ?己痊愈 請(qǐng)?jiān)凇啊酢?內(nèi)打√。 手術(shù)名稱：__________________________ □ 藥物或食物過(guò)敏史____________________ □ 過(guò)敏藥物及食物名稱：_________________ □ 殘障者請(qǐng)注明部位及級(jí)別：_______________________ 家長(zhǎng)簽字： 班主任簽字： 注：檔案資料，認(rèn)真填寫；伴隨健康；嚴(yán)格保管，嚴(yán)禁泄密。

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