南寧市第五人民醫(yī)院 健康教育服務(wù)評估指導(dǎo)表 一、健康狀況評估 1、基本信息 姓名 性別 年齡 身高 體重 BMI指數(shù)（體重/身高2） 血壓 血脂 2、生活方式 吸煙情況：是/否 吸煙，每天吸 支煙，已經(jīng)吸煙 年，是/否 正在戒煙，已經(jīng)戒 年。 飲酒情況：是/否 飲酒，每天飲 度的酒 ml，已經(jīng)飲酒 年，是/否 正在戒酒，已經(jīng)戒酒 年。 飲食情況：是/否 高脂飲食，是/否 高鹽飲食。 運(yùn)動(dòng)情況：每周運(yùn)動(dòng) 次，每次運(yùn)動(dòng) 小時(shí)，每次運(yùn)動(dòng) 是/否 達(dá)到心率明顯提升或出汗，運(yùn)動(dòng)類型主要為： □慢跑 □球類運(yùn)動(dòng) □散步 □廣場舞 □其他 3、目前存在健康問題 □慢性非傳染性疾病 □不良生活習(xí)慣 □不良飲食習(xí)慣 □運(yùn)動(dòng)鍛煉不足 □長期不健康心理 □其他 二、健康促進(jìn)計(jì)劃 □減少吸煙或戒煙 □減少飲酒或戒酒 □低脂飲食 □低鹽飲食 □增加運(yùn)動(dòng)鍛煉 □保持現(xiàn)有生活方式 □保持良好心情 □減輕體重 其他促進(jìn)計(jì)劃： 出院健康指導(dǎo) □發(fā)放健康促進(jìn)手冊 □建議減輕體重至 □家屬監(jiān)督按時(shí)服藥 □定期復(fù)診 □保持良好的生活方式 其他指導(dǎo) 評估人： 日期： 我已收到醫(yī)生提供的健康教育和發(fā)放的宣傳資料， 是/否 同意自愿參與出院后的電話隨訪。 患者簽名： 日期：

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