【導(dǎo)語】：寧波市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括參保人員個(gè)人賬戶資金劃入與使用、醫(yī)療費(fèi)支付待遇。醫(yī)療費(fèi)支付待遇包括：門診治療（含急診）、住院治療（含急診留院觀察、家庭病床、住院期間院外檢查購藥）、門診特殊病種治療、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)待遇、大病保險(xiǎn)待遇。

　　寧波市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答(2023年度版)

　　寧波市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括參保人員個(gè)人賬戶資金劃入與使用、醫(yī)療費(fèi)支付待遇。醫(yī)療費(fèi)支付待遇包括：門診治療（含急診，下同）、住院治療（含急診留院觀察、家庭病床、住院期間院外檢查購藥，下同）、門診特殊病種治療、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)待遇、大病保險(xiǎn)待遇。

　　職工醫(yī)保年度：每年1月1日至12月31日。

　　一、參保繳費(fèi)

　　（一）職工醫(yī)保參保范圍對(duì)象有哪些？

　　寧波市行政區(qū)域范圍內(nèi)的用人單位（包括各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶等）及其在職職工（含雇工）和退休人員;領(lǐng)取失業(yè)金期間的失業(yè)人員、本市戶籍靈活就業(yè)人員；在國家規(guī)定的勞動(dòng)年齡段內(nèi)，非本市戶籍，持有本市有效居住證滿1年的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，且未在寧波市以外參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員。

　　2020年1月1日起，生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位在職職工同步參加生育保險(xiǎn)，同時(shí)辦理兩項(xiàng)保險(xiǎn)參保登記。

　　除養(yǎng)老保險(xiǎn)參加行業(yè)統(tǒng)籌的單位外，我市參保人員職工醫(yī)保參保關(guān)系所在地與職工養(yǎng)老保險(xiǎn)參保關(guān)系所在地應(yīng)保持一致。

　　（二）職工醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）繳費(fèi)比例和繳費(fèi)基數(shù)如何確定？

　　用人單位在職職工2022年度繳費(fèi)基數(shù)以浙江省全社會(huì)單位就業(yè)人員月平均工資（以下簡稱省社平）為征繳依據(jù)，根據(jù)上一自然年度本人月平均工資按最高不超過22311元(上年度省社平的300%）、最低不低于3957元核定。失業(yè)人員和靈活就業(yè)人員以3957元為繳費(fèi)基數(shù)。

　　生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一征繳。

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）的繳費(fèi)比例和繳費(fèi)基數(shù)見下表：

　　（三）享受退休人員醫(yī)保待遇時(shí)對(duì)繳費(fèi)年限有何規(guī)定？

　　參保人員達(dá)到法定退休年齡按規(guī)定辦理退休手續(xù)后，其醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限，達(dá)到規(guī)定要求后方可享受退休人員基本醫(yī)保待遇。醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限由視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限構(gòu)成。視同繳費(fèi)年限指2000年12月31日前的職工養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含養(yǎng)老保險(xiǎn)視作繳費(fèi)年限），但不包括2001年1月1日以后繳納和補(bǔ)繳的職工養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。實(shí)際繳費(fèi)年限指2001年1月1日后的醫(yī)保繳費(fèi)年限。住院醫(yī)療保險(xiǎn)、原過渡期外來務(wù)工人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限按2：1的比例，折算為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限；原外來務(wù)工人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限按4：1的比例折算為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限。

　　1.市區(qū)范圍內(nèi)在2021年6月30日前退休的人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限應(yīng)滿15年。參保人員退休后辦理醫(yī)療保險(xiǎn)人員類別變更手續(xù)時(shí)，醫(yī)保繳費(fèi)年限不滿15年的，應(yīng)補(bǔ)足15年。補(bǔ)繳比例為6.3%，補(bǔ)繳金額不計(jì)入個(gè)人賬戶。補(bǔ)繳的基數(shù)按退休時(shí)執(zhí)行的征繳依據(jù)且不低于本市2007年職工月平均工資并乘以相應(yīng)系數(shù)確定，其中2016年2月前退休的系數(shù)為（13%-4%）/(10%-3.7%),2016年2月（含）至2021年6月期間退休的系數(shù)為（11%-3.7%）/(10%-3.7%)。

　　上述人員一次性補(bǔ)繳有困難的，可以選擇按月延繳至達(dá)到規(guī)定年限，延繳的繳費(fèi)比例為對(duì)應(yīng)月份靈活就業(yè)人員醫(yī)保繳費(fèi)比例，基數(shù)為對(duì)應(yīng)月份執(zhí)行的征繳依據(jù)。延繳人員在按月延繳期間享受在職職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，達(dá)到規(guī)定年限后，可以享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。延繳人員在延繳期間有條件補(bǔ)繳的，也可申請(qǐng)中止延繳，基數(shù)按退休時(shí)執(zhí)行的征繳依據(jù)且不低于本市2007年職工月平均工資并乘以相應(yīng)系數(shù)確定，按6.3%繳費(fèi)比例，一次性按規(guī)定補(bǔ)繳余下部分的年限。

　　2.市區(qū)范圍內(nèi)2021年7月1日后退休的人員，享受退休人員醫(yī)保待遇最低繳費(fèi)年限統(tǒng)一調(diào)整為20年。醫(yī)保繳費(fèi)年限確定、一次性補(bǔ)繳或延繳等按以下辦法執(zhí)行。

　?。?）繳費(fèi)年限確定辦法。醫(yī)保繳費(fèi)年限包括醫(yī)保視同繳費(fèi)年限、本市實(shí)際繳費(fèi)年限以及外地轉(zhuǎn)入年限。對(duì)2021年7月1日前醫(yī)保繳費(fèi)年限進(jìn)行系數(shù)調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)系數(shù)=4/3（即：調(diào)整后規(guī)定的最低繳費(fèi)年限/調(diào)整前規(guī)定的最低繳費(fèi)年限），按系數(shù)調(diào)節(jié)后確定的繳費(fèi)月份數(shù)不足1個(gè)月部分，按1個(gè)月計(jì)算。2021年7月1日后在我市新參保的參保人員（含醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從寧波轉(zhuǎn)出后，2021年7月1日后又重新轉(zhuǎn)入寧波的人員），其外地轉(zhuǎn)入的2021年7月1日之前的繳費(fèi)年限不采用上述系數(shù)調(diào)整法進(jìn)行調(diào)整。

　?。?）一次性補(bǔ)繳或延繳辦法。退休時(shí)職工醫(yī)保繳費(fèi)年限累計(jì)不足20年的，可選擇一次性補(bǔ)繳不足年限的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳的繳費(fèi)比例按6.3%執(zhí)行、基數(shù)按補(bǔ)繳時(shí)征繳依據(jù)的90%確定；也可選擇按月延繳至達(dá)到規(guī)定年限，延繳的繳費(fèi)比例為對(duì)應(yīng)月份靈活就業(yè)人員醫(yī)保繳費(fèi)比例，基數(shù)為對(duì)應(yīng)月份執(zhí)行的征繳依據(jù)。延繳人員在延繳期間有條件補(bǔ)繳的，也可申請(qǐng)中止延繳，一次性補(bǔ)繳不足年限的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)基數(shù)按辦理補(bǔ)繳時(shí)征繳依據(jù)的90%確定，繳費(fèi)比例為補(bǔ)繳時(shí)的繳費(fèi)比例。

　　3.2021年7月1日至2021年12月31日為銜接期，期間退休的人員采用孰低法，即按新老政策分別計(jì)算不足年限部分的一次性補(bǔ)繳金額，確定孰低補(bǔ)繳金額對(duì)應(yīng)的政策為補(bǔ)繳辦法。確定按新政策補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳的基數(shù)按補(bǔ)繳時(shí)征繳依據(jù)的90%乘以系數(shù)（11%-3.7%）/(10%-3.7%)確定，延繳及延繳中止后補(bǔ)繳的辦法按2021年7月1日后退休人員補(bǔ)繳和延繳辦法執(zhí)行；確定按老政策補(bǔ)繳的，一次性補(bǔ)繳、延繳及延繳中止后補(bǔ)繳的辦法按2021年6月30日前退休人員補(bǔ)繳和延繳辦法執(zhí)行。

　　4.職工醫(yī)保參保人員曾在全市各區(qū)（縣、市）參保的，辦理享受基本醫(yī)保退休待遇核定手續(xù)時(shí)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的認(rèn)定及繳費(fèi)年限不足的補(bǔ)繳計(jì)算，按辦理時(shí)醫(yī)保參保關(guān)系所在區(qū)（縣、市）的政策執(zhí)行。

　　二、個(gè)人賬戶

　　（四）個(gè)人賬戶資金如何計(jì)入？

　　2023年1月1日，在職人員2023年度的當(dāng)年賬戶以2022年12月份繳費(fèi)對(duì)應(yīng)的基數(shù)、人員類別及年齡段一次性預(yù)計(jì)入12個(gè)月，退休人員2023年度的當(dāng)年賬戶月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為2022年度月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10元，一次性預(yù)計(jì)入12個(gè)月。

　　醫(yī)保年度內(nèi)新參?；蚶m(xù)保人員當(dāng)年賬戶在參保當(dāng)月一次性預(yù)計(jì)入，計(jì)入的月份數(shù)為參保次月起計(jì)算至當(dāng)年度末的實(shí)際月份數(shù)，計(jì)入的額度根據(jù)參保月所對(duì)應(yīng)的基數(shù)、人員類別及年齡段所確定的計(jì)入比例計(jì)算。按規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，個(gè)人賬戶資金在清算或當(dāng)年度末統(tǒng)算時(shí)補(bǔ)計(jì)。

　　在年度末12月31日進(jìn)行賬戶預(yù)計(jì)入資金統(tǒng)算，年度內(nèi)參保人員當(dāng)年賬戶根據(jù)每月繳費(fèi)對(duì)應(yīng)的參保類型、繳費(fèi)基數(shù)、人員類別、年齡段等實(shí)際情況按實(shí)統(tǒng)算。

　　具體計(jì)入比例及金額見下表： 

　　個(gè)人賬戶資金的停止計(jì)入和恢復(fù)計(jì)入：

　　1.停止計(jì)入。在職職工在中斷醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系時(shí)，個(gè)人賬戶資金停止計(jì)入，扣回中斷醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系次月至本年度末的預(yù)計(jì)入個(gè)人賬戶資金。

　　2.恢復(fù)計(jì)入。個(gè)人賬戶被停止計(jì)入后，用人單位及其在職職工補(bǔ)繳或重新參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，從參保當(dāng)月重新恢復(fù)計(jì)入個(gè)人賬戶，計(jì)入的月份數(shù)為參保次月起至當(dāng)年度末的實(shí)際月份數(shù)，計(jì)入的額度根據(jù)參保月所對(duì)應(yīng)的基數(shù)、人員類別及年齡段所確定的計(jì)入比例計(jì)算。

　　（五）個(gè)人賬戶資金有什么用途？

　　個(gè)人賬戶資金分為當(dāng)年計(jì)入賬戶資金和歷年結(jié)余賬戶資金。當(dāng)年賬戶用于支付年度內(nèi)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；歷年賬戶除個(gè)人支付相關(guān)費(fèi)用外還可以授權(quán)用于近親屬（指參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶、子女、父母，下同） 共濟(jì)：

　　1.歷年賬戶使用的范圍

　?。?）應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)

　　參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以及憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保外配處方在我市定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)中,應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，可由歷年個(gè)賬支付。

　　（2）自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)

　　參保人員因疾病診治需要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的以下自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)，可由歷年個(gè)賬支付：

　?、儆袊揖幋a的醫(yī)保目錄外西藥中成藥、中藥飲片以及診療目錄按規(guī)定納入歷年個(gè)賬支付范圍。

　　由于無國家編碼的診療目錄不能納入省“智慧醫(yī)?！逼脚_(tái)結(jié)算，我市原歷年個(gè)賬可支付的健康管理咨詢服務(wù)費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)中個(gè)人支付部分、中藥膏方、預(yù)防接種服務(wù)費(fèi)等自費(fèi)項(xiàng)目在新系統(tǒng)上線后，歷年個(gè)賬資金將不能支付。公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出不得用個(gè)人賬戶支付。

　　寧波納入省“智慧醫(yī)?！毕到y(tǒng)后，國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用仍可按規(guī)定由歷年個(gè)賬支付，疫苗接種服務(wù)費(fèi)由于沒有相應(yīng)的國家編碼，不能用歷年個(gè)賬支付。

　?、诨踞t(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)超出限定支付范圍或支付限額的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)；

　?。?）直接購買部分藥品器械費(fèi)用

　　參保人員可在本市定點(diǎn)零售藥店直接使用歷年個(gè)賬購買必要的常用藥品和“械字號(hào)”器械，如血壓計(jì)、體溫計(jì)、血糖儀、血糖試紙、腰托、頸椎牽引器、家用制氧器（機(jī)）、行走輔助器（助行器)等。

　　（4）購買商業(yè)健康保險(xiǎn)。①參保人可為本人及父母、配偶、子女購買商業(yè)健康保險(xiǎn)“天一甬寧?！保瑓⒈Ｈ藛T本人及家人需為寧波醫(yī)保參保人員，且在集中購買期醫(yī)保待遇正常；②參保人可在指定商業(yè)保險(xiǎn)公司網(wǎng)點(diǎn)使用歷年個(gè)賬自愿為本人或近親屬購買指定商業(yè)健康保險(xiǎn)（指定重大疾病商業(yè)保險(xiǎn)、指定住院補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)），參保人員本人使用歷年個(gè)賬購買商業(yè)健康保險(xiǎn)后，歷年個(gè)賬應(yīng)保留4000元以上余額，其中，為近親屬購買的，應(yīng)通過建立家庭共濟(jì)關(guān)系的方式，由被授權(quán)近親屬使用授權(quán)人歷年個(gè)賬資金自行購買。

　　2.歷年賬戶家庭共濟(jì)

　　參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且歷年賬戶有結(jié)余的參保人員，可將歷年賬戶結(jié)余資金用于支付近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，實(shí)現(xiàn)家庭成員之共濟(jì)互助。參保人員可直接與近親屬聯(lián)網(wǎng)授權(quán)綁定，個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金可按“一對(duì)一”的原則授權(quán)一位或多位近親屬使用，被授權(quán)人（近親屬）僅能被1名授權(quán)人綁定。

　　三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　（六）醫(yī)保待遇何時(shí)開始享受？

　　1.用人單位（含個(gè)體工商戶，下同）職工自用人單位為其辦理參保登記的第二個(gè)自然月起由用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中個(gè)人繳費(fèi)部分由單位依法代扣代繳，參保登記的第二個(gè)自然月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或跨統(tǒng)籌區(qū)接續(xù)參保的，其中連續(xù)繳費(fèi)且當(dāng)前待遇正常的，接續(xù)參保當(dāng)月切換新參保身份對(duì)應(yīng)待遇；連續(xù)繳費(fèi)但當(dāng)前待遇不正常的，接續(xù)參保的第二個(gè)自然月切換新參保身份對(duì)應(yīng)待遇；中斷三個(gè)月（含）內(nèi)的，自接續(xù)參保的第二個(gè)自然月起按新參保身份享受待遇，可同時(shí)申請(qǐng)中斷補(bǔ)繳，補(bǔ)繳到賬后中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可申請(qǐng)零星報(bào)銷。中斷三個(gè)月以上的，自接續(xù)參保的第三個(gè)自然月起按新參保身份享受待遇。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在年度內(nèi)以用人單位職工身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自接續(xù)參保的當(dāng)月起按新參保身份享受待遇。

　　參保人員因合同到期、辭職等原因，用人單位為其辦理中斷參保手續(xù)，且當(dāng)月該參保人未接續(xù)參保的，中斷參保的第二個(gè)自然月起不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并停止享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　2.靈活就業(yè)人員首次參加我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，自辦理參保登記的第二個(gè)自然月起按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同月到賬次日起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　接續(xù)參保的，其中連續(xù)繳費(fèi)且當(dāng)前待遇正常的，接續(xù)參保當(dāng)月切換新參保身份對(duì)應(yīng)待遇；連續(xù)繳費(fèi)但當(dāng)前待遇不正常的，自接續(xù)參保的第二個(gè)自然月起按新參保身份享受待遇；中斷三個(gè)月（含）內(nèi)的，自接續(xù)參保的第二個(gè)自然月起按新參保身份享受待遇，可同時(shí)申請(qǐng)中斷補(bǔ)繳，補(bǔ)繳到賬后中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可申請(qǐng)零星報(bào)銷；接續(xù)中斷三個(gè)月以上的，自接續(xù)參保的第三個(gè)自然月起按新參保身份享受待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在年度內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自接續(xù)參保的次月起按新參保身份享受待遇。

　　靈活就業(yè)人員中斷參保且未按規(guī)定接續(xù)參保的，自第二個(gè)自然月起停止享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，同月起不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員欠費(fèi)的，自欠費(fèi)的第二個(gè)自然月起停止享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；欠費(fèi)在三個(gè)月（含）內(nèi)清繳的，待遇自清欠的第二個(gè)自然月起恢復(fù)享受，停止享受待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可申請(qǐng)零星報(bào)銷；欠費(fèi)在三個(gè)月以上清繳的，待遇自清欠的第三個(gè)自然月起恢復(fù)享受，停止享受待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。靈活就業(yè)人員欠費(fèi)原則上一年清理一次。

　　※2021年1月1日起職工醫(yī)保參保人員在寧波市區(qū)（指市本級(jí)及各區(qū)，除奉化區(qū)外）和奉化區(qū)、各縣（市）之間流動(dòng)時(shí)，在流出地中斷參保后不用再辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)；在流入地重新參保后不用再辦理醫(yī)保關(guān)系接續(xù)手續(xù)（重復(fù)參保人員除外），流動(dòng)參保前后的醫(yī)保關(guān)系自動(dòng)接續(xù)（繳費(fèi)月份自動(dòng)累計(jì)計(jì)算），當(dāng)年度醫(yī)療費(fèi)及門診自負(fù)段、住院起付標(biāo)準(zhǔn)、大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療救助、藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用等自動(dòng)累計(jì)計(jì)算，醫(yī)保繳費(fèi)未中斷的（包括繳費(fèi)中斷未超過3個(gè)月，補(bǔ)繳到位的），醫(yī)保待遇連續(xù)享受。

　　曾參加寧波市外來務(wù)工人員醫(yī)療保險(xiǎn)的我市職工醫(yī)保參保人員，將本人醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移到寧波市外時(shí)，要求將原外來工醫(yī)保繳費(fèi)年限補(bǔ)繳為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限的，根據(jù)申請(qǐng)轉(zhuǎn)移時(shí)醫(yī)保關(guān)系所在區(qū)（縣、市）的相應(yīng)補(bǔ)繳政策執(zhí)行，并按醫(yī)保關(guān)系所在區(qū)（縣、市）對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)計(jì)個(gè)人賬戶。

　　（七）門診就醫(yī)可享受什么樣的醫(yī)保待遇？

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)保年度內(nèi)門診就醫(yī)每次發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算，分為3段：個(gè)人賬戶段、個(gè)人自負(fù)段、統(tǒng)籌基金與個(gè)人共負(fù)段。參保人員先使用當(dāng)年賬戶；當(dāng)年賬戶用完后進(jìn)入自負(fù)段，這一段醫(yī)療費(fèi)完全由個(gè)人自付；年度內(nèi)自負(fù)累計(jì)超過規(guī)定額度后，進(jìn)入共負(fù)段，醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)院類別，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按不同比例分擔(dān)。待遇具體見下表：

　　參保人員在救護(hù)車上發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出范圍的院前急救費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)，按醫(yī)院級(jí)別享受相應(yīng)的門診醫(yī)療待遇。

　　（八）住院就醫(yī)可享受什么樣的醫(yī)保待遇？

　　參保人員醫(yī)保年度內(nèi)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算，起付線以下部分全部由個(gè)人自付；起付線以上的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人按不同比例分擔(dān)。待遇具體見下表：

　　年度內(nèi)多次住院的，其起付線按所住最高等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（不超過1200元）計(jì)算一次。

　　自2023年2月起，家庭病床不設(shè)起付線，其他待遇同住院待遇。

　　（九）職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)待遇怎樣？

　　符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的以下費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)待遇（簡稱合規(guī)費(fèi)用）：住院和門診特殊病種費(fèi)用中按規(guī)定需由個(gè)人自付的費(fèi)用，含乙類藥品和乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及材料個(gè)人先自付部分、住院起付線部分、住院起付線以上個(gè)人按比例自付部分和門診特殊病種個(gè)人按比例自付部分。

　　保障水平：一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，職工醫(yī)保參保人員的大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用（不含特殊藥品）累計(jì)后超過大病保險(xiǎn)支付起付標(biāo)準(zhǔn)（5000元（含））的部分，由大病保險(xiǎn)按下列比例分段支付：5000元（含）至2萬元部分，支付比例為80%；2萬元（含）至50萬元（含）部分，支付比例為90%。

　　（十）哪些疾病屬于門診特殊病種治療項(xiàng)目范圍？

　　門診特殊病種治療項(xiàng)目是指：（1）惡性腫瘤治療（指門診就醫(yī)中發(fā)生的化療、放療、內(nèi)分泌特異治療、細(xì)胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療相關(guān)費(fèi)用，及與惡性腫瘤治療相關(guān)的藥品、手術(shù)、檢查費(fèi)用）；（2）重癥尿毒癥透析治療；（3）器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療；（4）精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨(dú)癥、雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默癥（老年癡呆癥）?？浦委煟ㄟ@10項(xiàng)精神類特殊病種應(yīng)在有特殊病種治療資格的精神病專科醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專科、縣級(jí)或行政區(qū)區(qū)級(jí)綜合性醫(yī)院的精神病專科就醫(yī)）；（5）系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療；（6）再生障礙性貧血治療；（7）血友病治療；（8）肺結(jié)核（包括耐多藥肺結(jié)核）治療；（9）癲癇治療。

　　參保人員進(jìn)行特殊病種治療項(xiàng)目門診治療時(shí)，個(gè)人自付8％，統(tǒng)籌基金支付92%。已辦理特殊病種醫(yī)保備案手續(xù)的參保人員，住院治療時(shí)不設(shè)置起付線，按住院待遇結(jié)算。

　　（十一）到藥店購藥有何規(guī)定？

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可用個(gè)人賬戶資金在定點(diǎn)零售藥店直接購買規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)保非處方藥，一天內(nèi)在同一家定點(diǎn)零售藥店購買總額不超過120元。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診（含部分門診特殊病種治療藥品）就醫(yī)后，處方要求外配的，可由醫(yī)院出具外配處方并加蓋外配處方專用章，然后參保人持外配處方到定點(diǎn)藥店購藥，結(jié)算待遇與出具處方的定點(diǎn)醫(yī)院門診待遇一致。處方為開具當(dāng)日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

　　（十二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍如何規(guī)定？

　　醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用執(zhí)行《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，分甲、乙兩類藥品和項(xiàng)目，部分藥品和項(xiàng)目根據(jù)疾病種類、療程限定使用范圍。參保人員使用乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需先由個(gè)人自付一定比例（乙類藥個(gè)人自付比例一般為1%或3%，個(gè)別乙類藥品自付比例為5%），再按醫(yī)保待遇支付。出院時(shí)，需帶與本次住院治療相關(guān)藥品的，不超過15天量，出院后尚需進(jìn)行相關(guān)治療及使用相關(guān)醫(yī)用材料的，不應(yīng)在住院醫(yī)療費(fèi)中預(yù)先列支。

　　應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)、在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

　　（十三）生育和計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)享受什么樣待遇？

　　參保人員（含機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員、靈活就業(yè)人員）的生育醫(yī)療費(fèi)（指因生育發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查、住院分娩、終止妊娠及其相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)）、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)（指實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植術(shù)、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通等手術(shù)所發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)），按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診或住院待遇標(biāo)準(zhǔn)享受。

　　四、就醫(yī)管理與醫(yī)療費(fèi)結(jié)算

　　（十四）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院如何就醫(yī)？費(fèi)用如何結(jié)算？

　　市區(qū)參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院門診、住院治療，或在特殊病種指定定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門診特殊病種治療時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示本人的醫(yī)保電子憑證或社保卡。急診住院未及時(shí)使用醫(yī)保電子憑證或社?？ǖ模瑧?yīng)在72小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦。參保人員未按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的由個(gè)人用現(xiàn)金支付，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜挠啥c(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定記賬后與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。住院時(shí)個(gè)人應(yīng)按規(guī)定先預(yù)付一定金額，出院結(jié)算時(shí)多退少補(bǔ)。住院醫(yī)療待遇以出院結(jié)算時(shí)所在醫(yī)保年度有關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)及人員類別結(jié)算。

　　醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)包括個(gè)人自費(fèi)、自付2個(gè)部分：

　　個(gè)人自費(fèi)是指不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，按規(guī)定需由參保人員個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用及其他費(fèi)用。

　　    個(gè)人自付是指列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，按規(guī)定需由參保人員個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，包括乙類醫(yī)療費(fèi)個(gè)人按比例先行自付的費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)由個(gè)人自付的費(fèi)用、進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付后個(gè)人按比例自付的費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)超出限定支付范圍或支付限額的醫(yī)療費(fèi)。

　　（十五）特殊情況下就醫(yī)有關(guān)手續(xù)如何辦理？

　　參保人員因病需進(jìn)行下列治療的，應(yīng)事先辦理備案手續(xù)。具體見下表：

　　（十六）參保后可以在外地看病嗎？

　　參保人員到外地（寧波市外）就醫(yī)，分以下幾種情況：

　　1.浙江省內(nèi)臨時(shí)就醫(yī)：參保人員在浙江省內(nèi)其它城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨時(shí)就醫(yī)的，無需辦理備案，可直接刷卡就醫(yī)結(jié)算，醫(yī)?；鹬Ц侗壤谖沂嗅t(yī)保待遇基礎(chǔ)上，下浮10個(gè)百分點(diǎn)。

　　省內(nèi)異地急診搶救人員，基金支付比例參照本地就醫(yī)待遇執(zhí)行。

　　2.因病需轉(zhuǎn)浙江省外就醫(yī)：由就醫(yī)的寧波市醫(yī)保指定醫(yī)院副主任及以上職稱醫(yī)師提出診療意見，填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表》，由定點(diǎn)醫(yī)院職能部門通過醫(yī)保系統(tǒng)，為參保人員代辦備案手續(xù)。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)可轉(zhuǎn)往浙江省外中國境內(nèi)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一次備案有效期為12個(gè)月，期間參保人員可多次到轉(zhuǎn)外就醫(yī)地就醫(yī)。若轉(zhuǎn)往醫(yī)院無條件治療，參保人員可轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)仄渌c(diǎn)醫(yī)院治療，就醫(yī)地區(qū)域范圍指當(dāng)?shù)氐丶?jí)市的區(qū)域范圍，上海、北京、天津、重慶、海南、西藏為直轄市的區(qū)域范圍或省域范圍。有效期滿若需繼續(xù)去原轉(zhuǎn)往就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診的，可憑原轉(zhuǎn)往就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的復(fù)診意見，到寧波全大市內(nèi)就近的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)手續(xù)，也可通過手機(jī)浙里辦APP辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)手續(xù)。不需重新開轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表。

　　轉(zhuǎn)浙江省外普通門診（住院）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按以下兩種情況在我市醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上下浮醫(yī)?；鹬Ц侗壤?。

　　一是跨省異地轉(zhuǎn)診人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案，或出院結(jié)算前按規(guī)定申請(qǐng)補(bǔ)辦本次住院備案登記手續(xù)的，基金支付比例下浮10個(gè)百分點(diǎn)；

　　二是跨省其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員或未在出院結(jié)算前辦理備案登記手續(xù)的人員，基金支付下浮20個(gè)百分點(diǎn)。

　　跨省異地急診搶救人員，基金支付比例參照本地就醫(yī)待遇執(zhí)行。

　　3.長期異地居住備案手續(xù)辦理：參保人員長期異地居?。?個(gè)月以上）的，可以申請(qǐng)辦理異地長期居住人員備案。

　　辦理長期異地居住備案時(shí)，參保人員可應(yīng)持社保卡到寧波全大市內(nèi)就近的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)（現(xiàn)場(chǎng)填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)備案表》），也可通過手機(jī)浙里辦APP辦理備案手續(xù)。辦理備案手續(xù)后，可在備案居住地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院范圍內(nèi)自行選擇就醫(yī)。辦理備案時(shí)可自行確定備案起效時(shí)間（起效時(shí)間不早于備案時(shí)間），起效后可享受異地定點(diǎn)就醫(yī)待遇。長期異地居住備案起效后3個(gè)月內(nèi)不可撤銷。有效期滿后，參保人員由異地返回時(shí)，可持《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)備案回執(zhí)單》、社保卡到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地定點(diǎn)就醫(yī)備案撤銷手續(xù)，也可通過手機(jī)浙里辦APP辦理備案撤銷。

　　參保人員辦理異地長期居住人員備案的，就醫(yī)地區(qū)域范圍為當(dāng)?shù)氐丶?jí)市的區(qū)域范圍，上海、北京、天津、重慶、海南、西藏為直轄市的區(qū)域范圍或省域范圍。

　　※參加寧波市職工醫(yī)保的在職職工因病回省外原籍地住院就醫(yī)的，可以通過寧波市具備出具轉(zhuǎn)外就醫(yī)意見的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)辦法辦理備案手續(xù)，不再需要提供用人單位證明到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)原籍在浙江省外的職工醫(yī)保參保人員，應(yīng)提供醫(yī)保轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案服務(wù)。

　　※參保人員在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)可憑本人醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯泳歪t(yī)結(jié)算住院及普通門診、門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)，在省外異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)可憑本人醫(yī)保電子憑證或社保卡直接就醫(yī)結(jié)算住院及普通門診醫(yī)療費(fèi)（門診醫(yī)療費(fèi)能否直接結(jié)算，根據(jù)就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開通情況）。

　　（十七）醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷如何辦理？

　　參保人員因病轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、長住外地定點(diǎn)就醫(yī)、本地急診等原因，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能直接結(jié)算而由個(gè)人全額墊付醫(yī)療費(fèi)的，在結(jié)算票據(jù)出具的12個(gè)月內(nèi)，按規(guī)定到就近區(qū)（縣、市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過“浙里辦”APP申請(qǐng)零星報(bào)銷。

　　1.到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)零星報(bào)銷時(shí)，參保人應(yīng)攜帶:

　?。?）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡；委托他人辦理的提供雙方身份證件原件；    （2）醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件（含電子票據(jù)）；    （3）報(bào)銷門診費(fèi)用時(shí)：門診病歷及醫(yī)療費(fèi)用清單原件或復(fù)印件。報(bào)銷住院時(shí)：住院費(fèi)用匯總明細(xì)清單原件或復(fù)印件（加蓋醫(yī)院收費(fèi)章）；出院記錄原件或復(fù)印件；

　?。?）申請(qǐng)外傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的提供外傷經(jīng)過情況說明原件一份；

　?。?）申請(qǐng)因交通事故或其他事故傷害兼有民事賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)報(bào)銷的提供交警事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明原件及復(fù)印件各一份。

　　2.網(wǎng)上申請(qǐng)流程：

　?。?）通過“浙里辦”APP首頁定位寧波，搜索“門診費(fèi)用報(bào)銷”或“住院費(fèi)用報(bào)銷”，點(diǎn)擊在線辦理進(jìn)入辦事模塊；

　　（2）選擇“本人辦理”或“代人辦理”；

　?。?）“在線填表”頁面中填寫參保及銀行信息；

　?。?）“上傳材料”頁面中根據(jù)要求上傳電子就醫(yī)資料；

　　（5）選擇取件方式并確認(rèn)信息后提交。

　　※省內(nèi)就醫(yī)人員可以在“在線填表”頁面中的“發(fā)票信息”選項(xiàng)中點(diǎn)擊“數(shù)據(jù)共享”同步電子發(fā)票,如沒有同步電子發(fā)票，需點(diǎn)擊下一步，在“上傳材料”頁面手工上傳發(fā)票；省外就醫(yī)目前無法直接共享數(shù)據(jù)，可直接點(diǎn)擊下一步，在“上傳材料”頁面手工上傳電子版就醫(yī)資料。

　　※成功提交后可在浙里辦首頁右下角“我的”-“辦事記錄”模塊中查詢辦件結(jié)果。如信息填寫不正確或就醫(yī)資料不完善等原因會(huì)導(dǎo)致審核不通過辦件被駁回，可在辦件詳情中查看具體原因。

　　※已提交事項(xiàng)無法修改，如被駁回可重新申請(qǐng)?zhí)峤弧?/p>

　　辦結(jié)時(shí)限：受理后20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，辦結(jié)后報(bào)銷款項(xiàng)會(huì)在7個(gè)工作日內(nèi)到賬。

　　（十八）社?？?、醫(yī)保電子憑證能給其他人就醫(yī)使用嗎？

　　參保人員有不按政策規(guī)定將本人社?？ā⑨t(yī)保電子憑證供他人使用或冒用他人社?？?、醫(yī)保電子憑證等行為，及以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

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