文章來(lái)源：華夏影像診斷中心、醫(yī)世象

44歲男子，體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。

該男子不吸煙，沒(méi)有咳嗽、咳痰等肺部癥狀，單位組織體檢，發(fā)現(xiàn)右肺一個(gè)小結(jié)節(jié)，直徑接近5mm：

小于5mm的肺結(jié)節(jié)都是低危結(jié)節(jié)，首選隨訪觀察，一般低危結(jié)節(jié)每年復(fù)查一次就好。但這個(gè)結(jié)節(jié)有2個(gè)地方要重視：

1.中央有關(guān)小空泡征，仔細(xì)看箭頭指的位置，里面有個(gè)小黑點(diǎn)。

空泡征不止見(jiàn)于早期肺癌，良性病灶也可以見(jiàn)到，但概率不同：炎性結(jié)節(jié)出現(xiàn)率約5%，早期普通型腺癌約50-60%，而早期粘液腺癌結(jié)節(jié)估計(jì)在10%左右。

2.結(jié)節(jié)內(nèi)有血管進(jìn)入，看右圖矢狀位切面，下緣有一根很細(xì)的小血管進(jìn)入結(jié)節(jié)。

結(jié)節(jié)進(jìn)入也不止見(jiàn)于早期肺癌，但如果進(jìn)入后變得增粗、邊緣模糊，要警惕惡性的可能。

鑒于這2個(gè)特征，我們推薦他3-6個(gè)月復(fù)查（如果是老煙民，通常推薦3個(gè)月復(fù)查，煙草毒霧會(huì)讓某些肺結(jié)節(jié)加速）。6個(gè)月后，他回來(lái)復(fù)查了CT：

目測(cè)結(jié)節(jié)稍微有一點(diǎn)點(diǎn)增大，但測(cè)量直徑仍為5mm，不能排除測(cè)量誤差。他權(quán)衡了一下，選擇胸腔鏡手術(shù)切除，病理是浸潤(rùn)性肺腺癌，腺泡型（相當(dāng)于中分化），清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。這種類型的遠(yuǎn)期治療效果也非常好！

有人可能會(huì)擔(dān)憂：5mm的肺結(jié)節(jié)，也可能是浸潤(rùn)性肺腺癌，太可怕了！肺結(jié)節(jié)超過(guò)5mm是不是就要手術(shù)？

不是的，這種情況非常少見(jiàn)，我們醫(yī)院最近這3年遇到幾千例肺癌，直徑才5mm就發(fā)展成浸潤(rùn)性肺癌的僅此一例。

從1個(gè)癌細(xì)胞，長(zhǎng)成晚期肺癌，大概需要多久？

大家知道，肺癌的發(fā)展速度是不一致的，有些幸運(yùn)的“懶癌”患者，可以幾年甚至十幾年無(wú)明顯進(jìn)展，這種的不可怕；而有的腫瘤從很小時(shí)候就具備快速增長(zhǎng)的能力，需要重點(diǎn)監(jiān)控！

我們搜索了最近3年的肺結(jié)節(jié)病例，找到兩個(gè)速度最快的肺癌病例，我們來(lái)看看它倆的生長(zhǎng)速度，了解查體的意義以及最適宜的查體頻率。

病例1：肺腺癌，3.5年

這是一位70多歲老人，前列腺手術(shù)后定期體檢，2016年基本正常，2017年右下肺出現(xiàn)4mm肺結(jié)節(jié)，2018年結(jié)節(jié)增大到5mm，之后隔了1年零9個(gè)月再次復(fù)查，結(jié)節(jié)增大到1.5cm，并出現(xiàn)分葉、毛刺等惡性征象，沒(méi)有發(fā)生肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

這是一個(gè)肺腺癌結(jié)節(jié)，從1個(gè)癌細(xì)胞長(zhǎng)到1.5cm，用了大概3.5年；早期比較慢，長(zhǎng)到5mm用了20個(gè)月，從5mm長(zhǎng)到1.5cm，用了21個(gè)月。注意：這幾乎是最快的速度了！絕大部分肺結(jié)節(jié)的增長(zhǎng)速度，要慢于這個(gè)速度！

病例2：肺鱗癌，3年零10個(gè)月

68歲老人，老煙民，因?yàn)楣谛牟∽≡?，首次胸部CT看不到明顯異常，之后逐漸出現(xiàn)肺結(jié)節(jié)：

在9個(gè)月時(shí)間里長(zhǎng)出3mm肺結(jié)節(jié)，又隔了13個(gè)月，增大到8mm，之后再過(guò)了8個(gè)月，結(jié)節(jié)卻萎縮變小了一點(diǎn)（大約7mm）。隨訪過(guò)程中逐漸增大的肺結(jié)節(jié)，要提升危險(xiǎn)等級(jí)，積極處置。

有的肺結(jié)節(jié)暫時(shí)性縮小并不提示良性，之后過(guò)了1年零2個(gè)月，它猛然增大成一個(gè)不規(guī)則腫塊，直徑3cm，表面有分葉，并且牽拉胸膜了（下圖）。

一年多的時(shí)間快速增大，提示腫瘤已經(jīng)進(jìn)入加速期，這時(shí)候如果繼續(xù)放任不管，腫瘤會(huì)展露兇殘的真面目的！只過(guò)了2個(gè)月，腫瘤再次以肉眼可見(jiàn)的速度增大，并且發(fā)生了胸膜結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移（右圖藍(lán)箭頭），病理穿刺是低分化肺鱗癌。

我們?cè)诠ぷ髦邪l(fā)現(xiàn)，很多老煙民的肺結(jié)節(jié)，生長(zhǎng)速度更快一些，似乎煙草毒素能為癌細(xì)胞提速。所以長(zhǎng)期吸煙的人首次發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)，我們通常會(huì)建議復(fù)查間隔稍短一點(diǎn)，避免漏掉這種快速型結(jié)節(jié)。當(dāng)然這種類型的很少！

以上兩個(gè)結(jié)節(jié)，病理分別是肺腺癌和肺鱗癌，都是在3年多的時(shí)間里從無(wú)到有，到浸潤(rùn)期。而且，這是我們這3年的肺癌病例中，生長(zhǎng)最快的兩個(gè)！

肺結(jié)節(jié)的平均生長(zhǎng)速度是多少？

有的朋友更嚴(yán)謹(jǐn)一些，可能會(huì)覺(jué)得一家醫(yī)院的數(shù)據(jù)畢竟有局限性，有沒(méi)有更大規(guī)模的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)？肺結(jié)節(jié)的平均生長(zhǎng)速度是多少？

其實(shí)這方面的數(shù)據(jù)，國(guó)內(nèi)外都有不少，甚至對(duì)于肺結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)研究，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院做得很好，很多細(xì)節(jié)是領(lǐng)先國(guó)外的。

肺結(jié)節(jié)的體積倍增時(shí)間（VDT）：指腫瘤體積增長(zhǎng)一倍所耗費(fèi)的時(shí)間(以月或天為單位計(jì)算)，代表腫瘤細(xì)胞的活躍程度和侵襲力。

實(shí)際上對(duì)肺結(jié)節(jié)增長(zhǎng)的判定有很多種方法，不同研究團(tuán)隊(duì)的數(shù)據(jù)有一定差異。大家可以化繁為簡(jiǎn)，參考下面這個(gè)數(shù)據(jù)：

1.實(shí)性肺結(jié)節(jié)，平均倍增時(shí)間為149天；

2.純磨玻璃結(jié)節(jié)，平均倍增時(shí)間為813天；

3.混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，平均倍增時(shí)間為457天。

對(duì)于實(shí)性肺結(jié)節(jié)，隨訪2年以上未見(jiàn)增大，良性可能大；對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)，因?yàn)楸对鰰r(shí)間長(zhǎng)，隨訪時(shí)間要大于2年，甚至建議長(zhǎng)期隨訪。

其中磨玻璃結(jié)節(jié)中，結(jié)節(jié)的直徑、混合磨玻璃結(jié)節(jié)中實(shí)性成分的大小、吸煙和既往有肺癌史，是結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素。

檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)怎么辦？

1. 長(zhǎng)徑≤10 mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)管理

2. 長(zhǎng)徑>10 mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)管理與診治

3. 亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)管理與診治（磨玻璃結(jié)節(jié)，包括pGGN和mGGN），pGGN為純磨玻璃結(jié)節(jié)，又稱非實(shí)性結(jié)節(jié)；mGGN為混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，又稱部分實(shí)性結(jié)節(jié)；

4. 新發(fā)肺結(jié)節(jié)管理與診治

6. 多發(fā)性肺結(jié)節(jié)管理與診治原則

（1）多發(fā)性肺結(jié)節(jié)建議單獨(dú)評(píng)估每個(gè)結(jié)節(jié)，并篩選出優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)（優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)為最可疑的結(jié)節(jié)，其不一定是最大的結(jié)節(jié)）；多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的處理，原則上應(yīng)根據(jù)優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)的情況采取相應(yīng)臨床策略。

（2）對(duì)于多發(fā)性實(shí)性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮肺轉(zhuǎn)移瘤、感染性肉芽腫（如結(jié)核、真菌）、非感染性肉芽腫等。PET-CT有助于判斷轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)及其原發(fā)灶，對(duì)多發(fā)性肺結(jié)節(jié)診療有一定價(jià)值；且在絕大多數(shù)情況下，轉(zhuǎn)移灶3個(gè)月內(nèi)可以明顯觀察到增大。

（3）對(duì)于多發(fā)性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮多原發(fā)肺癌、感染性炎癥、非感染性炎癥等。如病灶在3個(gè)月首次隨訪CT后無(wú)明顯減小、變淡或吸收，應(yīng)考慮多原發(fā)肺癌的可能性；但PET-CT對(duì)于多發(fā)性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的判斷有局限性。

（4）對(duì)于多發(fā)性肺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類和采取最佳治療存在困難時(shí)，建議MDT。

多發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)及病理特征

疾病胸部CT主要表現(xiàn)病理特征多原發(fā)肺癌含氣支氣管征、明顯分葉、空泡征、胸膜凹陷征等惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)，結(jié)節(jié)內(nèi)存在實(shí)性成分原位癌，微浸潤(rùn)腺癌肺轉(zhuǎn)移瘤雙肺隨機(jī)分布結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液與原發(fā)腫瘤病理相關(guān)肺結(jié)核雙上肺尖后段、雙下肺背段小葉中心結(jié)節(jié)，伴樹(shù)芽征表現(xiàn)為肺泡充血 、水腫，炎性細(xì)胞及漿液纖維素滲出，之后可發(fā)展為結(jié)核結(jié)節(jié) 、干酪樣壞死 、空洞及纖維化肺隱球菌病雙下肺孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)狀陰影，偶有空洞形成早期表現(xiàn)為肉眼可見(jiàn)的黃白色或粉紅色膠狀半透明物質(zhì)，晚期則為大小不等的肉芽腫，病灶內(nèi)可見(jiàn)壞死與空洞，但不形成鈣化，周圍無(wú)明顯包膜非特異性感染性疾病葉段分布的結(jié)節(jié)、斑片狀滲出影，可見(jiàn)樹(shù)芽征，實(shí)變、磨玻璃影及胸腔積液常見(jiàn)肺泡充血、水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞為主呼吸性細(xì)支氣管炎小葉中心性微小結(jié)節(jié)、磨玻璃影、支氣管血管束增厚，小葉中心型肺氣腫，肺組織灌注減低，肺纖維化呼吸性細(xì)支氣管腔及鄰近肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜下及細(xì)支氣管旁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)亞急性過(guò)敏性肺炎兩肺散在邊緣模糊的小葉中心性小結(jié)節(jié)或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，斑片狀磨玻璃密度影，區(qū)域性肺灌注減低及網(wǎng)格狀影細(xì)胞性細(xì)支氣管炎、非干酪樣肉芽腫形；間質(zhì)性細(xì)支氣管炎，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主肺朗格漢斯細(xì)胞增生癥微小磨玻璃結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)伴空洞、囊變、網(wǎng)格影終末呼吸性細(xì)支氣管朗格漢斯細(xì)胞增生、浸潤(rùn)，細(xì)支氣管肉芽組織形成，呼吸性細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病縱隔淋巴結(jié)腫大，中上肺為主支氣管血管束增厚、不規(guī)則，伴有淋巴管周圍分布為主的小結(jié)節(jié)以上皮樣細(xì)胞為主結(jié)節(jié)形成，結(jié)節(jié)內(nèi)有小血管，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞，巨細(xì)胞內(nèi)偶見(jiàn)肖曼小體

參考文獻(xiàn)

中國(guó)縣域醫(yī)院肺癌篩查共識(shí)編寫(xiě)專家組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)肺癌學(xué)組. 中國(guó)縣域肺癌篩查共識(shí)（2020年）[J] . 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 101(14) : 979-988. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20201130-03227.

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