健康狀況調查問卷1
來源:泰然健康網 時間:2025年04月28日 11:19
此問卷為健康狀況調查問卷的第一部分,希望您能如實填寫!對于您所填寫的信息我們將嚴格保密,僅限于研究,不作他用。感謝您的配合!
男女18歲以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上* 4.與同齡人相比,你覺得你的身體健康狀態(tài)如何?
優(yōu)秀非常好好差不多不好知道不知道6.你的平均血壓(mm hg)為;收縮壓為;舒張壓為。
知道不知道知道不知道* 11.你同意以下觀點嗎?我的身體健康近乎完美。
特別不同意不同意一般同意特別同意不知道* 12.有什么健康問題致使你做不到一些同齡人可以做的事情嗎?
有沒有1型2型(打胰島素)2型(不打胰島素)沒有* 15.你有沒有規(guī)律地使用煙草產品3個月或以上?
有,當前狀態(tài)有,但我戒了沒有從不0-10年10.1-19年19.1-27年27.1-35年35年以上從不喝酒或偶然曾酗酒后戒酒少于一個月一瓶多于一個月一瓶但小于一天一瓶一天一瓶一天兩瓶一天3-5瓶一天6瓶或以上無規(guī)律,但如果我喝的話,一天6瓶或以上有時吃一點點且不是每天每天一點點有時候規(guī)律,但每周少于兩次規(guī)律服用,最少一周兩次無規(guī)律服用心血管、神經或呼吸疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病情感、激素和化學方面的不適男性疾病泌尿道的內分泌,肝臟,脾臟,淋巴的不適視覺或聽覺障礙毛發(fā)或皮膚方面不適關節(jié)、肌肉和骨頭不適其他的不適或障礙以上都沒有有沒有* 21.在過去12個月里,你有沒有遭受慢性或反復疼痛?
有沒有* 22.在過去的12個月里,你有沒有看牙科醫(yī)生?
有沒有* 23. 在過去的12個月里,你打過流感疫苗嗎?
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