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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),廖彩霞,2017,年,9,月,13,日,慢性病基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),主要內(nèi)容,居民健康,檔案管理規(guī)范、,老年人健康,管理服務(wù)規(guī)范,高血壓,糖尿病健康管理服務(wù),規(guī)范,居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范,居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范,居民健康檔案的內(nèi)容,居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄,1.,個(gè)人基本情況,包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息,2.,健康體檢,包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等,3.,重點(diǎn)人群健康管理記錄,4

2、.,其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄,包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等,居民健康檔案的使用,居民健康檔案的建立,服務(wù)對象分類,確定建檔對象,健康檔案建立,檔案使用維護(hù),居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范,居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范,居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范,居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范,居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范,居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范,居民健康檔案管理考核指標(biāo),國家規(guī)范,國家考核,數(shù)量指標(biāo),質(zhì)量指標(biāo),效果指標(biāo),2015,年服務(wù)包工作指標(biāo)（廣州市）,居民健康檔案管理項(xiàng)目,（,1,）,健康檔案建檔率,=,建檔人數(shù),/,轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù),100%,。,健康檔案建檔率,80%,。,（,2,）,電子健康檔案建檔率,=

3、,建立電子健康檔案份數(shù),/,轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù),100%,。,電子健康檔案建檔率,80%,。,（,3,）,健康檔案使用率抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù),/,抽查檔案總份數(shù)）,100,。,健康檔案使用率,50%,。,（,4,）,健康檔案合格率,=,抽查檔案填寫合格數(shù),/,抽查檔案總份數(shù),100,。,健康檔案合格率,95%,。,（,5,）,規(guī)范化電子健康檔案建檔率,=,建立規(guī)范化電子健康檔案份數(shù),/,轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù),100%,。,規(guī)范化電子健康檔案建檔率,75%,。,服務(wù)流程,居民健康檔案管理流程圖,真實(shí)性核查,國家規(guī)范,規(guī)范性核查,判斷不合格的幾種情況,國家規(guī)范,從信息系統(tǒng)中,7-64,歲年齡組

4、隨機(jī)抽查,30,份檔案，分別為：,7-20,歲組、,21-30,歲組、,31-40,歲組、,41-50,歲組、,51-64,歲組各,4,份；,65,歲以上年齡組高血壓、糖尿病各抽,5,份。記錄標(biāo)準(zhǔn)：真實(shí)有效,1,、無人接聽,0.75,、家屬不清楚,0.75,、無電話,0.25,、空錯(cuò)號(hào),-0.5,、拒答,0,、否認(rèn),-1,、未提供,-1,。,得分,=,抽查率,核實(shí)系數(shù),/,任務(wù)指標(biāo),該指標(biāo)分值,-,倒扣分,根據(jù)上述,30,份檔案填寫情況及電話抽查結(jié)果，其中不真實(shí)的,1,例扣,1,分。,抽查,30,份檔案，其中非重點(diǎn)人群,15,份，重點(diǎn)人群,15,份，查看使用記錄。不真實(shí)使用記錄,1,份扣,1,

5、分。,老年人健康管理項(xiàng)目管理與考核,轄區(qū)內(nèi),65,歲及以上常住居民,老年人健康管理服務(wù)規(guī)范,老年人健康管理服務(wù)規(guī)范,老年人健康管理服務(wù)規(guī)范,1.,開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的,基本設(shè)備和條件,2.,加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，,掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳,，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù),3.,每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息,記入健康檔案,。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù),4.,積極應(yīng)用,中醫(yī)藥方法,為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo),老年人健康管理服務(wù)規(guī)范,老年人健康管

6、理服務(wù)規(guī)范（國家指標(biāo)）,完整性核查,判斷不完整的幾種情況,2013,年度國家規(guī)范績效考核,廣州市績效考核指標(biāo),老年人建檔率已登記建檔老年人數(shù),/,轄區(qū)內(nèi),65,歲及以上常住居民數(shù),100,。目標(biāo)：,2014,年及以后,90%,。,老年人健康檢查管理率,=,年內(nèi)接受健康檢查管理老年人數(shù),/,年內(nèi)轄區(qū)已建檔老年人數(shù),100,。目標(biāo)：,2014,年及以后,70%,。,結(jié)合信息系統(tǒng)和現(xiàn)場檔案電話抽查情況，不真實(shí)檔案，,1,例扣,1,分。,高血壓患者健康管理項(xiàng)目考核,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,轄區(qū)內(nèi),35,歲及以上原發(fā)高血壓患者,隨訪評(píng)估,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,分類干預(yù),高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)

7、范,健康體檢,對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行,1,次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,高血壓篩查流程圖,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,高血壓患者隨訪流程圖,評(píng)估,危急情況,干預(yù),高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,4.,發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，,積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù),5.,加強(qiáng)宣傳,，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù),6.,每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息,記入患者的健康檔案,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,廣州市考核指標(biāo)和工作目標(biāo),（,1,）

8、,35,歲及以上居民首診測壓率,=,年內(nèi),35,歲首診測壓人數(shù),/,年內(nèi)轄區(qū)內(nèi),35,歲首診總?cè)藬?shù),100,。目標(biāo)：,95%,。,（,2,）高血壓患者建檔率,=,年內(nèi)已建檔的高血壓人數(shù),/,年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù),100,。目標(biāo)：,2014,年及以后,50%,。（注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù),成年人高血壓患病率，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生診斷報(bào)告中高血壓患病率指標(biāo)）。,（,3,）高血壓患者健康檢查率,=,年內(nèi)接受健康檢查的高血壓人數(shù),/,年內(nèi)轄區(qū)已建檔的高血壓患者人數(shù),100,。目標(biāo)：,2014,年及以后,70%,。,（,4,）高血壓患者規(guī)范管理率,=,按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管

9、理的人數(shù),/,年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù),100,。目標(biāo)：,90%,。,（,5,）管理人群血壓控制率,=,最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù),/,已管理的高血壓人數(shù),100,。目標(biāo)：,2014,年及以后,40%,。,2,型糖尿病患者健康管理項(xiàng)目考核,轄區(qū)內(nèi),35,歲及以上,2,型糖尿病患者,糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,轄區(qū)內(nèi),35,歲及以上,2,型糖尿病患者,對確診的,2,型糖尿病患者，每年,提供,4,次免費(fèi)空腹血糖檢測？,至少進(jìn)行,4,次面對面隨訪,測量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況,隨訪評(píng)估,如出現(xiàn)血糖,16.7mmol/L,或血糖,3.9mmol/L,；收縮壓,180mmHg,和,/,或舒張壓

10、,110mmHg,有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味,等危險(xiǎn)情況之一,存在不能處理的其他疾病時(shí),須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在,2,周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況,糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,分類干預(yù),糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,健康體檢,糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,評(píng)估,危急情況,干預(yù),糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,1.,2,型糖尿病患者的健康管理由,醫(yī)生負(fù)責(zé),，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。,2.,隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等,方式,3.,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、

11、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑,篩查和發(fā)現(xiàn),2,型糖尿病患者,，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況,糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,4.,發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用,，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù),5.,加強(qiáng)宣傳,，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù),6.,每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息,記入患者的健康檔案,糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,廣州市考核指標(biāo)和工作目標(biāo),（,1,）,2,型糖尿病患者建檔率,=,年內(nèi)已登記建檔的,2,型糖尿病人數(shù),/,年內(nèi)轄區(qū)內(nèi),2,型糖尿病患病總?cè)藬?shù),100,。目標(biāo)：,2014,年及

12、以后,50%,。（注：轄區(qū),2,型糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人總數(shù),成年人,2,型糖尿病患病率，按照社區(qū)衛(wèi)生診斷報(bào)告中,2,型糖尿病患病率指標(biāo)）。,（,2,）糖尿病患者健康檢查率,=,年內(nèi)已接受健康檢查的糖尿病患者人數(shù),/,年內(nèi)轄區(qū)已登記建檔的糖尿病患者總?cè)藬?shù),100,。目標(biāo)：,2014,年及以后,70%,。,（,3,）,2,型糖尿病患者規(guī)范管理率,=,按照規(guī)范要求進(jìn)行,2,型糖尿病患者管理的人數(shù),/,年內(nèi)管理,2,型糖尿病患者人數(shù),100,。目標(biāo)：,90%,。,（,4,）管理人群血糖控制率,=,最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù),/,已管理的,2,型糖尿病人數(shù),100,。目標(biāo)：目標(biāo)：,2014

13、,年及以后,35%,。,使用電話核實(shí)真實(shí)性的指標(biāo),建檔率,健康檔案、電子健康檔案、高血壓、糖尿病、老年人,利用率,健康檔案,體檢率,高血壓、糖尿病、老年人,計(jì)算方式：,電話核實(shí)率,=(,真實(shí)有效,+,無人接,0.75+,家屬不清楚,0.75+,無電話,0.25-,空錯(cuò)號(hào),0.5-,否認(rèn),-,未提供,)/,抽查數(shù),核實(shí)系數(shù),=,本單位核實(shí)率,/,全區(qū)最大核實(shí)率,參照電話核實(shí)結(jié)果評(píng)價(jià)的指標(biāo),規(guī)范管理率,高血壓、糖尿病,電話能接通，有承認(rèn)一次以上面訪，平時(shí)經(jīng)常來看病或有電話隨訪，則認(rèn)為規(guī)范。,利用率,健康檔案,采用電話核實(shí)。,合格率、規(guī)范電子健康檔案建檔率,抽查率（抽查檔案數(shù)否認(rèn)空錯(cuò)號(hào)）,/,抽查檔案數(shù),計(jì)算方式：,核實(shí)系數(shù)電話抽樣率,/,報(bào)表率,查閱檔案核實(shí)真實(shí)性,控制率,血糖、血壓,核實(shí)系數(shù)電話抽樣率,/,報(bào)表率,社區(qū)某單項(xiàng)指標(biāo)得分核實(shí)系數(shù),業(yè)管科抽查社區(qū)的自報(bào)率,/,任務(wù)指標(biāo),該指標(biāo)分值,如果社區(qū)該指標(biāo)核實(shí)系數(shù)小于,0.7,，每減少,0.01,，到扣該區(qū)該項(xiàng)目,1,分。,

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