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1、表一 湖南科技大學(xué)大學(xué)生心理健康狀況月報(bào)表（學(xué)院）（單周周五報(bào)送學(xué)工處心理健康教育中心）學(xué) 院 機(jī)電工程學(xué)院呈報(bào)時(shí)間心理輔導(dǎo)老師王虎聯(lián)系方式13787323953本院學(xué)生心理狀況精神問(wèn)題學(xué)生（如：出現(xiàn)幻視、幻聽等幻覺(jué)，思維混亂、言語(yǔ)夸大、行為異常等，無(wú)法進(jìn)行正常的學(xué)習(xí)和生活）沒(méi)有 有 （例）具體情況（學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)）：情緒異常學(xué)生（如：情緒大起大落、異常低落或異常高漲等，嚴(yán)重影響正常的學(xué)習(xí)和生活） 有 1 （例）具體情況（學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)）：有重大突發(fā)事件學(xué)生（如：家庭重大變故、學(xué)業(yè)挫折、感情挫折、有嚴(yán)重身體疾病等） 有 1 （例）具體情況（學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)）：重點(diǎn)追蹤學(xué)生（如：

2、出現(xiàn)過(guò)自殺行為包括自殺未遂、有過(guò)自殺意念等心理危機(jī)學(xué)生以及因心理問(wèn)題復(fù)學(xué)學(xué)生）沒(méi)有 有 （例）具體情況（學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)）：針對(duì)重點(diǎn)學(xué)生所做工作 心理輔導(dǎo)老師意見(jiàn)：簽名： 年 月 日學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)：副書記簽名： （蓋章）年 月 日備注：1、如有重點(diǎn)追蹤學(xué)生，請(qǐng)同時(shí)填報(bào)表三：湖南科技大學(xué)重點(diǎn)學(xué)生追蹤反饋表；2、若有心理危機(jī)突發(fā)事件，請(qǐng)及時(shí)填報(bào)表四：心理危機(jī)突發(fā)事件報(bào)告表。3、表格篇幅不夠可以自行調(diào)整。表二 湖南科技大學(xué)大學(xué)生心理健康狀況周報(bào)表（班級(jí)）（每周四報(bào)送學(xué)院心理輔導(dǎo)老師）學(xué) 院 班 級(jí)班級(jí)心理委員聯(lián)系方式呈報(bào)時(shí)間本班學(xué)生心理狀況精神問(wèn)題學(xué)生（如：出現(xiàn)幻視、幻聽等幻覺(jué)，思維混亂、言語(yǔ)夸大

3、、行為異常等無(wú)法進(jìn)行正常的學(xué)習(xí)和生活）沒(méi)有 有 （例）具體情況（學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)）：情緒異常學(xué)生（如：情緒大起大落、異常低落或異常高漲等，嚴(yán)重影響正常的學(xué)習(xí)和生活）沒(méi)有 有 （例）具體情況（學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)）：有重大突發(fā)事件學(xué)生（如：家庭重大變故、學(xué)業(yè)挫折、感情挫折、有嚴(yán)重身體疾病等）沒(méi)有 有 （例）具體情況（學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)）：重點(diǎn)追蹤學(xué)生（如：出現(xiàn)過(guò)自殺行為包括自殺未遂、有過(guò)自殺意念等心理危機(jī)學(xué)生以及因心理問(wèn)題復(fù)學(xué)學(xué)生）沒(méi)有 有 （例）具體情況（學(xué)生姓名、性別、學(xué)號(hào)）：班級(jí)心理委員意見(jiàn)： 簽名： 年 月 日班主任意見(jiàn)：簽名： 年 月 日備注：1、如有重點(diǎn)追蹤學(xué)生，請(qǐng)同時(shí)填報(bào)表三

4、：湖南科技大學(xué)重點(diǎn)學(xué)生追蹤反饋表；2、若有心理危機(jī)突發(fā)事件，請(qǐng)及時(shí)填報(bào)表四：心理危機(jī)突發(fā)事件報(bào)告表。3、表格篇幅不夠可以自行調(diào)整。表三 湖南科技大學(xué)重點(diǎn)學(xué)生追蹤反饋表 學(xué)院 填報(bào)時(shí)間： 姓名 性別目前就讀班級(jí)學(xué)業(yè)狀態(tài)（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)狀態(tài)下劃勾，并按要求填寫）1、休 假起止時(shí)間：2、休 學(xué)起止時(shí)間：3、已畢業(yè)畢業(yè)時(shí)間：4、退 學(xué)退學(xué)時(shí)間：5、在校讀書(1)原班跟讀(2)轉(zhuǎn)班就讀目前狀況（含學(xué)業(yè)、生活、人際關(guān)系、情緒等方面）家庭情況（含家庭住址、家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)水平、家庭教育情況、有無(wú)家族病史、其他需要報(bào)告的內(nèi)容）學(xué)院已采取的措施學(xué)院將采取的措施心理輔導(dǎo)老師意見(jiàn)：簽 名：年 月 日學(xué)院意見(jiàn)：副書記簽名 （公章）年 月 日備注：表格篇幅不夠可以自行調(diào)整。 表四 湖南科技大學(xué)心理危機(jī)突發(fā)事件報(bào)告表 學(xué)院 填報(bào)時(shí)間： 姓 名性 別學(xué) 號(hào)聯(lián)系電話心理輔導(dǎo)老師聯(lián)系方式上報(bào)時(shí)間學(xué)生基本情況（家庭情況如家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)水平等；成長(zhǎng)經(jīng)歷及重大生活事件等；在校學(xué)習(xí)、人際關(guān)系等；）危機(jī)發(fā)生情況： 心理輔導(dǎo)老師簽名： 學(xué)院處理措施：副書記簽名： 蓋章： 心育中心意見(jiàn)： 簽名： 蓋章：備注：表格篇幅不夠可以自行調(diào)整。

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