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心理健康教育工作報表.doc

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年05月03日 13:34

上傳人：真誠文檔交流文檔編號：1975703 上傳時間：2020-01-03 格式：DOC 頁數(shù)：4 大小：47.50KB

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1、表一湖南科技大學大學生心理健康狀況月報表（學院）（單周周五報送學工處心理健康教育中心）學院機電工程學院呈報時間心理輔導老師王虎聯(lián)系方式13787323953本院學生心理狀況精神問題學生（如：出現(xiàn)幻視、幻聽等幻覺，思維混亂、言語夸大、行為異常等，無法進行正常的學習和生活）沒有有（例）具體情況（學生姓名、性別、學號）：情緒異常學生（如：情緒大起大落、異常低落或異常高漲等，嚴重影響正常的學習和生活）有 1 （例）具體情況（學生姓名、性別、學號）：有重大突發(fā)事件學生（如：家庭重大變故、學業(yè)挫折、感情挫折、有嚴重身體疾病等）有 1 （例）具體情況（學生姓名、性別、學號）：重點追蹤學生（如：

2、出現(xiàn)過自殺行為包括自殺未遂、有過自殺意念等心理危機學生以及因心理問題復學學生）沒有有（例）具體情況（學生姓名、性別、學號）：針對重點學生所做工作心理輔導老師意見：簽名：年月日學院領導意見：副書記簽名：（蓋章）年月日備注：1、如有重點追蹤學生，請同時填報表三：湖南科技大學重點學生追蹤反饋表；2、若有心理危機突發(fā)事件，請及時填報表四：心理危機突發(fā)事件報告表。3、表格篇幅不夠可以自行調整。表二湖南科技大學大學生心理健康狀況周報表（班級）（每周四報送學院心理輔導老師）學院班級班級心理委員聯(lián)系方式呈報時間本班學生心理狀況精神問題學生（如：出現(xiàn)幻視、幻聽等幻覺，思維混亂、言語夸大

3、、行為異常等無法進行正常的學習和生活）沒有有（例）具體情況（學生姓名、性別、學號）：情緒異常學生（如：情緒大起大落、異常低落或異常高漲等，嚴重影響正常的學習和生活）沒有有（例）具體情況（學生姓名、性別、學號）：有重大突發(fā)事件學生（如：家庭重大變故、學業(yè)挫折、感情挫折、有嚴重身體疾病等）沒有有（例）具體情況（學生姓名、性別、學號）：重點追蹤學生（如：出現(xiàn)過自殺行為包括自殺未遂、有過自殺意念等心理危機學生以及因心理問題復學學生）沒有有（例）具體情況（學生姓名、性別、學號）：班級心理委員意見：簽名：年月日班主任意見：簽名：年月日備注：1、如有重點追蹤學生，請同時填報表三

4、：湖南科技大學重點學生追蹤反饋表；2、若有心理危機突發(fā)事件，請及時填報表四：心理危機突發(fā)事件報告表。3、表格篇幅不夠可以自行調整。表三湖南科技大學重點學生追蹤反饋表學院填報時間：姓名性別目前就讀班級學業(yè)狀態(tài)（請在相應狀態(tài)下劃勾，并按要求填寫）1、休假起止時間：2、休學起止時間：3、已畢業(yè)畢業(yè)時間：4、退學退學時間：5、在校讀書(1)原班跟讀(2)轉班就讀目前狀況（含學業(yè)、生活、人際關系、情緒等方面）家庭情況（含家庭住址、家庭結構、經(jīng)濟水平、家庭教育情況、有無家族病史、其他需要報告的內容）學院已采取的措施學院將采取的措施心理輔導老師意見：簽名：年月日學院意見：副書記簽名（公章）年月日備注：表格篇幅不夠可以自行調整。表四湖南科技大學心理危機突發(fā)事件報告表學院填報時間：姓名性別學號聯(lián)系電話心理輔導老師聯(lián)系方式上報時間學生基本情況（家庭情況如家庭結構、經(jīng)濟水平等；成長經(jīng)歷及重大生活事件等；在校學習、人際關系等；）危機發(fā)生情況：心理輔導老師簽名：學院處理措施：副書記簽名：蓋章：心育中心意見：簽名：蓋章：備注：表格篇幅不夠可以自行調整。

配套講稿：

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特殊限制：

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關鍵詞：心理健康教育工作報表

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