（班級）學(xué)生心理健康狀況月報表 （注意保密） 班級： 填表時間： 1、 關(guān)注學(xué)生（排除改善者） 人，其中男 女 人；大一 大二 大三 大四 人 2、 問題類型 A、學(xué)習(xí) 人；B、人際 人；C、戀愛 人； D、家庭 人；E、適應(yīng) 人； F、擇業(yè) 人；G、身體疾病 人；H、心理障礙 人； I、其他 人； 3、問題程度評估 學(xué)院學(xué)生 A、非常嚴重 人（如存在自殺、殺人危險、精神障礙），分別是 ； 整體情況 B、嚴重 人（如存在自傷、傷人危險或行為、人格障礙），分別是 ； C、中度 人（如長時間抑郁、焦慮），分別是 ； D、輕度 人（一般心理問題）； 4、本月新增關(guān)注對象 人，分別是 ； 5、備注： 姓名 性 班級 心理或行為變化 干預(yù)措施 干預(yù)效果 轉(zhuǎn) 關(guān) 注 別 介 次數(shù) 已關(guān)注對 象情況 （排查以 前關(guān)注， 但本月已 改善者） 姓名 新增重點 關(guān)注對象 及干預(yù)情 況 性 班級 別 心理或行為表現(xiàn) 干預(yù)措施 干預(yù)效果 轉(zhuǎn) 關(guān) 注 介 次數(shù) 注：“轉(zhuǎn)介”是指是否已轉(zhuǎn)介學(xué)校心理咨詢中心；“關(guān)注次數(shù)”是指本學(xué)期已累計關(guān)注幾個月 負責(zé)人： （班長手寫簽字） 填表人: （心理委員手寫簽字）

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