01   三高之家設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)  

“三高之家”是“三高共管 六病同防”三級(jí)協(xié)同、醫(yī)防融合慢性病服務(wù)一體化體系的基礎(chǔ)工作單元和網(wǎng)底, 是三高六病患者、易患人群獲得持續(xù)管理的關(guān)鍵。

“三高之家”依托家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作室或家庭醫(yī)生服務(wù)點(diǎn)建設(shè)，也可以依托二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)。

設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)

基本要求：125模式，1間診室，2名醫(yī)護(hù)，5件基本器械 1間診室：基礎(chǔ)設(shè)施要達(dá)到家庭醫(yī)生服務(wù)點(diǎn)或工作室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，至少具備1間用于三高管理的診室，診室需要具備符合工作要求的電腦及網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)條件設(shè)置遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)或其他能與“三高基地”開(kāi)展即時(shí)在線視頻診療設(shè)施。工作量較大、兩個(gè)以上家庭（全科）醫(yī)生工作室的機(jī)構(gòu)，也可以依托健康驛站設(shè)置“三高之家”健康管理室，統(tǒng)一開(kāi)展測(cè)量血壓、血糖、身高體重、信息采集和其他健康管理工作。

2名醫(yī)護(hù)：按照《山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作指南（試行版）》要求，成立家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)承擔(dān)“三高之家”工作。 1名醫(yī)生：團(tuán)隊(duì)中的家庭（全科）醫(yī)生或內(nèi)科醫(yī)師要經(jīng)過(guò)“三高共管”醫(yī)防融合、中西醫(yī)相關(guān)知識(shí)和技能的強(qiáng)化培訓(xùn)，負(fù)責(zé)三高患者健康狀況評(píng)估、穩(wěn)定期三高患者連續(xù)性診療及康復(fù)方案的實(shí)施和健康教育。 1名護(hù)士：“三高之家”配備1名護(hù)士，協(xié)助家庭（全科）醫(yī)生開(kāi)展健康信息采集和個(gè)體健康教育，負(fù)責(zé)專(zhuān)業(yè)護(hù)理和簽約、轉(zhuǎn)診、巡診、上門(mén)服務(wù)等管理。 可以配置相關(guān)公共衛(wèi)生人員，原則上每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約管理的三高易患人群和三高患者不超過(guò)800人。

5種基本器械：診室內(nèi)配備至少5種基本器械：血壓計(jì)、血糖儀、身高體重秤、檢眼鏡、10g尼龍單絲。

02   三高之家工作職責(zé)  

1.篩查發(fā)現(xiàn)：對(duì)轄區(qū)居民進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)三高患者和易患人群，協(xié)同“三高基地”的三高首席醫(yī)師明確診斷。 2.建檔簽約：為患者建立健康檔案，根據(jù)“三高基地（中心）”診斷和確定的患者分級(jí)、個(gè)性化健康管理方案，開(kāi)展個(gè)性化簽約服務(wù)。 3.服藥管理：根據(jù)“三高基地（中心）”制（審）定的三高藥物治療方案，指導(dǎo)患者規(guī)范服藥、定期取藥，并監(jiān)測(cè)患者用藥不良反應(yīng)等情況。 4.隨訪管理：通過(guò)線上或線下等方式，按照健康管理方案對(duì)三高患者進(jìn)行定期隨訪。 5.健康指導(dǎo)：根據(jù)患者情況開(kāi)展個(gè)性化健康宣教，并指導(dǎo)患者參加自我管理小組，開(kāi)展自我監(jiān)測(cè)和管理。 6.協(xié)同診療：根據(jù)三高患者的一體化照護(hù)方案，開(kāi)展協(xié)同診療。

03   三高共管 六病同防之核心信息  

1.什么是“三高”“六病”？

“三高”就是指我們常說(shuō)的高血壓、高血糖、高血脂?！叭摺庇兄餐奈ｋU(xiǎn)因素，常合并存在，如果管理不好會(huì)引起冠心病、腦卒中、腎臟病變、眼底病變、周?chē)窠?jīng)病變、周?chē)懿∽兊攘N主要并發(fā)癥，簡(jiǎn)稱“六病”。

2.為什么要“三高共管 六病同防”？

促進(jìn)“三高”及“六病”篩查標(biāo)準(zhǔn)化和診療規(guī)范化，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高診療效率及管理效果，提升慢性病患者的發(fā)現(xiàn)率、治療率、控制率和康復(fù)率，從而提高患者生活質(zhì)量、降低重大慢性病過(guò)早死亡率，降低慢性病帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)。

3.什么是“三高之家”“三高基地”“三高中心”，主要提供哪些服務(wù)內(nèi)容？

“三高之家”“三高基地”“三高中心”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)門(mén)為三高患者設(shè)置的服務(wù)區(qū)域，有統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)和服務(wù)團(tuán)隊(duì)，集診療、檢查、評(píng)估和健康教育等功能為一體，可有效減少您跨樓層或科室掛號(hào)看病的時(shí)間。

“三高基地”和“三高之家”一般設(shè)在距離您家較近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)將根據(jù)您的綜合評(píng)估結(jié)果，指導(dǎo)您如何用藥，定期測(cè)量您的血壓、血糖，提醒您在什么時(shí)候，需要做哪些預(yù)防“六病”發(fā)生的檢查檢驗(yàn)；并根據(jù)病情，結(jié)合您的習(xí)慣，一起制定飲食、運(yùn)動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃，幫助您在帶病狀態(tài)下更好的工作和生活。

“三高中心”一般是設(shè)立在當(dāng)?shù)乜h（市、區(qū)）人民醫(yī)院或中醫(yī)院。如果您病情復(fù)雜、控制不好、甚至出現(xiàn)急危癥狀時(shí)，或者需要做一些特殊檢查檢驗(yàn)時(shí)，“三高基地”將為您提出協(xié)（轉(zhuǎn)）診申請(qǐng)，“三高中心”專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)為您提供相應(yīng)的診療、檢查、評(píng)估等服務(wù)，共同為您的生命安全提供保障。

4.什么是“三高共管 六病同防”一體化服務(wù)？

首先，服務(wù)團(tuán)隊(duì)是一體化的，來(lái)自基層、綜合醫(yī)院（中醫(yī)院）、疾控等機(jī)構(gòu)的全科、專(zhuān)科、公衛(wèi)醫(yī)師和護(hù)士，線上、線下共同按照分工為您提供服務(wù)；

其次，服務(wù)方案是一體化的，藥物治療、并發(fā)病發(fā)癥篩查、隨訪監(jiān)測(cè)、飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等內(nèi)容均包括，并有明確的服務(wù)頻次；

第三，時(shí)間安排是一體化的，年度服務(wù)內(nèi)容，將會(huì)按頻次和月份做好時(shí)間安排，服務(wù)團(tuán)隊(duì)提前為您進(jìn)行提醒和預(yù)約。

第四，健康信息是一體化的，通過(guò)信息化手段，患者和家屬可方便查詢健康檔案、診療記錄和服務(wù)計(jì)劃，及時(shí)地聯(lián)系到您的服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

04   三高共管 六病同防之易拉寶  

下面是根據(jù)核心信息統(tǒng)一制作的易拉寶印刷模版：

來(lái)源：山東省衛(wèi)健委

回復(fù)方法如下：  

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