改善我國糖尿病防控嚴(yán)峻形勢，"糖尿病自我管理教育與支持（DSMES）”是及其重要的一環(huán)。

為了在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效開展DSMES，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)專業(yè)委員會(huì)和深圳市糖尿病防治中心組成專家小組編寫了《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成人 2型糖尿病患者自我管理教育與支持專家共識》，近期發(fā)表于《中華糖尿病雜志》。

本文分享“DSMES的主要內(nèi)容”部分。

《共識》指出，臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者具體情況（包括年齡、病程、并發(fā)癥、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、治療方案、職業(yè)、文化教育程度、宗教信仰和就診便利性等）開展個(gè)體化的DSMES。

一、規(guī)范系統(tǒng)且針對性地介紹糖尿病的基礎(chǔ)知識

1. 樹立正確的疾病觀、養(yǎng)成科學(xué)的就醫(yī)習(xí)慣

新診斷T2DM患者是重點(diǎn)教育對象。要明確告知患者：

糖尿病是終身慢性疾病，需要終身管理和治療；

胰島 β 細(xì)胞功能會(huì)隨病程延長而下降，要避免“血糖下降就停藥”的錯(cuò)誤做法；

不要誤信“早期用藥會(huì)依賴”，不要誤入“我有偏方可治愈”等歧途。

2.強(qiáng)調(diào)糖尿病早篩查早診斷的重要性

高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)知曉糖尿病典型“三多一少”癥狀，了解糖尿病非典型癥狀，如皮膚或外陰瘙癢、傷口不易愈合、泡沫尿、指（趾）端麻木、視物模糊、容易感染等；

明確告知患者單靠癥狀診斷糖尿病會(huì)造成診斷延誤；

定期體格檢查和血糖檢測（包括空腹血糖、餐后2 h血糖和HbA1c）是不可缺少的。

3.警示并發(fā)癥的危害，建立“寓防于治”的治療觀

讓患者了解糖尿病危害的嚴(yán)重性和急、慢性并發(fā)癥的主要表現(xiàn)。若血糖不達(dá)標(biāo)，就要及時(shí)調(diào)整方案，預(yù)防急性并發(fā)癥；當(dāng)患者病程超過5年，要關(guān)注慢性并發(fā)癥的防治。

4. 建立治療目標(biāo)個(gè)體化和“治必達(dá)標(biāo)”的行為模式

血糖目標(biāo)不能搞“一刀切”，要追求優(yōu)質(zhì)控糖、安全達(dá)標(biāo)；共同制定血糖、血脂和血壓等個(gè)體化治療的綜合目標(biāo)，并督促患者執(zhí)行。

二、基層糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì)必須掌握與實(shí)施糖尿病基本教育

（一）健康生活

1. 健康飲食：通過患者參與、共同協(xié)商來制定飲食計(jì)劃；注意計(jì)劃的可操作性和依從性。要結(jié)合患者的民族、文化、口味偏好、是否超重/肥胖或消瘦、認(rèn)知和教育水平、并發(fā)癥及合并癥情況、家庭支持情況等，實(shí)施個(gè)體化的營養(yǎng)治療。

原則：個(gè)體化的、合理的總能量攝入；合理、均衡分配各種營養(yǎng)素；在遵循健康飲食原則下，盡可能滿足個(gè)體飲食喜好。

目的：維持健康體重、滿足營養(yǎng)及微量元素需求、維持理想血糖、減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

2. 規(guī)律運(yùn)動(dòng)：有助于控制血糖、減少心血管危險(xiǎn)因素、保持合適的體重、提升幸福感，對高危人群可減少糖尿病發(fā)生。運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式要個(gè)體化，且循序漸進(jìn)；條件允許時(shí)，應(yīng)請有資質(zhì)的醫(yī)師制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。

成年 T2DM患者可采用“1、3、5、7、9”運(yùn)動(dòng)原則，即餐后 1 h 運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)至少30 min，每周至少運(yùn)動(dòng) 5 次，每次運(yùn)動(dòng)中脈搏不超過（170－年齡）次/min，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、持之以恒；

增加日常體力活動(dòng)，改變久坐習(xí)慣；

患者在嚴(yán)重低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。注意運(yùn)動(dòng)不要引起新的損傷或加重“勞損”。

3.積極戒煙（包括電子煙）：吸煙增加患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，要鼓勵(lì)并幫助其戒煙。

4.規(guī)律作息：建議每日至少7 h睡眠，盡量減少熬夜，可根據(jù)四季與節(jié)氣調(diào)整睡覺時(shí)間。

（二）配合診治

定期去合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。遵從醫(yī)囑用藥，綜合治療以預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或需要調(diào)整用藥方案時(shí)，應(yīng)及時(shí)同醫(yī)師溝通。

（三）主動(dòng)管理

與信任的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)一起，定制個(gè)人管理計(jì)劃。按醫(yī)師建議定期監(jiān)測血糖、血壓、血脂及體重。每年篩查、評估慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，包括足、眼、心、腎和血管等。發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，提升能力、增強(qiáng)效能。

（四）平和心態(tài)

保持樂觀情緒與良好心態(tài)。血糖會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，患者可能因此感覺病情時(shí)好時(shí)壞，但不必為此過分焦慮。作為慢性疾病，如出現(xiàn)病情變化，應(yīng)鼓勵(lì)患者調(diào)整心態(tài)，積極配合醫(yī)師調(diào)整治療方案。病情需要時(shí)，可推薦患者尋求專業(yè)機(jī)構(gòu)和團(tuán)隊(duì)的支持，進(jìn)行心理狀態(tài)評估和干預(yù)。

（五）尋求支持

防治糖尿病不是患者孤軍奮戰(zhàn)，應(yīng)該是團(tuán)隊(duì)式的通力合作，包括家人、朋友、病友、醫(yī)療照護(hù)團(tuán)隊(duì)的支持。推行同伴支持教育，尋求信任的人協(xié)助疾病管理。

三、積極開展糖尿病主題教育

（一）合理用藥

診療過程中，基層醫(yī)師應(yīng)教育患者合理用藥。選擇最需要、最獲益、最安全、最簡便的藥物治療方案，不濫用藥物，不隨意使用保健品，不要自行中斷藥物治療。針對具體治療方案，調(diào)整教育內(nèi)容。

1.口服藥物治療方案：重點(diǎn)教育藥物服用的頻次、服藥時(shí)間、不良反應(yīng)及處理方法，介紹降糖機(jī)制、自我血糖監(jiān)測（SMBG）重點(diǎn)、特殊情況下藥物使用方法，審查聯(lián)合用藥是否規(guī)范、肝腎功能是否影響藥物使用等。

2. 胰島素治療方案：重點(diǎn)教育胰島素種類、作用時(shí)間、根據(jù) SMBG 調(diào)整劑量、特殊情況下胰島素使用劑量，重點(diǎn)指導(dǎo)正確的注射方法、胰島素的保存、胰島素治療不良反應(yīng)及處理對策等，確認(rèn)患者注射技術(shù)是否規(guī)范。

（二）SMBG

SMBG是糖尿病患者的必修課，可促進(jìn)其行為改變和血糖安全達(dá)標(biāo)。指導(dǎo)患者掌握SMBG的正確操作方法和快速血糖儀的校對相關(guān)知識，知曉影響SMBG結(jié)果的常見因素，隨訪過程中考察患者SMBG的執(zhí)行情況和記錄情況，指導(dǎo)患者寫血糖日志，記錄包括血糖在內(nèi)的飲食、運(yùn)動(dòng)等多方面的信息。

教育患者理解檢測不同時(shí)間點(diǎn)（餐前、餐后、隨機(jī)、睡前和夜間）血糖的意義及其主要適用對象（表1），同時(shí)了解血糖監(jiān)測的點(diǎn)、線、面三個(gè)層次即毛細(xì)血管血糖監(jiān)測、HbA1c測定及反映血糖波動(dòng)的持續(xù)葡萄糖監(jiān)測的意義和適用情況。

建議介紹適合患者自行監(jiān)測的持續(xù)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)，當(dāng)患者已采用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測技術(shù)時(shí)應(yīng)開展針對性的教育。告知患者出現(xiàn)血糖明顯升高、血糖波動(dòng)過大或者反復(fù)發(fā)生低血糖時(shí)，應(yīng)該及時(shí)復(fù)診或轉(zhuǎn)診。

理論上應(yīng)每天測定多點(diǎn)血糖。但現(xiàn)實(shí)是，患者既難以忍受疼痛，又無法承擔(dān)多次檢測的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此“有的放矢”的檢測尤為關(guān)鍵，包括個(gè)體化的檢測時(shí)間點(diǎn)和頻率，以滿足治療需要與目標(biāo)。此外，要充分考慮糖尿病分型、血糖控制、藥物種類、低血糖風(fēng)險(xiǎn)以及是否需要短期調(diào)整治療方案和其他特殊情形（如備孕和妊娠期、突發(fā)其他疾病和未覺察的低血糖）等因素影響。

一般而言，SMBG時(shí)間點(diǎn)為三餐前（其中早餐前 8 h 以上未進(jìn)食碳水化合物為空腹）、三餐后2h和睡前共7點(diǎn)血糖；

在特殊時(shí)間點(diǎn)，如運(yùn)動(dòng)前后、懷疑低血糖時(shí)、執(zhí)行關(guān)鍵任務(wù)前（如駕駛、遠(yuǎn)途或準(zhǔn)備長時(shí)間工作等）以及想了解血糖狀況時(shí)，應(yīng)隨時(shí)檢測血糖。

采用生活方式干預(yù)治療時(shí)，可通過SMBG了解飲食控制和運(yùn)動(dòng)對血糖的影響，以指導(dǎo)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)。

使用口服降糖藥物方案者，每周監(jiān)測2~4次空腹或餐后2h血糖即可。

使用胰島素治療者，應(yīng)根據(jù)方案不同采用相應(yīng)的監(jiān)測策略：通?；A(chǔ)胰島素治療者應(yīng)監(jiān)測空腹血糖，預(yù)混胰島素治療者應(yīng)監(jiān)測空腹和晚餐前血糖。

（三）防范低血糖

糖尿病患者要面對低血糖發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是降糖方案中含有胰島素或胰島素促泌劑時(shí)，因此必須認(rèn)識低血糖、學(xué)會(huì)應(yīng)對低血糖。當(dāng)血糖低至需要他人幫助治療和出現(xiàn)意識障礙或（和）軀體癥狀時(shí)即為嚴(yán)重低血糖。嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能異常、大腦功能障礙或誘發(fā)心、腦血管意外和猝死。醫(yī)患雙方都要學(xué)會(huì)應(yīng)對低血糖發(fā)生，既要避免患者因恐懼低血糖而停止正常的降糖治療，也要避免醫(yī)師因擔(dān)憂低血糖而產(chǎn)生臨床惰性和放寬血糖控制目標(biāo)的行為。

患者每次就診時(shí)，醫(yī)師都應(yīng)該教育與指導(dǎo)患者：

堅(jiān)持低血糖“防大于治”的理念，強(qiáng)調(diào)低血糖的危害性和防范低血糖的重要性；

了解有無低血糖癥狀、有無監(jiān)測到患者未覺察的低血糖（血糖≤3.9 mmol/L）、有無嚴(yán)重低血糖以及低血糖發(fā)作的頻率和誘因等；

及時(shí)調(diào)整降糖藥物和指導(dǎo)行為干預(yù)，包括：生活規(guī)律、定時(shí)進(jìn)餐；

運(yùn)動(dòng)量要比較恒定，運(yùn)動(dòng)前測血糖，外出運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖果以備用；

遵醫(yī)囑定時(shí)定量用藥，不要隨意自行增減藥量；掌握所用胰島素的特點(diǎn)及正確注射技巧等。

告知患者低血糖的常見誘因。包括：使用胰島素或胰島素促泌劑、未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食減少、運(yùn)動(dòng)量增加、酒精攝入尤其是空腹飲酒、合并垂體或腎上腺皮質(zhì)功能減退等疾病。低血糖糾正后，要同患者一起分析低血糖的原因，提出切實(shí)可行的改進(jìn)措施。教會(huì)患者低血糖發(fā)作時(shí)如何實(shí)施自救與急救。

要掌握“15/15 準(zhǔn)則”，即低血糖時(shí)立刻攝入 15 g 糖類食品（以葡萄糖液為佳），15 min 后復(fù)測血糖一次；

若低血糖仍未糾正，重復(fù)上述“15/15準(zhǔn)則”，直至低血糖糾正。

囑咐所有糖尿病患者佩戴急救卡片，注明姓名、住址、緊急聯(lián)系人和聯(lián)系方式、所患疾病和治療用藥、過敏藥物等信息。意識障礙不能進(jìn)食，應(yīng)盡快就近送醫(yī)，靜脈輸注葡萄糖，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。有低血糖癥狀，但沒有及時(shí)測血糖者，可先按低血糖救治方法處理，并盡快監(jiān)測血糖。

（四）預(yù)防糖尿病足

所有糖尿病患者均應(yīng)進(jìn)行糖尿病足（DF）的預(yù)防教育。一級預(yù)防主要是針對DF的各種危險(xiǎn)因素和可能病因，采取綜合防治策略加以糾正或去除，以避免發(fā)生DF。

綜合防治策略包括：血糖控制達(dá)標(biāo)、高危足識別及有效隨訪、行為改善、體重控制、DF 危險(xiǎn)因素篩查與控制、戒煙、規(guī)律適度運(yùn)動(dòng)、心血管疾病高危因素控制等。

預(yù)防DF是基層醫(yī)師的日常工作?；鶎俞t(yī)師應(yīng)熟悉：

（1）識別DF高危人群并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。具備下列任何 1 項(xiàng)即為 DF 高?；颊撸耗挲g超過60歲（尤其高齡）、病程超過5年、血糖控制不良、糖尿病視網(wǎng)膜病變或視力缺陷、慢性腎臟病、足部畸形或胼胝、足外傷或手術(shù)史、既往 DF 病史、足關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。保護(hù)性感覺喪失和外周動(dòng)脈疾病是 DF風(fēng)險(xiǎn)分層的關(guān)鍵的因素，據(jù)此可確定復(fù)查頻次（表2）。

（2）對患者及其家屬開展教育，內(nèi)容主要包括：

改善患者足部自我護(hù)理的知識及自我保護(hù)的行為；

定期檢查和評估末梢感覺和循環(huán)狀況；

選擇寬松舒適的鞋子，避免狹窄的鞋及尖頭鞋；

養(yǎng)成良好的足部衛(wèi)生護(hù)理習(xí)慣，如徹底清洗足部、輕擦干和穿鞋前仔細(xì)檢查有無異物；

選擇可拆式有緩沖作用的鞋墊或自制簡易的減壓鞋墊，定期評估減壓效果；

正確地剪腳趾甲；

治療潰瘍的危險(xiǎn)因素，如去除胼胝、保護(hù)水泡、治療嵌甲或增厚趾甲、真菌感染時(shí)要抗真菌治療等；

每日足檢查，包括足趾間；

確?；颊咧獣匀绾温?lián)絡(luò)相應(yīng)醫(yī)療專業(yè)人員等。

基層醫(yī)師要為糖尿病患者建立 DF 檔案，根據(jù)DF 篩查及診療情況開展針對性的教育，清楚記錄教育內(nèi)容，確?；颊咝袨榉绞降玫礁纳?。在一級社區(qū)機(jī)構(gòu)或基層糖尿病示范基地，培訓(xùn)相對專業(yè)的DF基層管理醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，建立規(guī)范有效的DF分級診療體系、雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)。

（五）預(yù)防心血管疾病

對所有糖尿病患者均應(yīng)開展動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的預(yù)防教育。有針對性地改善 ASCVD 危險(xiǎn)因素，推薦實(shí)施“ABCDE”方案。

“A”為小劑量阿司匹林（75~150 mg/d）治療：選擇性用于 ASCVD高?；颊叩囊患夘A(yù)防；

“B”為血壓達(dá)標(biāo)治療：將T2DM 患 者 血 壓 盡 量 控 制 在 130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下；

“C”為調(diào)脂治療和戒煙：評估 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度實(shí)現(xiàn)個(gè)體化膽固醇達(dá)標(biāo)；推薦行為干預(yù)聯(lián)合藥物治療，最大限度地提高戒煙率；

“D”為均衡飲食：強(qiáng)調(diào)蔬菜、水果、堅(jiān)果、豆類、魚和全谷物的攝入，維持理想體重?？刂蒲牵和ㄟ^飲食和運(yùn)動(dòng)、起始二甲雙胍（無使用禁忌證者）控制血糖；合并 ASCVD 多重危險(xiǎn)因素者，可給予鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2抑制劑或胰高糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑降糖治療；

“E”為運(yùn)動(dòng)鍛煉：推薦每周≥150 min 中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，或每周≥75 min 劇烈運(yùn)動(dòng)；也可以遵照“1，3，5，7，9”運(yùn)動(dòng)原則執(zhí)行。

信源：中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)專業(yè)委員會(huì), 深圳市糖尿病防治中心.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成人2型糖尿病患者自我管理教育與支持專家共識[J]. 中華糖尿病雜志, 2022, 14(4): 307-315. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20220207-00066.

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