企業(yè)開復(fù)工返崗職工健康證明 本人情況 姓 名 1性別 年齡 聯(lián)系電話 單 位 詳細住址 *月*日（含）至今是否有岀行到***區(qū)域外情況 □是□否 出行地點 是否有與重點區(qū)域人員、確診病例、疑似病例接觸情況 □有口無 是否出現(xiàn)過發(fā)熱,咳嗽,胸悶、乏力等癥狀 □是□否 返回后是否進行14天居家醫(yī)學(xué)觀察□是□否 目前身體狀況□健康□度好口疾病 家庭成員情況 姓 名 |性別 年齡 聯(lián)系電話 單 仲 詳細住址 *月*日（含）至今是否有岀行到***區(qū)域外情況□是□否 出行地點 是否有與重點區(qū)域人員、確診病例、疑似病例接觸情況 □有口無 是否出現(xiàn)過發(fā)熱、咳嗽、胸悶、乏力等癥狀 □是□否 返回后是否進行14天居家醫(yī)學(xué)觀察 □是□否 目前身體狀況□健康□度好口疾病 姓 名 1性別 |年齡 聯(lián)系電話 單位丨 詳細住址 *月*日（含）至今是否有出行到*樸區(qū)域外情況 □是□否 出行地點 是否有與重點區(qū)域人員、確診病例、疑似病例接觸情況 □有口無 是否岀現(xiàn)過發(fā)熱,咳嗽,胸悶、乏力等癥狀 □是□否 返回后是否進行14天居家醫(yī)學(xué)觀察□是□否 日前身體狀況□健康□良好□疾摘 姓 名 |性別 年齡 聯(lián)系電話 單 位 詳細住址 *月*日（含）至今是否有出行到***區(qū)域外情況 □是□否 出行地點 是否有與重點區(qū)域人員，確診病例，疑似病例接觸情況□有口無 是否出現(xiàn)過發(fā)熱，咳嗽、胸悶、乏力等癥狀 □是□否 返回后是否進行14天居家醫(yī)學(xué)觀察□是□否 目前身體狀況□健康□良好□疾柄 以上內(nèi)容屬實，本人對此負貴。申報人（簽字）： 申報人是否連續(xù)21天居住在該村（社區(qū)）：□是□否 申報人是否出現(xiàn)過發(fā)熱、咳嗽、胸悶、乏力等癥狀 □是□否 幫扶單位（簽字）:聯(lián)系電話： 村（社區(qū)）（簽字）：聯(lián)系電話：村（社區(qū)）（蓋章）： 本證明僅作為新冠肺炎疫情防控期間**縣企業(yè)復(fù)工職工返崗證明。 本證明復(fù)工人員為填表前21天居住并接受本村或社區(qū)管理的人員。 本證明一式五份,企業(yè)，村（社區(qū)）、聯(lián)企部門、行業(yè)主管部門、工信局各留存一份。

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