中國糖尿病患病率逐漸增高，治療現(xiàn)狀不理想。最新數(shù)據(jù)調查顯示：2017年中國成人糖尿病患病率高達11.2%，估計患病人數(shù)為1.298億，約占全球糖尿病患者總數(shù)的1/4。糖尿病的知曉率、治療率和血糖達標率均較低。

目前，住院患者發(fā)生高血糖非常普遍，包括入住內分泌科的成人糖尿病患者，其他內科、外科、急診、重癥監(jiān)護科室的糖尿病或高血糖患者以及妊娠期糖尿?。℅DM）或糖尿病合并妊娠患者等。2020年版《中國2型糖尿病防治指南》新增“住院糖尿病患者的管理”章節(jié)，今日解讀如下

一、 住院患者血糖多高需納入院內高血糖管理？

院內高血糖是指住院患者隨機血糖水平> 7.8 mmol/L，若血糖水平持續(xù)而明顯地高于此水平則提示患者有可能需要接受治療。

二 、住院患者高血糖的原因

造成高血糖的原因既可以是由于已知的或未診斷的糖尿病，也可以是由于急危重癥所致的應激性高血糖。

不論高血糖的原因如何，也不論患者是否伴有糖尿病，高血糖均會增加住院患者的并發(fā)癥和死亡風險。

對所有的高血糖患者在入院時均應檢測血糖并詢問是否有糖尿病病史，必要時檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）水平以明確患者住院前是否已經存在糖尿病。新診斷的糖尿病患者 HbA1c≥6.5%；

應激性高血糖患者的 HbA1c水平一般不高，血糖的水平通常隨導致血糖升高的急危重癥的出現(xiàn)而升高，并隨急危重癥的緩解而恢復正常。

三、院內高血糖的控制目標需進行分層管理

住院患者的血糖監(jiān)測主要采用便攜式血糖儀進行床旁快速血糖檢測（指尖血糖），必要時也可使用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）?？稍诔浞衷u估患者病情后，根據(jù)患者的疾病類型、嚴重程度等進行分層，遵循個體化原則，制定相應的血糖控制目標。血糖控制目標可分為嚴格、一 般、寬松3個標準（表1）。

表1住院糖尿病患者的血糖管理目標分層（mmol/L）

住院糖尿病患者的血糖管理目標分層管理解析如下：

對于新診斷、非老年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖風險的糖尿病患者，以及擬行整形手術等精細手術的患者，住院期間建議嚴格控制血糖；

伴有穩(wěn)定心腦血管疾病的高危人群者，包括大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并 1項危險因素者、使用糖皮質激素的患者、擇期行手術治療的患者以及外科重癥監(jiān)護室的危重癥患者建議選擇一般血糖控制目標；

對于低血糖高危人群，以及因心腦血管疾病入院、有中重度肝腎功能不全、75歲以上老年人、預期壽命<5年（如癌癥等）、存在精神及智力障礙、行急診手術、行胃腸內或外營養(yǎng)以及內科重癥監(jiān)護室的危重癥患者，可使用寬松的血糖控制目標。

四、重視低血糖的危害

低血糖是代謝紊亂和（或）糖尿病治療的嚴重后果，住院患者必須盡量減少低血糖。每個醫(yī)院都應該設立標準化的低血糖預防和管理方案。血糖低于3.9mmol/L時應采取措施或改變降糖方案，預防血糖進一步降低。

此外，還應針對每個患者制定個體化預防和治療低血糖的方案。在醫(yī)院發(fā)生的低血糖事件應記錄在病歷中并進行跟蹤。

對所有低血糖發(fā)作應當查找原因，常見的低血糖原因除了胰島素使用不當外，突然減少糖皮質激素劑量、減少進食、嘔吐、靜脈葡萄糖輸注速度降低、腸內或腸外營養(yǎng)意外中斷以及患者對低血糖反應減弱或不能及時表達，都可能導致醫(yī)源性低血糖。

注意：在患者出現(xiàn)低血糖時，應立即處理?。?！

五、內分泌科住院糖尿病患者的血糖管理原則

1.病情評估：

（1）病因及病理生理特點：病因包括糖尿病病因及血糖控制不佳的原因，如家族史、胰島相關抗體、生活方式、目前降糖方案及治療依從性等；對于懷疑單基因突變糖尿病的患者可進行基因診斷；病理生理特點包括胰島素抵抗、胰島α及β細胞功能、尿糖水平等。

（2）血糖控制情況：所有患者如 3 個月內未檢測 HbA1c，應進行 HbA1c檢測；所有患者在住院期間均常規(guī)每天檢測毛細血管血糖7次，必要時加測夜間血糖；對于使用胰島素靜脈輸注的患者可每0.5~2.0 小時監(jiān)測 1 次血糖；對于血糖控制穩(wěn)定的患者可監(jiān)測早晚餐前、餐后 2 h 及睡前的 5 點血糖。有條件的患者可以使用CGM進行血糖監(jiān)測。淄博市第一醫(yī)院雷蘭動態(tài)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)已廣泛應用于臨床。

（3）代謝綜合征相關指標：糖尿病患者常伴隨其他代謝異常，住院期間應評估血壓、血脂、血尿酸、脂肪肝等代謝疾病的情況。

（4）糖尿病并發(fā)癥評估：對于懷疑合并急性并發(fā)癥的患者，需立即檢測血糖、血酮或尿酮、血氣分析、電解質、心肌酶譜、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)。對于所有糖尿病患者，住院期間應完成各種糖尿病慢性并發(fā)癥評估。大血管并發(fā)癥檢查如頸動脈超聲、四肢血管超聲、經皮氧分壓；微血管并發(fā)癥檢查如眼底、尿微量白蛋白；神經病變如神經電生理、感覺閾值等。

（5）糖尿病伴發(fā)癥評估：糖尿病患者易合并感染、腫瘤、心理疾病及其他內分泌科疾?。ㄈ绻琴|疏松、甲狀腺疾病等），住院期間可針對患者情況完善相應檢查。

2. 治療：包括教育及生活方式干預，降糖治療等。

3. 出院前準備：

（1）制訂并告知院外降糖及綜合治療方案。院外降糖方案在住院期間逐步形成，或胰島素強化治療轉為院外非胰島素強化治療方案時需要至少監(jiān)測 1天 的 7 次血糖，以評估治療方案的有效性和安全性。

（2）告知患者出院后血糖監(jiān)測頻率和控制目標。

（3）制訂體重管理與生活方式計劃。

（4）告知隨訪時間和內容。

淄博市第一醫(yī)院內分泌科設計并使用《糖尿病患者出院溫馨提示》為出院的糖尿病提供完善的出院后綜合管理和隨訪方案。

六、非內分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理

1.主要疾病的治療：非內分泌科患者的住院治療以治療主要疾病為主，降糖治療為輔。

2.管理模式：我國住院血糖管理可以分為以下3種模式：

（1）科室自我管理模式：住院患者血糖由患者所住科室醫(yī)護人員、健康教育工作者、營養(yǎng)師、患者等共同參與的血糖管理模式；

（2）會診專業(yè)管理模式：非內分泌科住院患者血糖除由患者所住科室醫(yī)護人員、健康教育工作者、營養(yǎng)師、患者等參與血糖管理外，血糖控制不良、控糖方案制定困難時，內分泌科醫(yī)師通過會診方式參與的血糖管理模式；

（3）互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)管理模式：利用住院患者互聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)，與患者血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)相結合，使院內任一科室糖尿病患者都能及時接受糖尿病醫(yī)護的遠程系統(tǒng)管理，包括糖尿病教育、監(jiān)測及治療方案制定與調整。醫(yī)院可根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)院管理現(xiàn)狀及設施條件配置選擇合適的血糖管理模式。

目前淄博市第一醫(yī)院普遍使用會診專業(yè)管理模式，互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)管理模式也逐步完善中。

3.血糖管理原則：

（1）對血糖控制未達標的非內分泌科住院高血糖患者，尤其在合并有糖尿病酮癥、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）等急性并發(fā)癥的患者，建議邀請內分泌?？漆t(yī)師協(xié)同診治。內分泌?？茀f(xié)同診治可以減少住院時間，改善血糖控制，并改善預后，減少 30天內因糖尿病再次入院的幾率，減少經濟費用。

（2）非內分泌科患者的血糖控制目標以一般及寬松的目標為主，應注意避免出現(xiàn)低血糖。

（3）對于大多數(shù)的非內分泌科住院高血糖患者而言，胰島素是控制血糖的首選治療方法。對于血糖持續(xù)>10.0 mmol/L 的糖尿病住院患者，建議啟用胰島素治療。

（4）降糖方案的選擇：基本與內分泌科住院患者一致。對于合并 DKA、HHS、乳酸酸中毒及因其他危重疾病在重癥監(jiān)護室住院治療的急危重癥患者，推薦采用持續(xù)靜脈胰島素輸注，根據(jù)患者病情及血糖波動情況隨時調整輸液速度及胰島素劑量；對于非急危重癥患者，可考慮皮下胰島素注射。胰島素注射劑量根據(jù)進餐和睡眠時間進行設定。對于進食差或無法正常進食的患者，可考慮以基礎胰島素為主，輔以短效或速效胰島素注射。與基礎+餐時胰島素治療方案相比，預混胰島素可能增加住院患者低血糖風險，因此，對于住院患者推薦基礎+餐時胰島素治療方案。部分血糖平穩(wěn)的患者在嚴格血糖監(jiān)測的情況下可選擇預混胰島素，如發(fā)生低血糖則改用基礎+餐時胰島素治療方案。

口服降糖藥物，包括二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DDP-4i）和胰高糖素樣肽-1 受體激動劑（GLP-1RA)在住院高血糖患者的使用證據(jù)較少。如果患者的臨床狀況比較穩(wěn)定、進食規(guī)律并且沒有使用這些藥物的禁忌證，則在入院后可以考慮繼續(xù)應用其入院前已經使用的口服降糖藥物或GLP-1RA。對于存在心腦血管疾病高危因素的患者，可加用GLP-1RA和 鈉-葡萄糖共轉運蛋白 2 抑制劑(SGLT2i)治療；對于存在慢性腎臟病或心功能不全的患者，可加用SGLT2i。SGLT2i應該避免在病情嚴重或存在酮癥 的 患 者 以 及 長 時 間 的 禁 食 和 外 科 手 術 中 使用。在確定安全性和有效性之前，不建議將SGLT2i用于常規(guī)住院治療。對于存在心功能不全的患者，應停止使用沙格列汀和阿格列汀。

4.出院隨訪：

出院小結應包括高血糖的病因信息、相關并發(fā)癥與合并癥、推薦的后續(xù)治療方案等。出院時向患者及家屬交代清楚降糖方案，確保新處方的安全性；正確使用并處置胰島素皮下注射針頭和注射器；提供購買相關醫(yī)療設備或耗材的信息（如胰島素筆、便攜式血糖儀）；對藥物的服用方法、藥品的管理、血糖監(jiān)測、高血糖和低血糖的識別、預防和應急處理進行宣傳教育。內分泌科《糖尿病患者出院溫馨提示》已在各科室推廣使用中。

內分泌科醫(yī)師應協(xié)同他科醫(yī)師隨訪患者，建議所有糖尿病或高血糖患者在出院 1 個月后至內分泌科隨訪。糖尿病患者根據(jù)出院后的血糖水平，由內分泌?？漆t(yī)師進行降糖方案的調整并制訂長期隨訪方案。

對于住院新發(fā)現(xiàn)的高血糖患者更有必要在出院后重新進行糖代謝狀態(tài)的評估。

對于需要長期共同隨訪的患者，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、妊娠期糖尿病等，可由相關科室與內分泌科設立共同門診。

淄博市第一醫(yī)院“國家標準化代謝性疾病管理中心（MMC）”肩負著糖尿病患者的綜合管理和糖尿病慢性并發(fā)癥的篩防與管理，歡迎全院各臨床科室及時將出院糖尿病轉到內分泌科門診MMC代謝中心，讓糖尿病患者得到長期規(guī)范管理，提高生存質量。

供稿科室：內分泌科

編輯：周燕寧 馮志遠

審核：程芳

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