文章來源：中華老年醫(yī)學雜志, 2024, 43(2): 105-147.

作者：國家老年醫(yī)學中心中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會 中國老年保健協(xié)會糖尿病專業(yè)委員會

通信作者：郭立新，北京醫(yī)院內(nèi)分泌科 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院，北京 100730，Email：glx1218@163.com；肖新華，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100730，Email：xiaoxh2014@vip.163.com

摘要

隨著我國老齡化的加劇，老年糖尿病的患病率明顯增高，其規(guī)范化管理對改善老年糖尿病患者的臨床結(jié)局至關(guān)重要。2021年國家老年醫(yī)學中心、中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會以及中國老年保健協(xié)會糖尿病專業(yè)委員會組織專家撰寫了我國首部老年糖尿病指南，即《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》，強調(diào)老年糖尿病患者存在高度異質(zhì)性，需要綜合評估，采取分層和個體化的管理策略，首次提出針對老年糖尿病患者的“簡約治療理念”和“去強化治療策略”。這版指南為臨床醫(yī)師提供了實用的、可操作的臨床指導，對我國老年糖尿病患者全方位、全周期的規(guī)范化綜合管理起到了極大的推動作用，同時也推動了我國老年糖尿病及相關(guān)領(lǐng)域的臨床和基礎(chǔ)研究的廣泛開展。指南發(fā)布近三年來，國內(nèi)外老年糖尿病及相關(guān)領(lǐng)域的循證醫(yī)學證據(jù)進一步積累，新的治療理念、新型藥物及治療技術(shù)不斷涌現(xiàn)，指南編委會及時對第一版指南進行了更新，對老年糖尿病的血糖管理路徑進行了進一步細化和優(yōu)化，編寫了《中國老年糖尿病診療指南（2024年版）》，以期繼續(xù)助力中國老年糖尿病患者的規(guī)范化管理及臨床結(jié)局的改善。

目錄

前言

編寫說明

第一章 老年糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學

第二章 老年糖尿病的診斷、分型及特點

第三章 老年糖尿病的三級預(yù)防

第四章 老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評估

第五章 老年糖尿病患者的健康教育

第六章 老年糖尿病患者的血糖控制目標

第七章 老年糖尿病患者的生活方式干預(yù)

第八章 老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑

第九章 老年糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或危險因素的綜合管理

第十章 老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理

第十一章 老年糖尿病的急性并發(fā)癥

第十二章 老年糖尿病的共患疾病

第十三章 老年糖尿病的多重用藥

第十四章 老年糖尿病的特殊情況

第十五章 老年1型糖尿病及相關(guān)問題

第十六章 糖尿病管理相關(guān)技術(shù)

第十七章 老年糖尿病與中醫(yī)藥學

附錄

前 言

我國已進入老齡化社會。2022年8月民政部發(fā)布的《2021年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2021年底，全國60周歲及以上老年人口2.67億，占總?cè)丝诘?18.9%，其中 65 周歲及以上老年人口2.01億，占總?cè)丝诘?4.2%［1］ 。按照國際慣例，65周歲及以上的人群定義為老年人，而年齡≥65周歲的糖尿病患者被定義為老年糖尿病患者［2］ ，包括65歲以前和65歲及以后診斷糖尿病的老年人。隨著我國老齡化的加劇以及日益增長的老年糖尿病管理需求，老年糖尿病患者的管理亟需規(guī)范。

國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》中強調(diào)，到2025年，糖尿病患者管理人數(shù)將達到4 000萬人，糖尿病患者規(guī)范管理率需達到70%［3］ 。盡管糖尿病診療的一般性原則可能適用于老年患者，但老年糖尿病患者具有并發(fā)癥和（或）合并癥多、癥狀不典型、低血糖風險高、患者自我管理能力差等特點，在血糖管理手段和目標制定、藥物選擇原則等方面也有其特殊性。因此，亟待對老年糖尿病患者的診治管理進行規(guī)范和細化指導，以改善老年糖尿病患者的臨床預(yù)后。國際糖尿病聯(lián)盟、美國糖尿病學會和美國內(nèi)分泌學會三個權(quán)威機構(gòu)先后發(fā)布了有關(guān)老年糖尿病的指南或共識，對我國老年糖尿病的臨床診治具有一定的借鑒意義。2021年國家老年醫(yī)學中心、中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會、中國老年保健協(xié)會糖尿病專業(yè)委員會組織國內(nèi)糖尿病學、內(nèi)分泌學、老年醫(yī)學及相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐珜懥恕吨袊夏晏悄虿≡\療指南（2021 年版）》［4］ 。2022年中國老年醫(yī)學學會、中國老年保健醫(yī)學研究會組織專家編寫了《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》［5］ 。上述指南對我國老年糖尿病的規(guī)范診治均起了重要的推動作用。

近三年來，老年糖尿病領(lǐng)域持續(xù)涌現(xiàn)出大量的研究成果，加之新的控制糖尿病及其并發(fā)癥的藥物不斷問世，其相關(guān)臨床研究證據(jù)也不斷累積豐富。因此，指南編寫專家委員會對《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》進行了更新，組織編寫了《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》。

新版指南延續(xù)了2021年版指南的主要宗旨，盡可能詳盡地討論與老年糖尿病相關(guān)的問題，著重關(guān)注對患者整體健康狀態(tài)和生活質(zhì)量影響明顯且有別于一般成人糖尿病患者的情況，包括老年糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學、老年糖尿病的臨床特點、老年糖尿病患者的健康綜合評估、血糖管理、動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝rteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的危險因素管理、急慢性并發(fā)癥管理等，對老年糖尿病患者存在的共患疾病及處于特殊情況的管理進行了深入的討論。強調(diào)老年糖尿病患者異質(zhì)性大，需要采取分層和高度個體化的管理策略。此版指南也延續(xù)了2021年版指南提出的“簡約治療理念”和“去強化治療策略”。在新版指南更新中，指南編寫專家委員會對近三年老年糖尿病領(lǐng)域的證據(jù)進行了檢索和整理，尤其關(guān)注了來自我國老年糖尿病人群的證據(jù)。新版指南對健康綜合評估提供了具體的量表，臨床操作性更強；針對存在不同并發(fā)癥和（或）合并癥及相關(guān)風險的老年糖尿病人群推薦了不同的降糖藥物治療路徑，進一步體現(xiàn)了以臨床結(jié)局為導向的綜合血糖管理理念；在并發(fā)癥，尤其是ASCVD的危險因素管理方面，也依據(jù)最新的臨床證據(jù)對管理目標進行了調(diào)整。

《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》的發(fā)布旨在基于最新循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，指導和幫助臨床醫(yī)師對國內(nèi)老年糖尿病患者進行全方位、全周期的規(guī)范化綜合管理，改善中國老年糖尿病患者的臨床結(jié)局。

編寫說明

近年來，糖尿病領(lǐng)域的新藥不斷問世，其相關(guān)臨床研究證據(jù)進一步豐富，既往的指南和共識已經(jīng)不能滿足目前臨床診治的需求。2021年指南編寫專家委員會在整合當時國內(nèi)外老年糖尿病領(lǐng)域最新證據(jù)的基礎(chǔ)上結(jié)合中國臨床實踐編寫了中國第一部老年糖尿病指南，即《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》。指南獲得了廣泛關(guān)注，年度閱讀量已超過16萬次，受到業(yè)內(nèi)廣泛贊譽。

自2021年版指南發(fā)布至今，老年糖尿病領(lǐng)域相關(guān)研究及臨床證據(jù)進一步累積。因此，指南編寫專家委員會組織多學科專家對《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》進行更新，編寫了《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》。指南英文文獻的檢索仍以Pubmed、Web of Science、Scopus、Ovid、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫及英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、加拿大安大略省注冊護士協(xié)會（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）、美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC） 、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、Joanna Briggs Institute（JBI）圖書館、英國醫(yī)學雜志（British Medical Journal，BMJ）最佳臨床實踐等指南庫為基礎(chǔ)；中文文獻檢索以中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普中文科技收錄文獻為基礎(chǔ)。文獻納入標準為：（1）老年患者，年齡≥65歲；（2）文獻研究類型為臨床指南、系統(tǒng)評價、Meta分析、隨機對照試驗、隊列研究、橫斷面研究、病例對照研究及專家共識等。

《中國老年糖尿病診療指南（2024年版）》將證據(jù)級別分為A、B、C。證據(jù)級別A：證據(jù)基于多項隨機對照試驗或Meta分析。證據(jù)級別B：證據(jù)基于單項隨機對照試驗或多項非隨機對照試驗。證據(jù)級別C：僅為專家共識意見和（或）基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究結(jié)果。由指南執(zhí)筆組成員向?qū)＜医M成員陳述每條推薦意見，展示相關(guān)證據(jù)且闡明其質(zhì)量等級，專家組成員對文獻和證據(jù)進行確認。參與討論和最終意見形成的專家組成員均簽署利益沖突聲明。參考相關(guān)臨床指南制定基本規(guī)范撰寫形成全文。

第一章 老年糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學

糖尿病的患病率隨著年齡增大而增加，具有增齡效應(yīng)［6］ 。2019年的國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，中國≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)量約為3 550萬，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈現(xiàn)上升趨勢［7］ 。2020年發(fā)表的一項關(guān)于中國大陸人群的大型橫斷面研究結(jié)果顯示，依據(jù)美國糖尿病學會2018年糖尿病診斷標準，60~69歲糖尿病患病率為28.8%，糖尿病前期患病率為47.8%，在≥70歲的人群中糖尿病患病率為31.8%，糖尿病前期的患病率為47.6%；與其他年齡段相比，60歲以上年齡段的糖尿病患病率及糖尿病前期患病率均最高；在性別方面，老年女性糖尿病患病率高于男性［8］ 。

老年糖尿病并發(fā)癥的確切發(fā)生率尚無高質(zhì)量數(shù)據(jù)。糖尿病與缺血性心臟病、卒中、慢性肝病、腫瘤、女性慢性泌尿生殖系統(tǒng)疾病等死亡風險相關(guān)［9］ ，老年糖尿病患者的死亡率明顯高于未患糖尿病的老年人［10］ 。

老年人是多種慢性疾病的易發(fā)人群，老年T2DM患者合并高血壓和（或）血脂異常的比例高達79%［11］ 。制定臨床診療方案時，應(yīng)進行充分地評估，爭取安全有益地控制多項代謝異常所致的損害，延緩老年糖尿病患者的病程進展，全面改善其生活質(zhì)量。

第二章 老年糖尿病的診斷、分型及特點

要點提示：

1.采用世界衛(wèi)生組織（1999 年）糖尿病診斷標準。（A）

2. 老年糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病和特殊類型糖尿病。（A）

3.老年糖尿病具有其自身特點，包括癥狀不典型、并發(fā)癥和（或）合并癥多等。（B）

4.建議對初診的老年糖尿病患者進行腫瘤相關(guān)篩查。（C）

一、老年糖尿病的診斷

采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）1999年的糖尿病診斷標準，即根據(jù)空腹血糖、隨機血糖或口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）75 g 葡萄糖負荷后2 h血糖作為糖尿病診斷的主要依據(jù)，沒有糖尿病典型臨床癥狀時必須重復(fù)檢測以確認診斷。

老年糖尿病的診斷標準為：典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）加上隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L；或葡萄糖負荷后2 h靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L。無糖尿病典型癥狀者，需改日復(fù)查確認（表1）。2011年WHO建議在條件具備的國家和地區(qū)采用糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A 1c ，HbA 1c ）≥6.5%作為糖尿病的診斷切點［12］ 。國內(nèi)采用標準化檢測方法且有嚴格質(zhì)量控制實驗室檢測的HbA 1c 也可以作為糖尿病的診斷指標。但是，鐮狀細胞病、葡萄糖?6?磷酸脫氫酶缺乏癥、血液透析、近期失血或輸血，以及促紅細胞生成素治療等情況下，只能根據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿病，而不能采用HbA 1c［13］ 。在我國人群中發(fā)現(xiàn)，年齡與HbA 1c 水平相關(guān)［14?15］ 。

二、老年糖尿病的分型及特點

老年糖尿病是指年齡≥65歲，包括65歲以前診斷和65歲以后診斷的糖尿病患者。老年糖尿病患者以 T2DM 為主，也包含 1 型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus，T1DM）和其他類型糖尿病。老年人中新發(fā)T1DM少見，多為隱匿性自身免疫性糖尿?。╨atent autoimmune diabetes in adults，LADA），或是65歲以前診斷的T1DM進入老年階段。

本指南分型根據(jù)WHO 1999年糖尿病病因?qū)W分型體系，將老年糖尿病分為T1DM、T2DM和特殊類型糖尿?。ㄈ鐔位蛱悄虿?、胰腺外分泌疾病、藥物或化學物質(zhì)所致的糖尿病等）。老年人群是惡性腫瘤的高發(fā)人群，隨著免疫檢查點抑制劑的使用，免疫檢查點抑制劑相關(guān)糖尿病被報道［16］ ，此類糖尿病目前建議歸類到特殊類型糖尿病中的藥物所致糖尿病。

近年來，不斷有學者提出新的糖尿病分型方案，但各方案均存在一定的局限性。老年糖尿病患者的分型雖然重要，但更應(yīng)關(guān)注老年糖尿病患者的特殊性。多數(shù)老年糖尿病患者的臨床癥狀不典型，無明顯的“三多一少”（即煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）癥狀；老年糖尿病患者合并癥、并發(fā)癥較多，甚至以并發(fā)癥或合并癥為首發(fā)表現(xiàn)。由于糖尿病和多種惡性腫瘤相關(guān)，尤其是68%的胰腺癌患者存在血糖升高（糖耐量減低或糖尿?。?7?18］ ，建議對初診的老年糖尿病患者進行腫瘤篩查。

第三章 老年糖尿病的三級預(yù)防

一、一級預(yù)防

針對有糖尿病危險因素的老年人，目標是降低糖尿病的發(fā)生率。增齡是糖尿病發(fā)生的危險因素之一，老年人群是糖尿病的易患人群。在老年人群中，尤其是糖尿病前期人群中，開展健康教育，通過傳遞健康知識、改進生活方式（如合理膳食、適宜的運動等）以降低罹患糖尿病的風險。此外，有必要對老年人進行血糖與HbA 1c 的篩查，加強對老年人群的心血管危險因素管理（如戒煙、限酒、控制血壓和血脂等），并對于使用他汀類藥物的老年患者定期進行監(jiān)測血糖［19］ 。

二、二級預(yù)防

針對已患糖尿病的老年人，目標是降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。對老年糖尿病患者應(yīng)盡早診斷，在診斷時即應(yīng)進行全面的并發(fā)癥篩查及重要臟器功能評估，指導生活方式干預(yù)并結(jié)合患者情況進行合理的治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

三、三級預(yù)防

針對有糖尿病并發(fā)癥的老年人，目標是降低患者致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量。對已出現(xiàn)并發(fā)癥的老年糖尿病患者應(yīng)采取及時有效的綜合治療措施，多學科聯(lián)合管理，阻止或延緩糖尿病并發(fā)癥的進展，降低老年患者致殘率和死亡率，改善其生命質(zhì)量。

第四章 老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評估

要點提示：

1.依托多學科團隊對老年糖尿病患者進行老年綜合評估。（A）

2.根據(jù)評估結(jié)果，把老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分 為 良 好（Group 1）、中 等（Group 2）、差（Group 3）3個等級。（A）

3.依據(jù)健康狀態(tài)分層制定個體化的綜合治療、護理及康復(fù)策略。（A）

老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是指采用多學科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況等，并據(jù)此制訂以維持和改善老年人健康及功能狀態(tài)為目的的治療計劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量。目前國內(nèi)普遍應(yīng)用的CGA量表包括：中國老年人健康綜合功能評價量表［20］ 、《中國健康老年人標準》評估量表［21］ 和老年健康功能多維評定量表 ［22］ 。

老年糖尿病患者健康狀態(tài)個體差異很大，常伴有不同程度的認知功能障礙及復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，以多學科團隊為依托，在臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師和護士等的相互協(xié)作下，對患者的各方面情況進行綜合評估，進而制定個體化且可長期堅持的方案。

對老年糖尿病患者的健康狀態(tài)，包括共患疾病情況、肝腎功能、用藥情況、日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）和工具性日常生活活動 能 力（instrumental activities of daily living，IADL）、認知功能、精神狀態(tài)、營養(yǎng)情況等多方面綜合評估，將老年糖尿病患者的健康狀態(tài)等級分為“良好（good health，Group 1）” “中等（intermediate health，Group 2）”和“差（poor health，Group 3）”3個等級（表2）?；诖嗽u估結(jié)果，制定老年糖尿病患者個體化的治療、護理及康復(fù)策略。

ADL以及IADL評估方法見附錄1，2［23?24］ 。

第五章 老年糖尿病患者的健康教育

要點提示：

1.結(jié)合每位患者的特點進行個體化健康教育。（A）

2.患者教育的內(nèi)容包括糖尿病的病因、危害、治療及治療目標等。（B）

在疾病診斷初期，醫(yī)護人員及家庭成員需要幫助患者正視疾病，使其接受糖尿病教育、了解糖尿病相關(guān)知識，減輕患者恐懼心理或自暴自棄等負面想法，對于有利于患者糖尿病管理的行為要及時予以肯定和鼓勵，引導患者正面評價自我，接受并積極參與到糖尿病的全程管理之中。

老年糖尿病患者通常病程較長，并發(fā)癥、合并癥多，應(yīng)結(jié)合每位患者的特點進行個體化的健康教育。開展健康教育之前需對老年患者進行評估，包括基本信息、受教育程度、經(jīng)濟狀況、既往治療狀況、血糖水平、合并癥、認知功能及有無看護者等，開展個體化的健康教育與管理。教育內(nèi)容應(yīng)包括糖尿病的病因、疾病進展、臨床表現(xiàn)、糖尿病的危害、糖尿病急慢性并發(fā)癥的識別和處理、個體化治療目標、生活方式干預(yù)、各類藥物的特點、臨床藥物選擇及使用方法、如何進行血糖監(jiān)測等。應(yīng)加強對患者本人、家庭成員及看護者、社區(qū)相關(guān)人員的健康教育，使其正確了解疾病相關(guān)知識，避免過于嚴格或者過于寬松的血糖管理，從而提高老年糖尿病患者的生活質(zhì)量。糖尿病教育的形式可以采取集體教育或針對性較強的社區(qū)小組教育、同伴教育及個體教育。有條件者也可以采取遠程教育的模式，如微信公眾號、手機應(yīng)用程序、網(wǎng)絡(luò)培訓班等。不同的糖尿病教育形式互為補充，可以同時開展，以便更好地傳遞患者需要的信息資訊。近年來有不少探究老年糖尿病患者教育形式的研究，如夫妻協(xié)助管理模型、PRECEDE?PROCEED 模型［25?26］ ，有效的教育形式將助力于老年糖尿病患者的綜合管理。隨著人工智能技術(shù)的快速發(fā)展，近年來也有不少探索人工智能在糖尿病教育中作用的研究［27］ 。

第六章 老年糖尿病患者的血糖控制目標

要點提示：

1.制定老年糖尿病患者血糖控制目標需考慮獲益風險比。（A）

2. 基于老年健康狀態(tài)分層制定血糖控制目標。（B）

3.以糖化血紅蛋白和點血糖值作為老年糖尿病患者血糖控制的評估指標。（A）

4.關(guān)注血糖波動，必要時血糖波動指標可作為血糖控制目標的補充指標。（C）

通過嚴格控制血糖減少老年糖尿病患者并發(fā)癥的獲益有限，嚴格血糖控制在一定程度上會增加低血糖風險。低血糖對老年患者危害極大，應(yīng)盡可能避免。因此，需權(quán)衡患者治療方案的獲益風險比，對老年糖尿病患者進行分層管理、施行個體化血糖控制目標尤為重要。對健康狀態(tài)差（Group 3）的老年糖尿病患者可適當放寬血糖控制目標，但應(yīng)遵循以下原則：（1）不因血糖過高而出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀；（2）不因血糖過高而增加感染風險；（3）不因血糖過高而出現(xiàn)高血糖危象。

根據(jù)老年糖尿病患者健康綜合評估的結(jié)果和是否應(yīng)用低血糖風險較高的藥物兩項指標，推薦患者血糖控制目標見表 3。若老年糖尿病患者使用低血糖風險較高的藥物，HbA 1c 控制目標不應(yīng)過低。因此，對此類患者設(shè)立明確的血糖控制目標下限，降低患者低血糖發(fā)生風險。葡萄糖在目標范圍內(nèi)時間（time in range，TIR）、葡萄糖低于目標范圍時間（time below range，TBR）、葡萄糖高于目標范圍時間（time above range，TAR）及血糖變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）等指標可以反映血糖波動情況，參照國際共識，可將上述指標作為血糖控制目標的補充［28］（表 4）。餐后血糖控制的目標暫無充分的臨床證據(jù)或指南依據(jù)進行推薦，可根據(jù)HbA 1c 對應(yīng)的餐后平均血糖水平（糖尿病醫(yī)學診療標準臨床指南［29］ ）確定餐后血糖控制目標，即HbA 1c 6.50%~6.99% 對 應(yīng) 血 糖 9.1 mmol/L，HbA 1c7.00%~7.49% 對應(yīng)血糖 9.8 mmol/L，HbA 1c 7.50%~7.99% 對應(yīng)血糖 10.5 mmol/L，HbA 1c 8.00%~8.50%對應(yīng)血糖11.4 mmol/L。

第七章 老年糖尿病患者的生活方式干預(yù)

要點提示：

1.生活方式干預(yù)是老年糖尿病患者的基礎(chǔ)治療，所有的老年糖尿病患者均應(yīng)接受生活方式干預(yù)。（A）

2. 根據(jù)老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分層結(jié)果給予個體化的生活方式指導。（B）

3.評估老年糖尿病患者的營養(yǎng)狀態(tài)并盡早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，在制定營養(yǎng)治療方案時應(yīng)注意適度增加蛋白質(zhì)和能量攝入。（A）

4.老年糖尿病患者開始運動治療前需要進行運動風險評價和運動能力評估。（A）

5.鼓勵老年患者選擇可長期堅持的規(guī)律運動，選擇適宜的運動方式（如有氧運動、抗阻訓練等），運動過程中應(yīng)防止跌倒，警惕運動過程中及運動后低血糖，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時處理。（B）

生活方式干預(yù)是老年糖尿病的基礎(chǔ)治療。所有的老年糖尿病患者均應(yīng)接受生活方式干預(yù)。對于一部分健康狀態(tài)良好（Group 1）、血糖水平升高不明顯的老年糖尿病患者，單純的生活方式干預(yù)即可達到預(yù)期血糖控制。

一、營養(yǎng)治療

營養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的全程。營養(yǎng)治療對于實現(xiàn)血糖、血壓、血脂控制目標，維持目標體重，以及預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥均具有重要作用。首先應(yīng)對老年糖尿病患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，采用營養(yǎng)風險篩查評分2002、微型營養(yǎng)評價簡表等營養(yǎng)篩查工具確認患者營養(yǎng)風險。老年患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，可能引發(fā)住院日延長、醫(yī)療支出增加以及再住院率增加等一系列問題。早期識別并管理營養(yǎng)不良，有助于阻止及延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

老年人改變長久生活中形成的飲食習慣較為困難，可基于固有的飲食習慣，結(jié)合其改變飲食結(jié)構(gòu)的意愿強烈程度、健康食物的獲取能力等做適當調(diào)整，制定考慮代謝控制目標、總熱量、營養(yǎng)質(zhì)量等因素的個體化營養(yǎng)治療方案。營養(yǎng)治療方案應(yīng)與患者的整體生活方式相協(xié)調(diào)，包括其運動情況以及用藥情況等。老年糖尿病患者肌肉含量較低，足夠的能量攝入可避免肌肉蛋白分解，應(yīng)適度增加蛋白質(zhì)攝入［30］ ，以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入為主（如乳清蛋白）。健康的老年人需每日攝入蛋白質(zhì)1.0~1.3 g/kg，合并急慢性疾病的老年患者需每日攝入蛋白質(zhì)1.2~1.5 g/kg，而合并肌少癥或嚴重營養(yǎng)不良的老年人每日至少攝入蛋白質(zhì)1.5 g/kg［31］ 。除動物蛋白外，也可選擇優(yōu)質(zhì)的植物蛋白［32］ 。碳水化合物是中國老年糖尿病患者主要的能量來源，監(jiān)測碳水化合物的攝入量是實現(xiàn)血糖目標的重要手段，但老年糖尿病患者的最佳碳水化合物攝入量尚無定論。進食碳水化合物同時攝入富含膳食纖維的食物可以延緩血糖升高，減少血糖波動，改善血脂水平。膳食纖維增加飽腹感、延緩胃排空，胃輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者避免過量攝入。應(yīng)關(guān)注患者進食碳水化合物、蛋白質(zhì)與蔬菜的順序，延后進食碳水化合物時間有助于降低患者的餐后血糖增幅［33］ 。對于長期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者應(yīng)注意補充維生素和礦物質(zhì)。老年糖尿病患者與非糖尿病人群相比，營養(yǎng)不良發(fā)生風險更高［34］ ，更易發(fā)生肌少癥和衰弱。應(yīng)避免過度限制能量攝入，強調(diào)合理膳食、均衡營養(yǎng)，警惕老年糖尿病合并營養(yǎng)不良，定期營養(yǎng)篩查確認患者營養(yǎng)風險，盡早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，有利于改善患者臨床預(yù)后。

二、運動治療

運動是預(yù)防和治療老年糖尿病的有效方法之一［35?36］ ，以規(guī)律運動為主的生活方式干預(yù)可以改善糖尿病患者的胰島素抵抗［37］ 。老年患者常伴有多種影響運動的慢性疾病，如合并骨關(guān)節(jié)病變的患者步行能力下降，合并腦血管病變、周圍神經(jīng)病變或嚴重肌少癥的患者易發(fā)生跌倒。老年糖尿病患者開始運動治療前需要根據(jù)病史、家族史、身體活動水平以及相關(guān)的醫(yī)學檢查結(jié)果等進行運動前健康篩查，通過心肺耐力、身體成分、肌肉力量和肌肉耐力、柔韌性以及平衡能力等多項測試對老年患者的運動能力進行評估，為運動治療方案的制定提供依據(jù)。老年患者常需要服用多種藥物，應(yīng)指導患者合理安排服藥時間和運動時間的間隔，并評估運動對藥物代謝的影響，避免運動相關(guān)低血糖、低血壓等事件的發(fā)生。低血糖事件可能發(fā)生在運動過程中，也可能在運動后出現(xiàn)延遲性低血糖，需加強運動前、后和運動中的血糖監(jiān)測，運動過程中、運動后或增加運動量時須注意觀察患者有無頭暈、心悸、乏力、手抖、出冷汗等低血糖癥狀，一旦發(fā)生，立即停止運動并及時處理。若糖尿病患者合并心臟疾病，應(yīng)按照心臟疾病的運動指導方案進行運動。

老年糖尿病患者首選的運動是中等強度的有氧運動，運動能力較差者，可選用低強度有氧運動。低、中等強度有氧運動對于絕大多數(shù)老年糖尿病患者是安全的，具體形式包括快走、健身舞、韻律操、騎自行車、水中運動等。運動強度通?？赏ㄟ^主觀用力感覺來評價，在中等強度運動中常感覺心跳加快、微微出汗、輕微疲勞感，也可以是運動中能說出完整句子，但不能唱歌。每周運動5~7 d，最好每天都運動，運動的最佳時段是餐后1 h，每餐餐后運動20 min左右。若在餐前運動，應(yīng)根據(jù)血糖水平適當攝入碳水化合物后再進行運動。

抗阻訓練同樣適用于老年人群。肌肉發(fā)力抵抗阻力產(chǎn)生運動的過程都稱作抗阻訓練?？棺柽\動訓練可提高老年T2DM患者的力量、骨密度、瘦體重和胰島素敏感性，并改善HbA 1c 、血壓和血脂水平［38?39］ ?？赏ㄟ^啞鈴、彈力帶等器械進行抗阻訓練，也可以采用自身重量練習（如俯臥撐、立臥撐、蹲起、舉腿、肱二頭肌彎舉、提踵等）。每周運動2~3次，每次進行1~3組運動，每組/每個動作重復(fù)10~15次。

老年糖尿病患者常伴有平衡能力下降等問題，加強柔韌性和平衡能力訓練可以增強人體的協(xié)調(diào)性和平衡能力，從而降低老年糖尿病患者跌倒風險［40］ ，增加運動的依從性。交替性單腳站立、走直線都是增強平衡能力的有效方法，太極拳、八段錦、五禽戲和瑜伽也可以提高協(xié)調(diào)性及平衡能力。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)太極拳對改善老年T2DM患者的單腿站立能力具有積極效果，并改善血糖水平［41］ 。每周至少進行2~3次平衡訓練。

有氧運動、抗阻訓練以及平衡練習對老年糖尿病患者均有不同層面的獲益。基于現(xiàn)有的證據(jù)建議老年人進行多種方式的運動，包括有氧、抗阻、柔韌性和平衡訓練，通過結(jié)構(gòu)化的運動處方和隨機活動的結(jié)合來改善健康狀態(tài)［42?43］ 。老年糖尿病患者可根據(jù)自身情況增加日常生活中的身體活動（如低強度的家務(wù)勞動、庭院活動等），減少靜坐時間，每坐30 min應(yīng)起身活動1~5 min。

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