醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)信息共享點(diǎn)評(píng)：醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)信息共享落地在即 商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展空間有望加速兌現(xiàn)

　　事件： 國(guó)家醫(yī)療保障局近期起草了《國(guó)家金融監(jiān)督管理總局與國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)與國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)信息共享的協(xié)議（征求意見(jiàn)稿）》。

    　　醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)信息共享綱領(lǐng)性文件出臺(tái)，基本原則和目標(biāo)、合作領(lǐng)域、合作方式已基本明確

    　　1）基本原則和目的：明確金融監(jiān)管總局和醫(yī)保局要在“十四五”期間分步建成流程規(guī)范、制度完善、技術(shù)先進(jìn)的信息共享機(jī)制，有效整合分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，支持基本醫(yī)保與保險(xiǎn)業(yè)銀行業(yè)緊密合作，在服務(wù)能力、風(fēng)險(xiǎn)管控和信息化建設(shè)等方面實(shí)現(xiàn)合作共贏，助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

    　　2）合作領(lǐng)域：包括歷史數(shù)據(jù)分析、藥品等目錄、投保理賠情況信息共享等多個(gè)方面，涉及六大領(lǐng)域，①大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)等政策性業(yè)務(wù)領(lǐng)域的信息共享；②基本醫(yī)保和商業(yè)健康險(xiǎn)在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員等方面的信息共享；③基本醫(yī)保和商業(yè)健康險(xiǎn)歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享；④基本醫(yī)保和商業(yè)健康險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付結(jié)算情況的信息共享；⑤基本醫(yī)保參保報(bào)銷和商業(yè)健康險(xiǎn)投保理賠情況的信息共享；⑥雙方同意的其他領(lǐng)域。

    　　3）合作方式：根據(jù)保險(xiǎn)公司、銀行等金融機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)保部門(mén)和相關(guān)行業(yè)組織在具體應(yīng)用場(chǎng)景下的信息查詢和使用需求，依托商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)和國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，通過(guò)總對(duì)總對(duì)接，以適當(dāng)方式進(jìn)行信息共享。

    　　醫(yī)保數(shù)據(jù)共享是保險(xiǎn)產(chǎn)品供給側(cè)改革的關(guān)鍵，商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展空間有望加速兌現(xiàn)

    　　1）從需求側(cè)看，“帶病體”人群數(shù)量增加，醫(yī)療保障難題亟待商保解決。長(zhǎng)期以來(lái)，為降低逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)健康險(xiǎn)承保對(duì)象基本限定為健康人群，最需健康保障的“非標(biāo)體”被拒之門(mén)外。據(jù)麥肯錫分析，2020 年我國(guó)“帶病體”保險(xiǎn)保費(fèi)約500 億元，僅占當(dāng)年健康險(xiǎn)保費(fèi)的5%，而“帶病體”人群年醫(yī)療支出約為2.5-3 萬(wàn)億元，占醫(yī)療總支出的60%，可見(jiàn)“帶病體”人群保障缺口較為突出。且隨著老齡化加速與疾病年輕化的發(fā)展，預(yù)計(jì)未來(lái)帶病體人群將持續(xù)增長(zhǎng)。

    　　2）從供給側(cè)看，醫(yī)療數(shù)據(jù)缺乏已成為阻礙我國(guó)健康險(xiǎn)創(chuàng)新的最大痛點(diǎn)。保險(xiǎn)業(yè)屬于數(shù)據(jù)密集型行業(yè)，尤其是商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)更需海量醫(yī)療數(shù)據(jù)支持，但當(dāng)前我國(guó)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)與醫(yī)療數(shù)據(jù)尚未打通，健康險(xiǎn)精準(zhǔn)定價(jià)難以實(shí)現(xiàn)，制約產(chǎn)品供給側(cè)創(chuàng)新，也因此導(dǎo)致我國(guó)以慢病體為主的最需要健康險(xiǎn)保障的非標(biāo)群體很難獲取健康險(xiǎn)保障。

    　　3）當(dāng)前我國(guó)重疾險(xiǎn)整體承壓，數(shù)據(jù)要素共享的落地，將直接打開(kāi)保險(xiǎn)產(chǎn)品保障范圍的邊界，在短期內(nèi)加速險(xiǎn)企產(chǎn)品創(chuàng)新步調(diào)，醫(yī)療、長(zhǎng)期護(hù)理和失能等醫(yī)療數(shù)據(jù)密集型的險(xiǎn)種將成為驅(qū)動(dòng)健康險(xiǎn)增長(zhǎng)的新動(dòng)能。

    　　長(zhǎng)期來(lái)看，政策導(dǎo)向下，醫(yī)保數(shù)據(jù)共享有望實(shí)現(xiàn)由淺至深的過(guò)程，隨著共享程度的開(kāi)放，有望多場(chǎng)景賦能保險(xiǎn)行業(yè)，實(shí)現(xiàn)更精細(xì)化經(jīng)營(yíng)。1）核保端：醫(yī)療數(shù)據(jù)+智能算法，保險(xiǎn)公司可對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行更全面、精確的評(píng)估，降低騙保風(fēng)險(xiǎn)。2）理賠端：若醫(yī)保數(shù)據(jù)共享可以為保險(xiǎn)公司提供被保險(xiǎn)人的醫(yī)療歷史記錄、就診信息等相關(guān)數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司可更快速地核實(shí)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療情況，大大簡(jiǎn)化理賠流程，甚至實(shí)現(xiàn)在出院時(shí)與基本醫(yī)保同步結(jié)算（當(dāng)前部分城市如浙江杭州惠民保可實(shí)現(xiàn)），提高理賠結(jié)算的效率。3）醫(yī)療費(fèi)用管控：有效識(shí)別和控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，助力醫(yī)療費(fèi)用管控的實(shí)現(xiàn)。

    　　風(fēng)險(xiǎn)提示：醫(yī)保數(shù)據(jù)開(kāi)放程度不及預(yù)期；居民保障需求釋放不及預(yù)期；數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)。

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