抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥

內(nèi)分泌科

抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥（簡(jiǎn)稱SIADH）是由于內(nèi)源性抗利尿激素（即精氨酸加壓素，簡(jiǎn)稱AVP）持續(xù)性分泌，使水排泄發(fā)生障礙，當(dāng)水?dāng)z入過(guò)多時(shí)，可引起低鈉血癥與有關(guān)臨床表現(xiàn)。本綜合癥可由多種原因引起。

輕癥患者可無(wú)癥狀。當(dāng)血清鈉濃度低于120mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)軟弱無(wú)力、嗜睡，甚而精神錯(cuò)亂、驚厥與昏迷，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致死亡。

引起SIADH最常見(jiàn)的原因是某些腫瘤組織合成，并自主性釋放AVP。 最多見(jiàn)者為肺燕麥細(xì)胞癌，約80％SIADH患者是由此所引起。約半數(shù)以上燕麥細(xì)胞癌患者的血漿AVP增高，水排泄有障礙，但不一定有低鈉血癥。其他腫瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、十二指腸癌、何杰金病、胸腺瘤等也可引起SIADH。

肺部感染如肺結(jié)核、肺炎等有時(shí)也可引起SIADH，可能由于肺組織合成與釋放AVP。在有結(jié)核病變的肺組織中曾發(fā)現(xiàn)有AVP，但在正常肺組織中則無(wú)。

中樞神經(jīng)病變包括外傷炎癥、出血、腫瘤等可影響下丘腦－神經(jīng)垂體功能，促使AVP釋放而不受滲透壓等正常調(diào)節(jié)機(jī)制的控制，從而引起SIADH。

某些藥物如氯磺丙脲、長(zhǎng)春堿、環(huán)磷酰胺、卡馬西平、氯貝特、三環(huán)抗抑郁劑等可刺激AVP釋放，從而產(chǎn)生SIADH。

抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥

由于AVP釋放過(guò)多，且不受正常調(diào)節(jié)機(jī)制所控制，腎遠(yuǎn)曲小管與集合管對(duì) 水的重吸收增加，尿液不能稀釋，游離水不能排出體外，如攝入水量過(guò)多，水分在體內(nèi)潴留，細(xì)胞外液容量擴(kuò)張，血液稀釋，血清鈉濃度與滲透壓下降。細(xì)胞內(nèi)液也處于低滲狀態(tài)。當(dāng)影響腦細(xì)胞時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本綜合癥一般不出現(xiàn)水腫，因?yàn)楫?dāng)細(xì)胞外液容量擴(kuò)張到一定程度，可抑制近曲小管對(duì)鈉的重吸收，使尿鈉排出增加，同時(shí)心房肽釋放增加，使尿鈉排出增加，因而水分不致在體內(nèi)潴留過(guò)多，但進(jìn)一步加重低鈉血癥。同時(shí)，由于擴(kuò)容，腎小球?yàn)V過(guò)率增加與醛固酮分泌可能降低，均有利于尿鈉的排出。由于AVP的持續(xù)分泌，雖然細(xì)胞外液已處于低滲狀態(tài)，但尿滲透壓仍高于血漿滲透壓。

抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥

（一）異源ADH分泌下列病變組織實(shí)質(zhì)細(xì)胞可以分泌ADH及其運(yùn)載蛋白— —神經(jīng)垂體素I：

1．惡性腫瘤最多見(jiàn)者為肺燕麥細(xì)胞癌，約80%SIADH患者是由此所引起。約半數(shù)以上燕麥細(xì)胞癌患者的血漿AVP增高，水排地有障礙，但不一定都有低鈉血癥，是否出現(xiàn)SIADH取決于水負(fù)荷的程度。其他腫瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、何杰金病、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、胸腺癌、十二指腸癌、膀胱癌、前列腺癌。

2．肺部感染性疾病肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺曲菌病有時(shí)也可引起SIADH，可能由于肺組織合成與釋放AVP.另外，感染的肺組織可異位合成并釋放AVP樣肽類物質(zhì)，具有AVP同樣生物特性。

（二）藥物或疾病導(dǎo)致ADH釋放過(guò)多1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦外傷、硬膜下血腫形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦膿腫、腦萎縮、腦部急性感染、結(jié)核性或其它腦膜炎，可影響下丘腦-神經(jīng)垂體功能，促使AVP釋放而不受滲透壓等正常調(diào)節(jié)機(jī)制的控制，從而引起SIADH.2．促進(jìn)ADH釋放或增強(qiáng)其作用的藥物氯磺丙脲、氯貝丁酯、三環(huán)類抗抑郁劑（如酰胺咪嗪）、全身麻醉藥、巴比妥類等藥物可刺激ADH釋放，氯磺丙脲尚可增加ADH的活性。噻嗪類利尿劑因其排鈉利尿且造成GFR下降，且同時(shí)觸發(fā)ADH分泌，遠(yuǎn)曲小管對(duì)水分再吸收增加，自由水清除率明顯下降。抗癌藥物如長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺也可刺激ADH釋放。

（三）其他因左心房壓力的驟減刺激容量感受器，可反射性地使ADH分泌增加，見(jiàn)于二尖瓣狹窄分離術(shù)后，SLADH亦可見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)功能減退、粘液水腫以及垂體前葉功能減退等內(nèi)分泌疾?。ㄓ捎诘脱萘炕蚰I臟排自由水受損）；少數(shù)病人其SLADH不能與上述病因聯(lián)系起來(lái)，可能腎小管對(duì)ADH的敏感性有所變化。

在抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征中，由于抗利尿激素分泌增多，提高腎小管細(xì)胞膜通透

抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥

性，加強(qiáng)水回吸收，水儲(chǔ)留后體液稀釋，可呈低血鈉。同時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率增加，醛固酮分泌減少，腎排鈉增加，且細(xì)胞外液擴(kuò)張，促使利鈉因子增多，進(jìn)一步增加鈉從尿中的排出，加重低血鈉。故臨床主要癥狀即低血鈉引起的一系列改變。臨床癥狀的輕重不僅與ADH分泌有關(guān)，也取決于血鈉降低的速度和程度以及水負(fù)荷程度。當(dāng)血鈉下降不到125mmol/l時(shí)，無(wú)明顯癥狀。當(dāng)血鈉低于125mmol/l時(shí)，可出現(xiàn)神志模糊，軟弱無(wú)力，倦怠。當(dāng)血鈉降至110mmol/l以下時(shí)，可有延髓麻痹，呈木僵狀態(tài)，椎體束征呈陽(yáng)性，甚至昏迷死亡。但大多數(shù)病人在限制水分時(shí)，可不出現(xiàn)臨床癥狀。只有當(dāng)予以水負(fù)荷時(shí)，才出現(xiàn)水儲(chǔ)留及低鈉血癥癥狀。由于患者細(xì)胞外液容量基本正常，故往往無(wú)水腫或低血容量。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)血管緊張素分泌水平可將SIADH病人分成四組：

A型：約占總數(shù)的1/3，不規(guī)則分泌血管緊張素。

B型：約占總數(shù)的1/3，血管緊張素閾值降低。

C型：約占總數(shù)的20%。低血漿滲透壓不能抑制血管緊張素的分泌，而在高血漿滲透壓下則可受滲透壓調(diào)控。

D型：所占比例很小，此種病人有正常的血管緊張素分泌。

抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥

患者血清鈉一般低于130mmol/L，但尿鈉排出常增高，一般超過(guò)30mmol/ L。當(dāng)體內(nèi)鈉缺失過(guò)多時(shí)，尿鈉濃度也可減少。血漿滲透壓常低于270mOsm/kg?H2O。但尿滲透壓常高于血漿滲透壓。血清尿素氮、肌酐、尿酸等濃度常降低。血漿AVP常升高。本癥一般無(wú)水腫。

SIADH的主要診斷依據(jù)為：

1.血清鈉降低（常低于130mmol/L）；

2.尿鈉常超過(guò)30mmol/L；

3.血漿滲透壓降低（常低于270mOsm/kg?H2O）；

4.尿滲透壓超過(guò)血漿滲透壓；

5.必須除外由于腎臟失鈉所致的低鈉血癥，特別是腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、失鹽性腎炎、利尿劑治療等。由于失鈉所致的低鈉血癥，常有失水表現(xiàn)，血尿素氮常升高。如由于腎外途徑失鈉，尿鈉常低于30mmol/L。SIADH患者血容量常正?；蛟龈?，血尿素氮常降低。

血漿AVP測(cè)定對(duì)SIADHD診斷有很大意義。在正常情況下，當(dāng)細(xì)胞外液處于低滲狀態(tài)，AVP的釋放被抑制，血漿AVP常明顯降低或不能測(cè)得，但在SIADH患者，血漿AVP常不適當(dāng)?shù)卦龈摺?/p>

抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥應(yīng)與以下疾病相區(qū)分：

抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥

（一）腎失鈉所致低鈉血癥特別是腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、失鹽性腎 病、醛固酮減少癥、Fmconi綜合征、利尿藥治療等均可導(dǎo)致腎小管重吸收鈉減少，尿鈉排泄增多而致低鈉血癥。常有原發(fā)疾病及失水表現(xiàn)，血尿素氮常升高。而SIADH患者血容量常正常或增高，血尿素氮常降低。對(duì)可疑病例，可作診斷性治療，將每日水?dāng)z入量限制為0.6~0.8L，如在2~3天內(nèi)體重下降2~3kg，低鈉血癥與低滲血癥被糾正，尿鈉排出明顯降低，對(duì)SIADH有診斷意義。如體重減輕而低鈉血癥未被糾正，尿鈉排出仍多，則符合由于腎失鈉所致低鈉血癥。 （二）胃腸消化液?jiǎn)适绺篂a、嘔吐、及胃腸、膽道、膜腺造瘦或胃腸減壓等都可失去大量消化液而致低鈉血癥，常有原發(fā)疾病史，且尿鈉常低于30mmol/L。

（三）甲狀腺功能減退癥有時(shí)也可出現(xiàn)低鈉血癥，可能由于AVP釋放過(guò)多或由于腎不能排出稀釋尿所致。但甲狀腺功能減退癥嚴(yán)重者伴有粘液性水腫等表現(xiàn)，結(jié)合甲狀腺功能檢查不難珍斷。

（四）頑固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或腎病綜合征等可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，但這些患者各有相應(yīng)原發(fā)病的特征，且常伴明顯水腫、腹水，尿鈉常降低。

（五）精神性煩渴由于飲水過(guò)多，也可引起低鈉血癥與血漿滲透壓降低，但尿滲透壓明顯降低，易與SIADH鑒別。

（六）腦性鹽耗綜合征（cerebralsaltwastingsyndrome，CSWS）

本癥是在顱內(nèi)疾病的過(guò)程中腎不能保存鈉而導(dǎo)致進(jìn)行性尿鈉自尿中大量流失，并帶走過(guò)多的水分，從而導(dǎo)致低鈉血癥和細(xì)胞外液容量的下降。CSWS的主要臨床表現(xiàn)為低鈉血癥、尿鈉增高和低血容量；而HADH是正常血容量或血容量輕度增加，這是與CSWS的主要區(qū)別。此外，CSWS對(duì)鈉和血容量的補(bǔ)充有效，而限水治療無(wú)效，反而使病情惡化。

輕度SIADH患者可僅限制每天攝水量0.8—1.0L，癥狀即可好轉(zhuǎn)，體重下降，血清鈉與滲透壓隨之增加，尿鈉排出也隨之減少。嚴(yán)重患者伴有神志錯(cuò)亂、驚厥或昏迷者，可靜脈輸注3％—5％氯化鈉溶液200—300ml，使血清鈉濃度上升，癥狀改善。但血清鈉上升不宜過(guò)速，血清鈉濃度可初步恢復(fù)至120mmol/L，不宜過(guò)高，以免引起中樞性腦橋脫髓鞘病變。有心臟病、心力衰竭者，可同時(shí)靜脈注射呋塞米20—40mg，排出水分，以免心臟負(fù)荷過(guò)重，但必須糾正因呋塞米引起的低鉀或其他電解質(zhì)的喪失。低鈉血癥改善后，仍應(yīng)注意限制水分，以免再發(fā)生水中毒。

病因治療至為重要。如為藥物所引起者，停藥后SIADH可迅即消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的SIADH常為一過(guò)性，隨著基礎(chǔ)疾病的好轉(zhuǎn)而消失。肺結(jié)核或肺炎經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，SIADH常隨之恢復(fù)。由于惡性腫瘤所致的SIADH患者，經(jīng)手術(shù)切除、放射治療或化學(xué)治療后，SIADH可減輕或小時(shí)。SIADH是否消失也可作為腫瘤治療是否徹底的佐證。

SIADH的藥物治療較為困難。地美環(huán)素可阻礙AVP對(duì)腎小管的水回吸收作用。曾在肺癌所致的SIADH患者中試用，每日900mg，分次口服，可引起等滲性或低滲性利尿。低鈉血癥改善。該藥可引起氮質(zhì)血癥，但停藥后即可消失。對(duì)限制水分難以控制者，可采用本藥治療。鋰鹽也可阻礙AVP對(duì)腎小管的作用，但毒性較大，應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重。

預(yù)后：SIADH的愈后取決于基礎(chǔ)疾病。由于藥物、肺部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)可逆性疾病所致者常為一過(guò)性，愈后良好。由于惡性腫瘤如肺癌、胰腺癌等所致者，愈后較差。

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