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西安市第一醫(yī)院病案室 楊光

公立醫(yī)院績(jī)效考核和DRG醫(yī)保支付方式改革的開展，對(duì)于病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的要求逐步提高。主要診斷的選擇會(huì)直接影響到病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，做好主要診斷選擇，是病案工作中的一個(gè)重點(diǎn)問題。

由于臨床上腫瘤患者的情況復(fù)雜多樣，當(dāng)前醫(yī)師書寫診斷又尚未達(dá)到規(guī)范化要求，腫瘤患者主要診斷的選擇經(jīng)常困擾編碼人員。本文將對(duì)腫瘤患者主要診斷選擇的原則進(jìn)行解讀，希望能夠幫助到各位病案人。

案例一一

患者男性，56歲，由于肺部占位性病變?nèi)朐?，入院后?jīng)一系列檢查后，患者決定手術(shù)治療，手術(shù)后病理報(bào)告提示為肺小細(xì)胞癌，患者術(shù)后恢復(fù)良好出院。

解析：這個(gè)案例中，對(duì)于初次確診的惡性腫瘤患者，有明確的病理報(bào)告支持臨床診斷。不管是否進(jìn)行手術(shù)切除，在出院時(shí)都要將腫瘤作為主要診斷，同時(shí)要在病案首頁(yè)病理診斷欄中填寫腫瘤形態(tài)學(xué)編碼以及病理號(hào)。

案例二

患者在下級(jí)醫(yī)院診斷為子宮頸惡性腫瘤不除外，建議至上級(jí)醫(yī)院確診。入院后患者通過一系列檢查后病理診斷不支持惡性腫瘤，患者要求出院。

解析：這個(gè)患者是以腫瘤待排除入院，入院后行一系列檢查后排除了相關(guān)部位的惡性腫瘤。這時(shí)我們要考慮他的住院目的，什么原因?qū)е滤≡?？這里我們給予可疑惡性腫瘤的觀察（Z03）的編碼。

案例三

患者胸部CT 提示有肺部的腫物，臨床懷疑肺惡性腫瘤，入院后經(jīng)肺穿刺，切片活檢后仍不能確診，建議患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

解析：這種特殊情況下，由于病理診斷有難度，存在既不能排除也不能確診，這個(gè)時(shí)候如何選擇主要診斷呢？國(guó)家病案質(zhì)控中心專家組給出的意見是禁止惡性腫瘤類疑似診斷按確診編碼。既然有了官方意見，那么對(duì)于此類診斷，我們要將主要診斷還原為“腫物、占位、指標(biāo)異?！钡?。

案例四

女性患者，以子卵巢癌入院，入院檢查后發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)多部位都存在癌變，隨即患者接受全子宮切除，淋巴結(jié)清掃，左半結(jié)腸切除，術(shù)后恢復(fù)良好

解析：對(duì)于原發(fā)多部位的惡性腫瘤，應(yīng)該分開編碼，不能只用一個(gè)編碼表示，如果多部位的惡性腫瘤，手術(shù)部位優(yōu)先，未手術(shù)或者多部位手術(shù)的，重要者優(yōu)先。

對(duì)于已經(jīng)確診的患者，確診后的再次住院，能不能還選擇惡性腫瘤作為主要診斷呢？答案要分情況討論，其中最重要的因素是患者入院目的：

（1）需要入院進(jìn)行手術(shù)切除的，不管是第幾次住院，都是要以惡性腫瘤為主要診斷，術(shù)后的病理結(jié)果要填寫在首頁(yè)相應(yīng)位置。同次住院切除原發(fā)和繼發(fā)部位的腫瘤，要選擇原發(fā)惡性腫瘤作為主要診斷。

（2）原計(jì)劃手術(shù)切除的患者，因身體的禁忌癥或者其他原因未實(shí)施手術(shù)的，出院診斷還是要以惡性腫瘤為主要診斷，但需要注意要在其他診斷中附加Z53的編碼。

（3）如果患者入院有惡性腫瘤化學(xué)治療計(jì)劃時(shí)（包括臨床的根治性化療、輔助性化療、姑息性化療，但是不包括單次給藥的化療），足療程的化療，主要診斷選擇術(shù)前或術(shù)后的惡性腫瘤化學(xué)治療。這里需要特殊說明一下，如果患者在化療的同時(shí)期還做了放療，那么要選擇惡性腫瘤放療作為主要診斷

（4）如果是患者自身情況已經(jīng)不允許進(jìn)手術(shù)治療的，或者是術(shù)后足療程化療后再次足療程化療，這時(shí)的化療就成了維持性的治療方式，我們要將惡性腫瘤的維持性化療作為主要診斷

（5）對(duì)于一些以特殊治療為住院目的的惡性腫瘤確診患者，要選擇具體的惡性腫瘤治療方式作為主要診斷，例如惡性腫瘤免疫治療、惡性腫瘤靶向治療、基因治療、內(nèi)分泌治療等等，如果一次住院接受兩項(xiàng)或更多的惡性腫瘤特殊治療方式（具體方式可以翻閱ICD-10卷一的Z51.的類目表），主要診斷如何選擇這就要看醫(yī)療資源主要花費(fèi)在哪個(gè)治療項(xiàng)目上了

（6）還有一些患者惡性腫瘤住院并沒有對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行治療，只是診斷惡性腫瘤并發(fā)癥做了相應(yīng)的處理，出院主要診斷就要選擇腫瘤引起的并發(fā)癥，例如腫瘤引發(fā)的貧血，化療后的骨髓抑制等等

（7）對(duì)于繼發(fā)的惡性腫瘤，如果只針對(duì)繼發(fā)部位做了切除，或者只是確診繼發(fā)部位（需要有明確的病理依據(jù)，疑似的不能按照確診編碼）那么即使原發(fā)灶還存在，依舊選擇繼發(fā)腫瘤作為主要診斷。那么如果一次切除多個(gè)部位繼發(fā)腫瘤呢？要選擇最重要的繼發(fā)部位作為主要診斷

（8）妊娠期的惡性腫瘤，如果產(chǎn)婦到產(chǎn)科就醫(yī)，或者有其他產(chǎn)科醫(yī)生參與治療的，選擇妊娠合并惡性腫瘤；如果到其他科室就醫(yī)的，期間沒有產(chǎn)科參與的，這就不能放在O編碼，主要診斷要選擇惡性腫瘤

（9）惡性腫瘤患者如果只是手術(shù)后來院復(fù)查，主診斷給與惡性腫瘤手術(shù)后隨診檢查。但是如果有證據(jù)證明有腫瘤的復(fù)發(fā)，那么還是要選擇惡性腫瘤作為主要診斷

（10）對(duì)于惡性腫瘤的預(yù)防性手術(shù)，如家族性結(jié)腸息肉病的患者，可以通過預(yù)防性結(jié)腸切除而獲益，因這類患者若不切除結(jié)腸，40歲以后約有一半可發(fā)展成結(jié)腸癌，70歲以后幾乎100%發(fā)展成結(jié)腸癌。子宮頸嚴(yán)重異性增生時(shí)可行子宮頸錐切術(shù)，預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。BRCA1和BRCA2有突變的遺傳性乳腺癌家族成員，可行雙側(cè)乳腺預(yù)防性切除。這一類的預(yù)防性切除，主要診斷我們可以給Z40.0的相關(guān)診斷

（11）惡性腫瘤患者死亡時(shí)怎么選擇主要診斷呢？是否還是選擇惡性腫瘤？這里需要說明一下，Z編碼是不能用于國(guó)際比較或作為主要死亡編碼的（特殊的編碼除外），所以說腫瘤的放、化療等不能作為死亡患者的主要診斷。要根據(jù)本次住院的主要情況選擇，舉例說明：患者既往惡性腫瘤，此次因心梗死亡，那么主要診斷還是要選擇心臟問題作為死亡主要原因

（12）患者已在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了惡性腫瘤的手術(shù)切除，下轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行術(shù)后的傷口維護(hù)或者補(bǔ)液等，這時(shí)的主要診斷還能選擇惡性腫瘤嗎？我們可以選擇惡性腫瘤術(shù)后的恢復(fù)期（Z54.），關(guān)于恢復(fù)期這個(gè)類目有一個(gè)說明“患者的疾病或損傷已經(jīng)得到了治療，但是正在接受隨診或預(yù)防性治療、恢復(fù)期治療、或?yàn)殪柟摊熜?、處理殘留狀態(tài)，確保病情不再?gòu)?fù)發(fā)或防止復(fù)發(fā)而醫(yī)療?！被颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)院，對(duì)惡性腫瘤病灶的處理已經(jīng)完成，到下級(jí)醫(yī)院只是進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)，這時(shí)將住院目的作為主要診斷即可。

（13）說明一下惡性腫瘤個(gè)人史編碼的使用，如果患者已經(jīng)行手術(shù)切除，術(shù)后恢復(fù)良好，基本達(dá)到臨床治愈，此時(shí)的惡性腫瘤已經(jīng)不存在，只能在其他診斷中加以說明之前有惡性腫瘤病史，這個(gè)病史不能作為主要診斷，但如果沒有手術(shù)切除，且惡性腫瘤并未完全根治時(shí)，還是要在其他診斷中附加惡性腫瘤診斷，其他診斷中的惡性腫瘤不需要再填寫形態(tài)學(xué)編碼以及病理號(hào)。

以上對(duì)于惡性腫瘤患者主要診斷選擇的解讀，希望能夠在日常工作中幫助到大家。

對(duì)于惡性腫瘤患者主要診斷選擇，你有哪些經(jīng)驗(yàn)和心得呢？歡迎留言討論！

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