學(xué)生健康情況申報表

學(xué)生健康情況申報表姓名身份證號就讀學(xué)校學(xué)校地址現(xiàn)居住地址近14天生活軌跡（主要活動地點等）本人或密切接觸人員近14天內(nèi)是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳 嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽 痛、腹瀉等癥狀否：口是：□（請?zhí)顚懺敿?/h2>

學(xué)生健康情況申報表 姓名 就讀學(xué)校 身份證號 現(xiàn)居住地址 學(xué)校地址 近天生活軌跡 14 （主要活動地點等） 本人或密切接觸人員近 否：口 天內(nèi)是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳 14 嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽 是：□（請?zhí)顚懺敿毲闆r） __________________________________________ 痛、腹瀉等癥狀 本人近天內(nèi)是否接觸 過 14 否：口 疫情高發(fā)區(qū)（或境外歸 是：□（請?zhí)顚懺敿毲闆r） __________________________________________ 國）人員 本人或密切接觸人員近 14 否：口 天內(nèi)是否與確診病例 或疑 似病例人員有接觸 是：□（請?zhí)顚懺敿毲闆r） __________________________________________ 我承諾上述填寫信息真實、準(zhǔn)確，無任何隱瞞、謊報等情況，如因隱瞞、謊 報引發(fā)的一切后果，由我本人承擔(dān)。 本人確認簽名 承諾人簽名： 日期： 所在學(xué)校審核意 見 （學(xué)校蓋章） 年月

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