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剖宮產(chǎn)的指征、分類、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)技巧,一文總結(jié)

來源:泰然健康網(wǎng) 時(shí)間:2024年11月28日 16:30

剖宮產(chǎn)俗稱“剖腹產(chǎn)”,是最常見的手術(shù)。英文過去稱“cesarean section”,現(xiàn)在提倡用“cesarean birth”。

2018年,我國(guó)的剖宮產(chǎn)率為36.7%。2018年,美國(guó)的總分娩量為3791712,總剖宮產(chǎn)率為31.9%,剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩 (vaginal birth after cesarean,VBAC) 成功率13.3%,初次剖宮產(chǎn)率21.7%,低風(fēng)險(xiǎn)孕婦 (初產(chǎn)婦、足月、單胎及頭先露) 剖宮產(chǎn)率25.9%。

一、常見剖宮產(chǎn)指征

瘢痕子宮(既往剖宮產(chǎn))、難產(chǎn)、異常或胎心監(jiān)護(hù)可疑、多胎妊娠、巨大胎兒、子癇前期、臀先露、生殖器皰疹及孕婦要求。

初次剖宮產(chǎn)的指征通常為難產(chǎn)與胎心監(jiān)護(hù)異常,兩者占50%以上。

其他因素:醫(yī)師擔(dān)心醫(yī)療訴訟、感覺剖宮產(chǎn)安全、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及胎頭吸引產(chǎn)減少。

降低總剖宮產(chǎn)率,重點(diǎn)在于減少低風(fēng)險(xiǎn)剖宮產(chǎn),包括初產(chǎn)婦、足月、單胎及頭先露 (nulliparous,term,singleton,and cephalic births,NTSC)。

二、剖宮產(chǎn)的分類

英國(guó)NICE指南根據(jù)緊急程度將剖宮產(chǎn)分為4類。

1、第一類 (category 1)

孕婦或胎兒生命危急,應(yīng)盡快手術(shù),分秒必爭(zhēng)。美國(guó)稱“emergency cesarean’或“crash cesarean”,可譯為即刻剖宮產(chǎn)。

從決定手術(shù)到切皮時(shí)間(decision-to-incision interval) 不應(yīng)超過30分鐘,30分鐘原則是英國(guó)和北美用于評(píng)價(jià)產(chǎn)科質(zhì)量的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn),但其合理性尚缺乏證據(jù)支持。

許多一類剖宮產(chǎn)可在幾分鐘內(nèi)準(zhǔn)備就緒,我國(guó)通常稱“5分鐘剖宮產(chǎn)”。

急診手術(shù)應(yīng)越快越好,例如,由胎盤早剝所致的胎心監(jiān)護(hù)異常、臍帶脫垂、子宮破裂及前置胎盤伴嚴(yán)重出血。

2、第二類(category 2)

孕婦或胎兒健康狀況不良,暫時(shí)無生命危險(xiǎn)。美國(guó)稱“urgent cesarean”,可譯為緊急剖宮產(chǎn)。

從決定手術(shù)到切皮時(shí)間不應(yīng)超過75分鐘。

難產(chǎn)多屬于此類。

3、第三類 (category 3)

孕婦或胎兒健康狀況目前沒有問題,但需要及早分娩。

此類包括羊水過少或FGR等。

4、第四類(category 4)

根據(jù)孕婦的愿望或產(chǎn)房的人員情況安排剖宮產(chǎn)。

此類被稱為擇期剖宮產(chǎn)。

三、擇期剖宮產(chǎn)的手術(shù)時(shí)機(jī)

為確保母兒安全,避免發(fā)生早期足月產(chǎn)的并發(fā)癥,無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)應(yīng)在39+0周后實(shí)施。

既往子宮下段橫切口的重復(fù)剖宮產(chǎn)應(yīng)在孕周≥39周進(jìn)行。不推薦行通過羊水穿刺來證實(shí)胎肺成熟。

有古典式剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦,考慮在 36+0~37+0周終止妊娠。

有子宮肌瘤剔除術(shù)史的孕婦如果需要剖宮產(chǎn),可考慮在36+0~39+0周終止妊娠??梢愿鶕?jù)手術(shù)情況 (如剔除肌瘤的數(shù)量、深度和部位),進(jìn)行個(gè)體化處理。

四、術(shù)前準(zhǔn)備

1、實(shí)驗(yàn)室檢查

健康孕婦不需要過多的實(shí)驗(yàn)室檢查,美國(guó)通常僅要求術(shù)前一個(gè)月內(nèi)的血型、抗體篩查及血常規(guī)。

我國(guó)術(shù)前檢查項(xiàng)目較多,應(yīng)與麻醉醫(yī)師溝通。

2、預(yù)防性抗生素使用

一線用藥:?jiǎn)未问褂玫谝淮^孢菌素,如頭孢唑林 (cefazolin) 1g (體重>80kg者2g)。

時(shí)機(jī):切皮前60分鐘內(nèi)靜脈給藥。臍帶結(jié)扎后預(yù)防性使用抗生素的效果較差。

產(chǎn)時(shí)急診剖宮產(chǎn)可以加用阿奇霉素 (azithromycin),500mg,靜脈滴注,靜脈滴注時(shí)間1小時(shí),可以進(jìn)一步降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

青霉素超敏者 (過敏性休克、血管性水腫、呼吸窘迫或蕁麻疹):?jiǎn)蝿┝繎c大霉素5mg/kg+克林霉素900mg。

若手術(shù)超過4小時(shí)或失血量>1500ml,需追加一次頭孢唑林。使用其他抗生素者應(yīng)根據(jù)藥物半衰期決定,若手術(shù)時(shí)間超過藥物半衰期2倍,則需追加。

不需要常規(guī)篩查抗甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus,MRSA)。若已知孕婦定植 MRSA,術(shù)前則需加用一次萬古霉素。

3、皮膚與陰道的準(zhǔn)備

術(shù)前皮膚消毒:含酒精的消毒液,如氯己定-酒精 (chlorhexidine-alcohol)。

術(shù)前陰道消毒能否進(jìn)一步降低感染尚有爭(zhēng)議??墒褂镁劬S酮碘溶液 (povidone iodine)或者4%的葡萄糖酸氯己定(chlorhexidine gluconate)。不可用高濃度的葡萄糖酸氯己定。

4、剖宮產(chǎn)的血栓預(yù)防

相比陰道分娩,剖宮產(chǎn)患者發(fā)生靜脈血栓(venous thromboembolism,VTE)的風(fēng)險(xiǎn)要增加4倍,但VTE的總體發(fā)生率仍然較低(0.3%)。

可常規(guī)使用機(jī)械方法預(yù)防VTE,如下肢充氣加用裝置。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)使用,直至產(chǎn)婦下床活動(dòng)。

對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)高的患者 (如嚴(yán)重肥胖、既往有VTE病或制動(dòng)),需使用低分子量肝素,如依諾肝素,40mg,皮下注射,1次/d。行椎管內(nèi)麻醉者需要在術(shù)后12小時(shí)開始使用低分子量肝素。

五、手術(shù)技巧

1、皮膚切口

(1)下腹部橫切口

·切口位于恥骨聯(lián)合上2~5cm,長(zhǎng)12~16cm。

·切口應(yīng)美觀且傷口張力小。

·7%的患者可能會(huì)出現(xiàn)切口部位慢性疼痛,中、重度不等。疼痛可能與髂下腹神經(jīng)或髂腹股溝神經(jīng)損傷或瘢痕壓迫有關(guān)。

(2)腹部正中縱切口

·進(jìn)腹快,對(duì)重復(fù)剖宮產(chǎn)者有利。

·出血少,神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)小。

·手術(shù)切口易于擴(kuò)大。

2、下腹部橫切口進(jìn)腹方式

·可分為Pfannenstiel和 Joel-Cohen兩種方式。

·Pfannenstiel的關(guān)鍵步驟是分離腹直肌筋膜層。

·Joel-Cohen手術(shù)方式:切開筋膜層后,用手指鈍性分離肌肉和腹膜,能快速進(jìn)入腹腔,減少出血。

·應(yīng)避免手術(shù)切口過低。有些醫(yī)師為了美觀,將傷口隱藏在陰毛內(nèi)。過低的Pfannenstiel切口會(huì)導(dǎo)致筋膜與肌肉層分離過多,可能引起神經(jīng)損傷及慢性疼痛。

3、子宮切口

·子宮下段橫切口(Kerr方式)適用于足月及大多數(shù)早產(chǎn)患者。

·有些情況需要考慮子宮體縱切口、子宮下段縱切口或古典式切口,例如極早早產(chǎn)橫產(chǎn)式且胎背朝下、子宮前壁的前置胎盤或胎盤植入,以及極早早產(chǎn)子宮下段形成不良。

4、娩出胎兒的技巧

·術(shù)前明確胎產(chǎn)式非常重要。對(duì)于橫產(chǎn)式需明確胎兒背部朝向,弄清胎頭及足部位置,可嘗試麻醉后行外轉(zhuǎn)胎位術(shù),轉(zhuǎn)縱產(chǎn)式。

·剖宮產(chǎn)術(shù)中可能需使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器。妊娠34周以下的早產(chǎn)兒應(yīng)避免使用胎頭吸引。

·胎頭高浮的出頭經(jīng)驗(yàn):主刀一手伸入宮腔,示指、中指分開,卡住胎兒頸部下頜骨處。向下牽引至一定程度后,繞至胎頭下方。然手在助手的幫助下娩出胎頭。

·第二產(chǎn)程先露較低的出頭經(jīng)驗(yàn):需考慮胎頭嵌頓及娩出困難。用力不當(dāng)可致子宮下段嚴(yán)重裂傷。術(shù)前可給予宮縮抑制劑并上推胎頭至宮腔。術(shù)中也可由臺(tái)下助手經(jīng)陰道上推胎頭,上下協(xié)同娩出胎頭。主刀盡量使用手掌的力量,另一只手握住腕關(guān)節(jié)處輔助向上推胎頭。

·當(dāng)胎頭娩出困難時(shí),可考慮擴(kuò)大腹壁切口或子宮切口,有時(shí)需行子宮“T”形切口。

5、子宮縫合及子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)

·子宮肌層可以單層或雙層縫合,兩種方式在子宮傷口愈合、瘢痕裂開及子宮破裂方面結(jié)局近似。

·目前美國(guó)大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師行子宮肌層雙層縫合。若同時(shí)行輸卵管絕育術(shù),單層縫合即可。

6、皮下組織縫合

·如果皮下脂肪組織厚度>2cm,建議縫合皮下脂肪層。

7、爭(zhēng)議熱點(diǎn)

·不同醫(yī)院或同一醫(yī)院的不同術(shù)者手術(shù)技巧有別。無論采取何種術(shù)式,經(jīng)驗(yàn)豐富者手術(shù)結(jié)局通常良好。

·以下問題仍存在爭(zhēng)議:

①縫合子宮時(shí),是否需要將子宮移出腹腔。

②關(guān)閉子宮是否需要腹腔灌洗。

③是否需要縫合腹膜以預(yù)防粘連。

④是否需要下推膀胱。

⑤是否需要縫合腹直肌。

⑥縫合皮膚時(shí),手術(shù)釘和縫線孰劣孰優(yōu)。

8、腹膜外剖宮產(chǎn)

·避免污染腹腔,防止腹腔粘連。術(shù)后疼痛、惡心和嘔吐比經(jīng)腹腔剖宮產(chǎn)輕。

·手術(shù)難度大,因子宮切口低,出頭可有困難。

·北美極少采用腹膜外剖宮產(chǎn)。

六、術(shù)后護(hù)理和并發(fā)癥

釘和傷口的處理:美國(guó)常用皮膚釘合器,橫切口2~3天去除傷口釘,早期去除傷口釘不留瘢痕。縱切口為5~7天之后,傷口釘去除后需用膠膜拉緊傷口。

產(chǎn)婦可有術(shù)后2~4天出院。

術(shù)后并發(fā)癥:產(chǎn)后出血、子宮內(nèi)膜炎、傷口感染、血栓栓塞形成、泌尿系統(tǒng)損傷或腸道損傷。陰道試產(chǎn)失敗后的急診剖宮產(chǎn)率并發(fā)癥概率較高。

1、術(shù)后護(hù)理和并發(fā)癥

(1)飲食與活動(dòng)

·飲食與活動(dòng)不僅受手術(shù)影響,也受麻醉藥物、麻醉方法和術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的影響。術(shù)后何時(shí)、如何進(jìn)食和活動(dòng)應(yīng)與麻醉醫(yī)生溝通,保持一致。

·我國(guó)術(shù)后進(jìn)食比較保守,一般術(shù)后6小時(shí)可全流飲食,第一天可半流飲食,肛門排氣后可正常飲食。美國(guó)剖宮產(chǎn)后即可正常飲食,不受限制。

·術(shù)后鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早活動(dòng),第一次下床需有人陪伴。美國(guó)產(chǎn)婦術(shù)后6小時(shí)即可下床活動(dòng)。

(2)尿管

·術(shù)后第一天可拔除尿管,觀察排尿情況。

(3)傷口處理

·我國(guó)多采用皮內(nèi)縫合或絲線外縫皮膚。術(shù)后傷口壓沙袋6小時(shí)。第一天更換傷口敷料,必要時(shí)增加敷料更換次數(shù)。

·如果術(shù)野滲血多,美國(guó)用多層紗布加壓包扎,不用沙袋。2天后切口暴露,不做理療。

·皮膚釘合器關(guān)閉切口:橫切口2~3天后去除傷口釘,早期去除傷口釘不留瘢痕;縱切口為5~7天后,傷口釘去除后需用膠膜拉緊傷口以防傷口裂開。

(4)出院

·術(shù)后2~3天即可出院。

·告知患者可能發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥,包括出血、子宮內(nèi)膜炎、傷口感染、靜脈血栓和尿路或腸道損傷的并發(fā)癥。

·美國(guó)常在術(shù)后1~2周復(fù)查傷口。6周后行全身體格檢查,包括陰道檢查。

七、產(chǎn)婦要求的剖宮產(chǎn)

如何處理孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesarean birth on maternal request)是現(xiàn)代產(chǎn)科面臨的最具爭(zhēng)議的問題。美國(guó)孕婦要求的剖宮產(chǎn)約占所有分娩的2.5%,這種情況在國(guó)內(nèi)更普遍。

當(dāng)患者要求剖宮產(chǎn)時(shí),應(yīng)給患者充分講明利弊。分娩方式的選擇及其優(yōu)缺點(diǎn)并無很強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),剖宮產(chǎn)和陰道試產(chǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)見表3-9。一般而言,如果想要兩胎以上最好選擇陰道分娩。

如何處理孕婦要求的剖宮產(chǎn)?

應(yīng)充分告知陰道分娩的安全性及可行性。同時(shí)告知剖宮產(chǎn)可能帶來較多的母胎并發(fā)癥,包括產(chǎn)后出血。

需綜合考慮孕婦年齡、BMI、孕周準(zhǔn)確性、未來計(jì)劃生育、個(gè)人價(jià)值觀及文化背景。

不應(yīng)因?yàn)閾?dān)心分娩疼痛而行剖宮產(chǎn)。每個(gè)醫(yī)院和醫(yī)師都應(yīng)給產(chǎn)婦提供分娩鎮(zhèn)痛。

應(yīng)告知將來妊娠發(fā)生前置胎盤、胎盤植入,甚至需要切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)。

不應(yīng)在妊娠39周內(nèi)進(jìn)行此類剖宮產(chǎn)。

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