本文刊登于《中國實用婦科與產科雜志》2021,37(5):558-563 DOI：10.19538/j.fk2021050114 【引用本文】“高齡產婦妊娠期并發(fā)癥防治策略研究”項目專家組.高齡婦女瘢痕子宮再妊娠管理專家共識（2021年版）［J］.中國實用婦科與產科雜志，2021,37(5):558-563.

作者：“高齡產婦妊娠期并發(fā)癥防治策略研究”項目專家組

基金項目：國家重點研發(fā)計劃（2016YFC1000404）；國家自然科學基金面上項目（81370735，81771610）；盛京自由研究者基金（201706）；遼寧省特聘教授（2017）；沈陽市科技計劃項目（20-205-4-004）

通訊作者：喬寵，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產科，遼寧 沈陽 110004，電子信箱：qiaochong2002@163.com

執(zhí)筆專家：喬寵（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）；劉彩霞（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）；趙揚玉（北京大學第三醫(yī)院）

參與共識討論專家：王妍（北京大學第三醫(yī)院）；趙揚玉（北京大學第三醫(yī)院）；漆洪波（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）；顧蔚蓉（復旦大學附屬婦產科醫(yī)院）；李宏田（北京大學公共衛(wèi)生學院）；魏瑗（北京大學第三醫(yī)院）；魏軍（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）；王雁玲（中國科學院動物研究所）；劉興會（四川大學華西第二醫(yī)院）；李笑天（復旦大學附屬婦產科醫(yī)院）；楊慧霞（北京大學第一醫(yī)院）；陳敦金（廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院）；劉建蒙（北京大學公共衛(wèi)生學院）；魏玉梅（北京大學第一醫(yī)院）；劉彩霞（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）；喬寵（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）

秘書：張立陽（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）；陳炳南（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）；熊子越（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）

因為剖宮產術和育齡婦女子宮肌瘤剔除術的廣泛開展，隨著“全面二孩”政策的實施，合并瘢痕子宮的高齡孕婦顯著增多。高齡婦女瘢痕子宮再妊娠相關并發(fā)癥多為危急重癥，嚴重威脅母兒健康，但我國目前尚缺乏針對高齡婦女的瘢痕子宮再妊娠孕前風險評估及孕期與分娩期分級預警體系。為強化高齡婦女瘢痕子宮再妊娠臨床管理，預防和減少相關并發(fā)癥，國家科技部重點研發(fā)計劃“高齡產婦妊娠期并發(fā)癥防治策略研究”項目組探索并制定了適宜基層醫(yī)院推廣應用的高齡瘢痕子宮再妊娠預警評分與分級管理共識。

1  孕前評估和備孕指導

問題1    高齡婦女瘢痕子宮再妊娠前如何評估？

［推薦及共識］

（1）高齡婦女孕前評估詳見《高齡婦女妊娠前、妊娠期及分娩期管理專家共識（2019）》（以下簡稱“2019共識”）［1］。

（2）詳細詢問子宮手術史，詳細的手術記錄、病理結果及術后恢復情況可為評估提供重要信息。

（3）孕前行陰式超聲檢查，必要時進行宮腔鏡、造影檢查或盆腔磁共振檢查，及時發(fā)現(xiàn)并評估子宮瘢痕憩室。

（4）對有不良孕產史或有子代發(fā)生遺傳病風險的婦女進行病因學篩查和遺傳咨詢，評估再次妊娠中不良妊娠結局或子代遺傳病的再發(fā)風險，并給出關于選取適當產前診斷方法的建議。

（5）對患有基礎疾病及需要輔助生殖技術助孕的高齡婦女，進行多學科會診以決定能否再次妊娠。

（6）對具有妊娠相關靜脈血栓栓塞疾病高風險的高齡女性在孕前應進行相關風險的詳細評估，在知情選擇下實施個體化管理。

［解讀］

高齡婦女瘢痕子宮的咨詢結果不應是簡單的可以妊娠還是不能妊娠，而應是針對妊娠風險給出具體評估意見，由患者及其家屬做出是否再妊娠的決定。

（1）高齡婦女在孕前了解其既往史、生育史、家族史，進行體格檢查、常規(guī)婦科檢查及必要的輔助檢查對于評估高齡相關妊娠風險十分重要，具體詳見2019共識。

（2）子宮手術史包括剖宮產術、肌瘤剔除術、縱隔切開術、宮角切除術、子宮整形術等。詳細詢問子宮手術史，最好查看既往手術記錄及病理結果，詢問術后恢復情況。明確手術醫(yī)院級別、醫(yī)生級別、手術部位、是否涉及肌層及內膜、手術縫合方式、術后是否有發(fā)熱、感染及切口愈合情況，有助于高齡婦女瘢痕子宮再妊娠的孕前評估。

（3）剖宮產術后瘢痕憩室可增加妊娠期瘢痕裂開、子宮破裂及胎盤植入的風險［2］。瘢痕憩室的診治詳見《剖宮產術后子宮瘢痕憩室診治專家共識》［3］。目前，國內外尚缺乏瘢痕憩室患者是否孕前手術及再妊娠風險的循證醫(yī)學證據(jù)。建議經超聲及磁共振發(fā)現(xiàn)有瘢痕憩室的高齡婦女由婦科專家會診后評估再妊娠風險，患者及家屬知情選擇。

（4）對于有復發(fā)性流產、早產、子癇前期、胎兒生長受限、胎死宮內等既往不良孕產史的高齡女性，或生育過遺傳病患兒、患有遺傳病或有相關家族史的高齡婦女，建議進行病因學篩查及遺傳咨詢，必要時需采取胚胎植入前遺傳學篩查/診斷。 

（5）高齡婦女常合并有內科、外科、婦科等基礎疾病，建議進行多學科會診，評估是否可以再妊娠。對子宮腺肌瘤、肌瘤剔除術后的瘢痕子宮婦女，輔助生殖技術助孕前也應由產科、生殖科及婦科等多學科評估是否可行輔助生殖技術。

（6）高齡女性妊娠相關靜脈血栓栓塞（VTE）疾病的孕前高危因素包括血栓既往史與家族史、易栓癥、內科合并癥、肥胖（BMI≥28）、產次≥3次、吸煙、靜脈曲張等［4-5］，建議對有高危因素者進行詳細的風險評估、健康教育，酌情進行個體化管理。

具體方法可參照2015年RCOG指南［6］及我國上海市產科VTE防治指南［4］。

問題2  瘢痕子宮女性的最佳妊娠間隔是多久？

［推薦及共識］

（1）剖宮產術后高齡瘢痕子宮女性在術后12～24個月再妊娠為宜。

（2）子宮肌瘤剔除術后何時妊娠尚無統(tǒng)一意見。建議根據(jù)肌瘤位置、病理類型、大小、數(shù)目及手術縫合方式綜合評估，給出個體化指導。

（3）其他子宮手術后何時妊娠需個體化評估。

［解讀］

（1）妊娠間隔（interpregnancy interval，IPI）指前次分娩至本次受孕之間的時間間隔。我國十三五重點研發(fā)項目針對剖宮產術后再次妊娠人群的妊娠間隔與不良妊娠結局間關系進行了單中心分析，發(fā)現(xiàn)過長的妊娠間隔（大于60個月）會增加早產、胎膜早破及妊娠期高血壓疾病的風險，過短的妊娠間隔（小于12個月）會增加早產風險，而間隔13～24個月與25～60個月的不良妊娠結局風險無明顯差別。國內外多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)間隔18～24個月再妊娠者子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝的發(fā)病風險最低［7-8］。考慮到高齡女性生育力問題，可以盡早在剖宮產術后12個月妊娠［9］，但瘢痕子宮妊娠相關風險比18～24個月再妊娠者高。綜上，本共識建議剖宮產術后高齡瘢痕子宮女性在術后12～24個月再妊娠。

（2）子宮肌瘤剔除術后妊娠發(fā)生子宮破裂的風險可能與術中操作（子宮肌層切開及縫合方法、局部組織破壞、肌層感染或血腫形成、腹腔鏡下使用電凝止血等），肌瘤的數(shù)量、大小和位置，以及手術與妊娠的間隔有關［10］。術后妊娠的間隔過短易發(fā)生子宮破裂，間隔過長易出現(xiàn)子宮肌瘤復發(fā)。根據(jù)肌瘤剔除術前超聲及術中所見肌瘤的大小、位置深淺及病理類型決定妊娠間隔［11］。以子宮肌瘤分型指導術后避孕時間詳見《子宮肌瘤的診治中國專家共識》，不同分型對應避孕時間3個月或6～12個月［12］。若病理為子宮腺肌瘤，再次妊娠子宮破裂風險大，建議術后1年方可備孕，需充分告知再妊娠子宮破裂風險。

（3）宮腔鏡子宮縱隔切開術后經二次宮腔鏡探查確認恢復良好后，建議盡快妊娠［13］。宮角切除術和子宮整形術后妊娠的子宮破裂風險較高，母胎結局不良，妊娠風險較大。目前，尚缺乏其最適宜妊娠間隔的循證醫(yī)學證據(jù)，充分告知風險，個體化給予妊娠間隔建議。

2  孕早期篩查與管理

問題3    高齡瘢痕子宮孕婦在孕早期需要重點篩查哪些項目？

［推薦及共識］

（1）孕早期篩查以超聲為主要手段，監(jiān)測妊娠囊的位置，重點篩查剖宮產術后子宮瘢痕妊娠。

（2）若妊娠囊個數(shù)≥2個，綜合評估減胎手術的利弊風險及減胎時機。 

（3）合并基礎疾病或具有不良孕產史而錯過了孕前評估的孕婦建議多學科會診，制定個體化的孕期保健措施。

［解讀］

高齡妊娠的孕早期管理詳見2019共識。針對高齡瘢痕子宮孕婦，需要強調以下內容。

（1）孕早期發(fā)現(xiàn)剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的處理原則為早診斷、早終止、早清除［14］，對于強烈要求繼續(xù)妊娠的CSP孕婦，醫(yī)師需要向患者及家屬充分交代后續(xù)妊娠的風險，包括對母體的健康威脅、胚胎或胎兒可能發(fā)生的不良結局等，并簽署知情同意書，需要轉診至有搶救能力及介入治療能力的醫(yī)療單位。CSP規(guī)范診治詳見《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》［14］。對于除剖宮產以外手術所造成的瘢痕，建議以手術記錄為參照，進行妊娠囊部位的超聲監(jiān)測。

（2）妊娠早期根據(jù)超聲檢查基本可以判斷卵性和絨毛膜性。雙胎或多胎孕婦若有晚期流產或早產史，可以考慮行減胎術者，由孕婦及家屬知情選擇；對于同卵卵裂所致的多胎無法行早孕期減胎術者，需要告知患者瘢痕子宮伴多胎的妊娠風險，知情選擇是否繼續(xù)妊娠。建議根據(jù)頸后透明層（NT）與超聲檢查評估胎兒情況，及既往手術史評估妊娠囊與子宮手術部位的關系，制定個體化減胎方案。

3  孕中晚期管理

問題4    如何做好高齡瘢痕子宮孕婦的孕中晚期管理？

［推薦及共識］

（1）應適當增加孕中晚期檢查頻次并加強胎兒心臟異常的篩查。

（2）建議加強高齡瘢痕子宮孕婦孕中晚期的凝血功能監(jiān)測，尤其是施行減胎術的孕婦。 

［解讀］

（1）高齡瘢痕子宮再妊娠的孕婦產前檢查頻次根據(jù)基礎疾病及既往孕產史而適當增加，具體詳見2019共識。孕婦高齡是新生兒患先天性心臟病的高危因素之一，建議有條件時在孕18～24周進行胎兒心臟彩超檢查［15］。

（2）瘢痕子宮再妊娠孕婦若錯過了孕早期減胎的時機，仍有意愿在孕中期減胎者，也可在孕中期實施氯化鉀減胎術或者由于復雜性雙胎行熱消融減胎術，建議在孕14～26周盡早實施，并根據(jù)絨毛膜性決定減胎方法，詳見《射頻消融選擇性減胎術技術規(guī)范（2021年更新版）》［16］。十三五重點研發(fā)項目初步研究發(fā)現(xiàn)，無論在早孕期或中孕期實施減胎術，均需要重點監(jiān)測凝血功能，以防發(fā)生產后出血。

問題5    孕中期發(fā)現(xiàn)瘢痕部位妊娠或懷疑為胎盤植入，如何管理？

［推薦及共識］

根據(jù)目前經驗，若孕中期發(fā)現(xiàn)瘢痕部位妊娠或懷疑為胎盤植入，應嚴密監(jiān)測、充分評估風險，并知情告知。

［解讀］

妊娠中期發(fā)現(xiàn)瘢痕部位妊娠或懷疑為胎盤植入時若無流產和早產征象，因此期引產發(fā)生大出血可能性大，而且無法獲得有生機兒，權衡利弊，母兒無明顯獲益，損傷大，因此等待胎兒可存活時再終止妊娠，獲益更多［17］。瘢痕部位妊娠和胎盤植入導致子宮破裂可能造成嚴重腹腔內出血，具有隱匿性，因此需要做好充分評估及知情告知。

問題6    如何預測瘢痕子宮妊娠可能出現(xiàn)的風險？

［推薦及共識］

（1）推薦采用病史-影像學聯(lián)合的方法預測胎盤植入風險，必要時可輔助血清學預測。

（2）推薦采用病史-影像學聯(lián)合的方法評估子宮破裂風險。

（3）建議使用風險評分表預測醫(yī)源性早產的風險，并根據(jù)評分及時進行轉診。

［解讀］

瘢痕子宮再次妊娠的高齡產婦發(fā)生前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂、產后出血、早產等并發(fā)癥的風險顯著增加［18-19］，嚴重威脅母兒生命安全。前置胎盤、胎盤植入和子宮破裂為瘢痕子宮妊娠的常見并發(fā)癥。

（1）胎盤植入風險預測：①病史預測胎盤植入風險：胎盤植入的高危因素詳見中華醫(yī)學會《胎盤植入診治指南（2015）》及2018年《FIGO植入性胎盤譜系疾病指南》［20-21］，目前尚無胎盤植入病史評分系統(tǒng)。②影像學預測胎盤植入：當超聲出現(xiàn)“胎盤后低回聲區(qū)域缺失”和“胎盤下血管過度增生”等征象時，應高度懷疑為胎盤植入［22］。十三五重點研發(fā)項目課題組在既往研究基礎上加入三維能量多普勒，對胎盤植入的超聲預測評分進行了改良［23-24］。見表1。MRI檢查可以進一步評估植入深度及廣度，根據(jù)特定的MRI征象進行侵襲性胎盤植入及不良妊娠結局的預測，具有一定的價值［25］。③血清學標志物輔助預測胎盤植入：除了已知的甲胎蛋白（AFP）、血清肌酸激酶（CK）和人絨毛膜促性腺激素（hCG）等可作為輔助手段預測胎盤植入風險外［26-27］，十三五重點研發(fā)項目研究發(fā)現(xiàn)，S100A9及TP11在胎盤植入患者的胎盤組織和血清中的表達水平均顯著上調。其對胎盤植入的臨床預測價值有待進一步前瞻性試驗驗證。

（2）子宮破裂風險預測：瘢痕子宮孕婦應高度警惕子宮破裂的發(fā)生。改善母兒結局的關鍵在于預測子宮破裂風險及早期識別子宮破裂征象。值得注意的是，子宮破裂癥狀具有不典型性及非特異性，難以完全預測，需要向高齡瘢痕子宮妊娠的孕婦做好風險告知。①病史預測子宮破裂的風險：綜合RCOG、ACOG、SOGC及我國十三五重點研發(fā)項目研究的觀點，剖宮產術后再妊娠高齡孕婦發(fā)生子宮破裂的高危因素包括：年齡＞40歲、既往剖宮產或其他子宮手術的次數(shù)、既往子宮破裂史、剖宮產手術類型、超聲監(jiān)測子宮肌層連續(xù)程度、預計胎兒體重＞4000g、過期妊娠、肥胖、剖宮產瘢痕處妊娠史及瘢痕妊娠破裂史等［28-33］。②影像學預測子宮破裂風險：尚存在爭議，重點監(jiān)測子宮下段肌層的連續(xù)性。專家推薦：具有以下征象的剖宮產術后妊娠胎盤植入患者更易發(fā)生子宮破裂：胎盤位于子宮前壁、植入胎盤血竇從絨毛膜板延至子宮漿膜層、子宮肌層缺失、超聲下可見湍流等。MRI可以檢測瘢痕肌層缺損的深度，有一定的參考價值。

（3）為預防瘢痕子宮再妊娠分娩期嚴重并發(fā)癥如子宮破裂和嚴重大出血等，醫(yī)生?？紤]擇期終止妊娠，導致醫(yī)源性早產增多。十三五重點研發(fā)項目在單中心研究基礎上研發(fā)了高齡瘢痕子宮再妊娠醫(yī)源性早產的風險預測，建立了風險評分表（見表2）。綜合評分＜2分時醫(yī)源性早產風險為低危，2～5分時為中危，6～8分時為高危，＞8分為極高危［34］。評分提示中高危時，有較高的醫(yī)源性早產可能，應向患者及家屬交代風險，并及時轉診到具有母兒搶救能力尤其是具有NICU的母胎醫(yī)療中心繼續(xù)產檢。該評分表中信息較容易獲得，便于基層使用，可供臨床參考，其預測價值有待于多中心大樣本前瞻性研究驗證。

4  終止妊娠與分娩期管理

問題7    高齡瘢痕子宮再妊娠孕婦如何確定合適的終止妊娠時機？

［推薦及共識］

（1）建議根據(jù)瘢痕子宮的病史，個體化決定終止妊娠時機。

（2）疑診胎盤植入的患者，建議根據(jù)其孕中晚期情況進行評估并決定個體化的分娩時機。

［解讀］

（1）≥40歲高齡瘢痕子宮再妊娠孕婦可于39～40周終止妊娠。有子宮破裂史的孕婦，34～35+6周可能是最佳的再次剖宮產終止妊娠孕周［35］。前次分娩行古典式剖宮產手術者，37～37+6周終止妊娠，新生兒有更多獲益［36］。子宮肌瘤剔除術后的瘢痕子宮孕婦，≥38周可行擇期剖宮產［37］。

（2）疑診胎盤植入的患者于妊娠28周、32周及34周進行超聲檢查，通過上述胎盤植入超聲評分預測其植入程度，并結合MRI檢查及臨床表現(xiàn)決定個體化的分娩時機［38］。FIGO指南推薦：對于產后出血風險較低的孕婦，可于37周分娩；若出現(xiàn)未足月胎膜早破、宮縮、陰道流血及懷疑為穿透性胎盤植入等情況［20，39］，可于34～36+6周分娩。

問題8   如何選擇合適的終止妊娠方式？

［推薦及共識］

（1）剖宮產術后再次妊娠若選擇陰道試產，需要嚴格把握適應證、禁忌證并做好分娩過程的管理。

 （2）對于子宮肌瘤剔除術后瘢痕子宮妊娠的孕婦，建議充分了解其手術史并進行超聲監(jiān)測評估，分析陰道試產和剖宮產各自的優(yōu)劣，協(xié)助孕婦及家屬選擇分娩方式。

［解讀］

（1）建議高齡瘢痕子宮再妊娠孕婦在具備多學科協(xié)作救治能力的醫(yī)療機構分娩。產科醫(yī)師應向孕產婦充分告知，知情選擇分娩方式。其中剖宮產術后再次妊娠陰道試產（TOLAC）的管理方案詳見我國《剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識 （2016）》［40］及2019年ACOG剖宮產后陰道試產指南［32］。

（2）對于肌瘤剔除術后妊娠的產婦，建議充分了解其既往肌瘤大小、類型、剔除術中是否進入宮腔、手術縫合方式等情況，進行個體化評估，并在產前行彩色多普勒超聲及MRI檢查，綜合分析陰道分娩的風險［41］。產科醫(yī)師據(jù)此向患者及家屬說明陰道試產與剖宮產分別的優(yōu)劣勢，知情選擇并簽署知情同意書。40歲以上具有不良孕產史的產婦酌情放寬剖宮產指征。

問題9    終止妊娠前需要做哪些準備？

［推薦及共識］

（1）對于高危產婦，推薦有條件的醫(yī)療單位在產前組織多學科聯(lián)合會診，討論并制定治療方案及應急預案。

（2）胎盤植入患者建議根據(jù)超聲評分預估術中出血量，做好相應準備。

［解讀］

（1）高齡瘢痕子宮孕婦發(fā)生分娩期并發(fā)癥的風險較高，涉及學科范圍廣，應重視多學科聯(lián)合會診（MDT）。對較為復雜或疑為瘢痕部位胎盤植入性疾病者，應組織MDT，由相關科室專家進行充分討論，得出診斷及多學科治療方案。并與孕婦及家屬做好充分溝通，說明病情，告知患者每種治療方案的利弊，以及后續(xù)可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況。

（2）十三五重點研發(fā)項目課題組研究發(fā)現(xiàn)：胎盤植入患者經超聲評分后的分值與術中出血量呈顯著正相關，低分值組（≤6分）、中等分值組（7～9分）及高分值組（≥10分）分別對應的術中出血量中位值為600mL、1200mL及2500mL［42］。手術團隊可根據(jù)評分在術前做好備血及相應術前準備（詳見表3），或轉診至有足夠救治能力的醫(yī)療機構。

5  產褥期管理

問題10    如何做好產褥期管理？

［推薦及共識］

（1）產褥期管理需要重點關注產后出血、產褥期感染及血栓形成，推薦進行相關風險的預測及防治。

（2）向產婦及家屬宣傳教育產后避孕的重要性及措施。

［解讀］

（1）產后24h是產婦發(fā)生產后出血的高危時間段，應密切觀察。術中留置腹腔引流管的患者，醫(yī)師需注意其引流管是否通暢，及變換體位后引流液量及性狀的改變，必要時結合生命體征、Hb下降、腹部超聲或CT檢查等進行產后出血的監(jiān)測。具體可參照產后出血預防和處理指南［43］。十三五重點研發(fā)項目課題組建立了預測瘢痕子宮女性再次妊娠行剖宮產手術后并發(fā)產后出血的風險評分表（詳見表4）。孕婦綜合評分＜4分為低危，4～8分為中危，8～12分為高危，＞12分為極高危［44］。該評分表中信息較容易獲得，便于基層使用，可供臨床參考，其預測價值有待于多中心大樣本前瞻性研究驗證。

（2）影響剖宮產術后產褥感染的因素包括年齡、手術時間、妊娠期生殖道感染次數(shù)、胎膜早破、妊娠期糖尿病以及前置胎盤多次出血［45］。對于具備危險因素的高危人群，可以適當延長抗生素使用時間，必要時升級抗生素。

（3）產后需要重新評估發(fā)生VTE的風險，產后VTE高危因素詳見2015年RCOG指南及我國相關研究［5-6］。根據(jù)風險評估情況，采用多種方式預防血栓形成，監(jiān)測凝血功能，可參照上海市產科VTE防治專家共識［4］。

（4）對于二次剖宮產、胎盤植入保留子宮的婦女，知情選擇避孕方式，可推薦在剖宮產手術過程中同時施行輸卵管結扎術。

參考文獻

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