本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》2021,37(5):558-563 DOI：10.19538/j.fk2021050114 【引用本文】“高齡產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥防治策略研究”項目專家組.高齡婦女瘢痕子宮再妊娠管理專家共識（2021年版）［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(5):558-563.

作者：“高齡產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥防治策略研究”項目專家組

基金項目：國家重點研發(fā)計劃（2016YFC1000404）；國家自然科學(xué)基金面上項目（81370735，81771610）；盛京自由研究者基金（201706）；遼寧省特聘教授（2017）；沈陽市科技計劃項目（20-205-4-004）

通訊作者：喬寵，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110004，電子信箱：qiaochong2002@163.com

執(zhí)筆專家：喬寵（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；劉彩霞（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；趙揚玉（北京大學(xué)第三醫(yī)院）

參與共識討論專家：王妍（北京大學(xué)第三醫(yī)院）；趙揚玉（北京大學(xué)第三醫(yī)院）；漆洪波（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；顧蔚蓉（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；李宏田（北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院）；魏瑗（北京大學(xué)第三醫(yī)院）；魏軍（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；王雁玲（中國科學(xué)院動物研究所）；劉興會（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；李笑天（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；陳敦金（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院）；劉建蒙（北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院）；魏玉梅（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；劉彩霞（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；喬寵（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）

秘書：張立陽（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；陳炳南（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；熊子越（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）

因為剖宮產(chǎn)術(shù)和育齡婦女子宮肌瘤剔除術(shù)的廣泛開展，隨著“全面二孩”政策的實施，合并瘢痕子宮的高齡孕婦顯著增多。高齡婦女瘢痕子宮再妊娠相關(guān)并發(fā)癥多為危急重癥，嚴(yán)重威脅母兒健康，但我國目前尚缺乏針對高齡婦女的瘢痕子宮再妊娠孕前風(fēng)險評估及孕期與分娩期分級預(yù)警體系。為強(qiáng)化高齡婦女瘢痕子宮再妊娠臨床管理，預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥，國家科技部重點研發(fā)計劃“高齡產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥防治策略研究”項目組探索并制定了適宜基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的高齡瘢痕子宮再妊娠預(yù)警評分與分級管理共識。

1  孕前評估和備孕指導(dǎo)

問題1    高齡婦女瘢痕子宮再妊娠前如何評估？

［推薦及共識］

（1）高齡婦女孕前評估詳見《高齡婦女妊娠前、妊娠期及分娩期管理專家共識（2019）》（以下簡稱“2019共識”）［1］。

（2）詳細(xì)詢問子宮手術(shù)史，詳細(xì)的手術(shù)記錄、病理結(jié)果及術(shù)后恢復(fù)情況可為評估提供重要信息。

（3）孕前行陰式超聲檢查，必要時進(jìn)行宮腔鏡、造影檢查或盆腔磁共振檢查，及時發(fā)現(xiàn)并評估子宮瘢痕憩室。

（4）對有不良孕產(chǎn)史或有子代發(fā)生遺傳病風(fēng)險的婦女進(jìn)行病因?qū)W篩查和遺傳咨詢，評估再次妊娠中不良妊娠結(jié)局或子代遺傳病的再發(fā)風(fēng)險，并給出關(guān)于選取適當(dāng)產(chǎn)前診斷方法的建議。

（5）對患有基礎(chǔ)疾病及需要輔助生殖技術(shù)助孕的高齡婦女，進(jìn)行多學(xué)科會診以決定能否再次妊娠。

（6）對具有妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞疾病高風(fēng)險的高齡女性在孕前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險的詳細(xì)評估，在知情選擇下實施個體化管理。

［解讀］

高齡婦女瘢痕子宮的咨詢結(jié)果不應(yīng)是簡單的可以妊娠還是不能妊娠，而應(yīng)是針對妊娠風(fēng)險給出具體評估意見，由患者及其家屬做出是否再妊娠的決定。

（1）高齡婦女在孕前了解其既往史、生育史、家族史，進(jìn)行體格檢查、常規(guī)婦科檢查及必要的輔助檢查對于評估高齡相關(guān)妊娠風(fēng)險十分重要，具體詳見2019共識。

（2）子宮手術(shù)史包括剖宮產(chǎn)術(shù)、肌瘤剔除術(shù)、縱隔切開術(shù)、宮角切除術(shù)、子宮整形術(shù)等。詳細(xì)詢問子宮手術(shù)史，最好查看既往手術(shù)記錄及病理結(jié)果，詢問術(shù)后恢復(fù)情況。明確手術(shù)醫(yī)院級別、醫(yī)生級別、手術(shù)部位、是否涉及肌層及內(nèi)膜、手術(shù)縫合方式、術(shù)后是否有發(fā)熱、感染及切口愈合情況，有助于高齡婦女瘢痕子宮再妊娠的孕前評估。

（3）剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室可增加妊娠期瘢痕裂開、子宮破裂及胎盤植入的風(fēng)險［2］。瘢痕憩室的診治詳見《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識》［3］。目前，國內(nèi)外尚缺乏瘢痕憩室患者是否孕前手術(shù)及再妊娠風(fēng)險的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議經(jīng)超聲及磁共振發(fā)現(xiàn)有瘢痕憩室的高齡婦女由婦科專家會診后評估再妊娠風(fēng)險，患者及家屬知情選擇。

（4）對于有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、子癇前期、胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)等既往不良孕產(chǎn)史的高齡女性，或生育過遺傳病患兒、患有遺傳病或有相關(guān)家族史的高齡婦女，建議進(jìn)行病因?qū)W篩查及遺傳咨詢，必要時需采取胚胎植入前遺傳學(xué)篩查/診斷。 

（5）高齡婦女常合并有內(nèi)科、外科、婦科等基礎(chǔ)疾病，建議進(jìn)行多學(xué)科會診，評估是否可以再妊娠。對子宮腺肌瘤、肌瘤剔除術(shù)后的瘢痕子宮婦女，輔助生殖技術(shù)助孕前也應(yīng)由產(chǎn)科、生殖科及婦科等多學(xué)科評估是否可行輔助生殖技術(shù)。

（6）高齡女性妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞（VTE）疾病的孕前高危因素包括血栓既往史與家族史、易栓癥、內(nèi)科合并癥、肥胖（BMI≥28）、產(chǎn)次≥3次、吸煙、靜脈曲張等［4-5］，建議對有高危因素者進(jìn)行詳細(xì)的風(fēng)險評估、健康教育，酌情進(jìn)行個體化管理。

具體方法可參照2015年RCOG指南［6］及我國上海市產(chǎn)科VTE防治指南［4］。

問題2  瘢痕子宮女性的最佳妊娠間隔是多久？

［推薦及共識］

（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后高齡瘢痕子宮女性在術(shù)后12～24個月再妊娠為宜。

（2）子宮肌瘤剔除術(shù)后何時妊娠尚無統(tǒng)一意見。建議根據(jù)肌瘤位置、病理類型、大小、數(shù)目及手術(shù)縫合方式綜合評估，給出個體化指導(dǎo)。

（3）其他子宮手術(shù)后何時妊娠需個體化評估。

［解讀］

（1）妊娠間隔（interpregnancy interval，IPI）指前次分娩至本次受孕之間的時間間隔。我國十三五重點研發(fā)項目針對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人群的妊娠間隔與不良妊娠結(jié)局間關(guān)系進(jìn)行了單中心分析，發(fā)現(xiàn)過長的妊娠間隔（大于60個月）會增加早產(chǎn)、胎膜早破及妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險，過短的妊娠間隔（小于12個月）會增加早產(chǎn)風(fēng)險，而間隔13～24個月與25～60個月的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險無明顯差別。國內(nèi)外多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)間隔18～24個月再妊娠者子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝的發(fā)病風(fēng)險最低［7-8］。考慮到高齡女性生育力問題，可以盡早在剖宮產(chǎn)術(shù)后12個月妊娠［9］，但瘢痕子宮妊娠相關(guān)風(fēng)險比18～24個月再妊娠者高。綜上，本共識建議剖宮產(chǎn)術(shù)后高齡瘢痕子宮女性在術(shù)后12～24個月再妊娠。

（2）子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險可能與術(shù)中操作（子宮肌層切開及縫合方法、局部組織破壞、肌層感染或血腫形成、腹腔鏡下使用電凝止血等），肌瘤的數(shù)量、大小和位置，以及手術(shù)與妊娠的間隔有關(guān)［10］。術(shù)后妊娠的間隔過短易發(fā)生子宮破裂，間隔過長易出現(xiàn)子宮肌瘤復(fù)發(fā)。根據(jù)肌瘤剔除術(shù)前超聲及術(shù)中所見肌瘤的大小、位置深淺及病理類型決定妊娠間隔［11］。以子宮肌瘤分型指導(dǎo)術(shù)后避孕時間詳見《子宮肌瘤的診治中國專家共識》，不同分型對應(yīng)避孕時間3個月或6～12個月［12］。若病理為子宮腺肌瘤，再次妊娠子宮破裂風(fēng)險大，建議術(shù)后1年方可備孕，需充分告知再妊娠子宮破裂風(fēng)險。

（3）宮腔鏡子宮縱隔切開術(shù)后經(jīng)二次宮腔鏡探查確認(rèn)恢復(fù)良好后，建議盡快妊娠［13］。宮角切除術(shù)和子宮整形術(shù)后妊娠的子宮破裂風(fēng)險較高，母胎結(jié)局不良，妊娠風(fēng)險較大。目前，尚缺乏其最適宜妊娠間隔的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，充分告知風(fēng)險，個體化給予妊娠間隔建議。

2  孕早期篩查與管理

問題3    高齡瘢痕子宮孕婦在孕早期需要重點篩查哪些項目？

［推薦及共識］

（1）孕早期篩查以超聲為主要手段，監(jiān)測妊娠囊的位置，重點篩查剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠。

（2）若妊娠囊個數(shù)≥2個，綜合評估減胎手術(shù)的利弊風(fēng)險及減胎時機(jī)。 

（3）合并基礎(chǔ)疾病或具有不良孕產(chǎn)史而錯過了孕前評估的孕婦建議多學(xué)科會診，制定個體化的孕期保健措施。

［解讀］

高齡妊娠的孕早期管理詳見2019共識。針對高齡瘢痕子宮孕婦，需要強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容。

（1）孕早期發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的處理原則為早診斷、早終止、早清除［14］，對于強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠的CSP孕婦，醫(yī)師需要向患者及家屬充分交代后續(xù)妊娠的風(fēng)險，包括對母體的健康威脅、胚胎或胎兒可能發(fā)生的不良結(jié)局等，并簽署知情同意書，需要轉(zhuǎn)診至有搶救能力及介入治療能力的醫(yī)療單位。CSP規(guī)范診治詳見《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》［14］。對于除剖宮產(chǎn)以外手術(shù)所造成的瘢痕，建議以手術(shù)記錄為參照，進(jìn)行妊娠囊部位的超聲監(jiān)測。

（2）妊娠早期根據(jù)超聲檢查基本可以判斷卵性和絨毛膜性。雙胎或多胎孕婦若有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史，可以考慮行減胎術(shù)者，由孕婦及家屬知情選擇；對于同卵卵裂所致的多胎無法行早孕期減胎術(shù)者，需要告知患者瘢痕子宮伴多胎的妊娠風(fēng)險，知情選擇是否繼續(xù)妊娠。建議根據(jù)頸后透明層（NT）與超聲檢查評估胎兒情況，及既往手術(shù)史評估妊娠囊與子宮手術(shù)部位的關(guān)系，制定個體化減胎方案。

3  孕中晚期管理

問題4    如何做好高齡瘢痕子宮孕婦的孕中晚期管理？

［推薦及共識］

（1）應(yīng)適當(dāng)增加孕中晚期檢查頻次并加強(qiáng)胎兒心臟異常的篩查。

（2）建議加強(qiáng)高齡瘢痕子宮孕婦孕中晚期的凝血功能監(jiān)測，尤其是施行減胎術(shù)的孕婦。 

［解讀］

（1）高齡瘢痕子宮再妊娠的孕婦產(chǎn)前檢查頻次根據(jù)基礎(chǔ)疾病及既往孕產(chǎn)史而適當(dāng)增加，具體詳見2019共識。孕婦高齡是新生兒患先天性心臟病的高危因素之一，建議有條件時在孕18～24周進(jìn)行胎兒心臟彩超檢查［15］。

（2）瘢痕子宮再妊娠孕婦若錯過了孕早期減胎的時機(jī)，仍有意愿在孕中期減胎者，也可在孕中期實施氯化鉀減胎術(shù)或者由于復(fù)雜性雙胎行熱消融減胎術(shù)，建議在孕14～26周盡早實施，并根據(jù)絨毛膜性決定減胎方法，詳見《射頻消融選擇性減胎術(shù)技術(shù)規(guī)范（2021年更新版）》［16］。十三五重點研發(fā)項目初步研究發(fā)現(xiàn)，無論在早孕期或中孕期實施減胎術(shù)，均需要重點監(jiān)測凝血功能，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。

問題5    孕中期發(fā)現(xiàn)瘢痕部位妊娠或懷疑為胎盤植入，如何管理？

［推薦及共識］

根據(jù)目前經(jīng)驗，若孕中期發(fā)現(xiàn)瘢痕部位妊娠或懷疑為胎盤植入，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測、充分評估風(fēng)險，并知情告知。

［解讀］

妊娠中期發(fā)現(xiàn)瘢痕部位妊娠或懷疑為胎盤植入時若無流產(chǎn)和早產(chǎn)征象，因此期引產(chǎn)發(fā)生大出血可能性大，而且無法獲得有生機(jī)兒，權(quán)衡利弊，母兒無明顯獲益，損傷大，因此等待胎兒可存活時再終止妊娠，獲益更多［17］。瘢痕部位妊娠和胎盤植入導(dǎo)致子宮破裂可能造成嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血，具有隱匿性，因此需要做好充分評估及知情告知。

問題6    如何預(yù)測瘢痕子宮妊娠可能出現(xiàn)的風(fēng)險？

［推薦及共識］

（1）推薦采用病史-影像學(xué)聯(lián)合的方法預(yù)測胎盤植入風(fēng)險，必要時可輔助血清學(xué)預(yù)測。

（2）推薦采用病史-影像學(xué)聯(lián)合的方法評估子宮破裂風(fēng)險。

（3）建議使用風(fēng)險評分表預(yù)測醫(yī)源性早產(chǎn)的風(fēng)險，并根據(jù)評分及時進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

［解讀］

瘢痕子宮再次妊娠的高齡產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)等并發(fā)癥的風(fēng)險顯著增加［18-19］，嚴(yán)重威脅母兒生命安全。前置胎盤、胎盤植入和子宮破裂為瘢痕子宮妊娠的常見并發(fā)癥。

（1）胎盤植入風(fēng)險預(yù)測：①病史預(yù)測胎盤植入風(fēng)險：胎盤植入的高危因素詳見中華醫(yī)學(xué)會《胎盤植入診治指南（2015）》及2018年《FIGO植入性胎盤譜系疾病指南》［20-21］，目前尚無胎盤植入病史評分系統(tǒng)。②影像學(xué)預(yù)測胎盤植入：當(dāng)超聲出現(xiàn)“胎盤后低回聲區(qū)域缺失”和“胎盤下血管過度增生”等征象時，應(yīng)高度懷疑為胎盤植入［22］。十三五重點研發(fā)項目課題組在既往研究基礎(chǔ)上加入三維能量多普勒，對胎盤植入的超聲預(yù)測評分進(jìn)行了改良［23-24］。見表1。MRI檢查可以進(jìn)一步評估植入深度及廣度，根據(jù)特定的MRI征象進(jìn)行侵襲性胎盤植入及不良妊娠結(jié)局的預(yù)測，具有一定的價值［25］。③血清學(xué)標(biāo)志物輔助預(yù)測胎盤植入：除了已知的甲胎蛋白（AFP）、血清肌酸激酶（CK）和人絨毛膜促性腺激素（hCG）等可作為輔助手段預(yù)測胎盤植入風(fēng)險外［26-27］，十三五重點研發(fā)項目研究發(fā)現(xiàn)，S100A9及TP11在胎盤植入患者的胎盤組織和血清中的表達(dá)水平均顯著上調(diào)。其對胎盤植入的臨床預(yù)測價值有待進(jìn)一步前瞻性試驗驗證。

（2）子宮破裂風(fēng)險預(yù)測：瘢痕子宮孕婦應(yīng)高度警惕子宮破裂的發(fā)生。改善母兒結(jié)局的關(guān)鍵在于預(yù)測子宮破裂風(fēng)險及早期識別子宮破裂征象。值得注意的是，子宮破裂癥狀具有不典型性及非特異性，難以完全預(yù)測，需要向高齡瘢痕子宮妊娠的孕婦做好風(fēng)險告知。①病史預(yù)測子宮破裂的風(fēng)險：綜合RCOG、ACOG、SOGC及我國十三五重點研發(fā)項目研究的觀點，剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠高齡孕婦發(fā)生子宮破裂的高危因素包括：年齡＞40歲、既往剖宮產(chǎn)或其他子宮手術(shù)的次數(shù)、既往子宮破裂史、剖宮產(chǎn)手術(shù)類型、超聲監(jiān)測子宮肌層連續(xù)程度、預(yù)計胎兒體重＞4000g、過期妊娠、肥胖、剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠史及瘢痕妊娠破裂史等［28-33］。②影像學(xué)預(yù)測子宮破裂風(fēng)險：尚存在爭議，重點監(jiān)測子宮下段肌層的連續(xù)性。專家推薦：具有以下征象的剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠胎盤植入患者更易發(fā)生子宮破裂：胎盤位于子宮前壁、植入胎盤血竇從絨毛膜板延至子宮漿膜層、子宮肌層缺失、超聲下可見湍流等。MRI可以檢測瘢痕肌層缺損的深度，有一定的參考價值。

（3）為預(yù)防瘢痕子宮再妊娠分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥如子宮破裂和嚴(yán)重大出血等，醫(yī)生?？紤]擇期終止妊娠，導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)增多。十三五重點研發(fā)項目在單中心研究基礎(chǔ)上研發(fā)了高齡瘢痕子宮再妊娠醫(yī)源性早產(chǎn)的風(fēng)險預(yù)測，建立了風(fēng)險評分表（見表2）。綜合評分＜2分時醫(yī)源性早產(chǎn)風(fēng)險為低危，2～5分時為中危，6～8分時為高危，＞8分為極高危［34］。評分提示中高危時，有較高的醫(yī)源性早產(chǎn)可能，應(yīng)向患者及家屬交代風(fēng)險，并及時轉(zhuǎn)診到具有母兒搶救能力尤其是具有NICU的母胎醫(yī)療中心繼續(xù)產(chǎn)檢。該評分表中信息較容易獲得，便于基層使用，可供臨床參考，其預(yù)測價值有待于多中心大樣本前瞻性研究驗證。

4  終止妊娠與分娩期管理

問題7    高齡瘢痕子宮再妊娠孕婦如何確定合適的終止妊娠時機(jī)？

［推薦及共識］

（1）建議根據(jù)瘢痕子宮的病史，個體化決定終止妊娠時機(jī)。

（2）疑診胎盤植入的患者，建議根據(jù)其孕中晚期情況進(jìn)行評估并決定個體化的分娩時機(jī)。

［解讀］

（1）≥40歲高齡瘢痕子宮再妊娠孕婦可于39～40周終止妊娠。有子宮破裂史的孕婦，34～35+6周可能是最佳的再次剖宮產(chǎn)終止妊娠孕周［35］。前次分娩行古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)者，37～37+6周終止妊娠，新生兒有更多獲益［36］。子宮肌瘤剔除術(shù)后的瘢痕子宮孕婦，≥38周可行擇期剖宮產(chǎn)［37］。

（2）疑診胎盤植入的患者于妊娠28周、32周及34周進(jìn)行超聲檢查，通過上述胎盤植入超聲評分預(yù)測其植入程度，并結(jié)合MRI檢查及臨床表現(xiàn)決定個體化的分娩時機(jī)［38］。FIGO指南推薦：對于產(chǎn)后出血風(fēng)險較低的孕婦，可于37周分娩；若出現(xiàn)未足月胎膜早破、宮縮、陰道流血及懷疑為穿透性胎盤植入等情況［20，39］，可于34～36+6周分娩。

問題8   如何選擇合適的終止妊娠方式？

［推薦及共識］

（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠若選擇陰道試產(chǎn)，需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證、禁忌證并做好分娩過程的管理。

 （2）對于子宮肌瘤剔除術(shù)后瘢痕子宮妊娠的孕婦，建議充分了解其手術(shù)史并進(jìn)行超聲監(jiān)測評估，分析陰道試產(chǎn)和剖宮產(chǎn)各自的優(yōu)劣，協(xié)助孕婦及家屬選擇分娩方式。

［解讀］

（1）建議高齡瘢痕子宮再妊娠孕婦在具備多學(xué)科協(xié)作救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩。產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)向孕產(chǎn)婦充分告知，知情選擇分娩方式。其中剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）的管理方案詳見我國《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識 （2016）》［40］及2019年ACOG剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)指南［32］。

（2）對于肌瘤剔除術(shù)后妊娠的產(chǎn)婦，建議充分了解其既往肌瘤大小、類型、剔除術(shù)中是否進(jìn)入宮腔、手術(shù)縫合方式等情況，進(jìn)行個體化評估，并在產(chǎn)前行彩色多普勒超聲及MRI檢查，綜合分析陰道分娩的風(fēng)險［41］。產(chǎn)科醫(yī)師據(jù)此向患者及家屬說明陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)分別的優(yōu)劣勢，知情選擇并簽署知情同意書。40歲以上具有不良孕產(chǎn)史的產(chǎn)婦酌情放寬剖宮產(chǎn)指征。

問題9    終止妊娠前需要做哪些準(zhǔn)備？

［推薦及共識］

（1）對于高危產(chǎn)婦，推薦有條件的醫(yī)療單位在產(chǎn)前組織多學(xué)科聯(lián)合會診，討論并制定治療方案及應(yīng)急預(yù)案。

（2）胎盤植入患者建議根據(jù)超聲評分預(yù)估術(shù)中出血量，做好相應(yīng)準(zhǔn)備。

［解讀］

（1）高齡瘢痕子宮孕婦發(fā)生分娩期并發(fā)癥的風(fēng)險較高，涉及學(xué)科范圍廣，應(yīng)重視多學(xué)科聯(lián)合會診（MDT）。對較為復(fù)雜或疑為瘢痕部位胎盤植入性疾病者，應(yīng)組織MDT，由相關(guān)科室專家進(jìn)行充分討論，得出診斷及多學(xué)科治療方案。并與孕婦及家屬做好充分溝通，說明病情，告知患者每種治療方案的利弊，以及后續(xù)可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況。

（2）十三五重點研發(fā)項目課題組研究發(fā)現(xiàn)：胎盤植入患者經(jīng)超聲評分后的分值與術(shù)中出血量呈顯著正相關(guān)，低分值組（≤6分）、中等分值組（7～9分）及高分值組（≥10分）分別對應(yīng)的術(shù)中出血量中位值為600mL、1200mL及2500mL［42］。手術(shù)團(tuán)隊可根據(jù)評分在術(shù)前做好備血及相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備（詳見表3），或轉(zhuǎn)診至有足夠救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

5  產(chǎn)褥期管理

問題10    如何做好產(chǎn)褥期管理？

［推薦及共識］

（1）產(chǎn)褥期管理需要重點關(guān)注產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染及血栓形成，推薦進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險的預(yù)測及防治。

（2）向產(chǎn)婦及家屬宣傳教育產(chǎn)后避孕的重要性及措施。

［解讀］

（1）產(chǎn)后24h是產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時間段，應(yīng)密切觀察。術(shù)中留置腹腔引流管的患者，醫(yī)師需注意其引流管是否通暢，及變換體位后引流液量及性狀的改變，必要時結(jié)合生命體征、Hb下降、腹部超聲或CT檢查等進(jìn)行產(chǎn)后出血的監(jiān)測。具體可參照產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南［43］。十三五重點研發(fā)項目課題組建立了預(yù)測瘢痕子宮女性再次妊娠行剖宮產(chǎn)手術(shù)后并發(fā)產(chǎn)后出血的風(fēng)險評分表（詳見表4）。孕婦綜合評分＜4分為低危，4～8分為中危，8～12分為高危，＞12分為極高危［44］。該評分表中信息較容易獲得，便于基層使用，可供臨床參考，其預(yù)測價值有待于多中心大樣本前瞻性研究驗證。

（2）影響剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的因素包括年齡、手術(shù)時間、妊娠期生殖道感染次數(shù)、胎膜早破、妊娠期糖尿病以及前置胎盤多次出血［45］。對于具備危險因素的高危人群，可以適當(dāng)延長抗生素使用時間，必要時升級抗生素。

（3）產(chǎn)后需要重新評估發(fā)生VTE的風(fēng)險，產(chǎn)后VTE高危因素詳見2015年RCOG指南及我國相關(guān)研究［5-6］。根據(jù)風(fēng)險評估情況，采用多種方式預(yù)防血栓形成，監(jiān)測凝血功能，可參照上海市產(chǎn)科VTE防治專家共識［4］。

（4）對于二次剖宮產(chǎn)、胎盤植入保留子宮的婦女，知情選擇避孕方式，可推薦在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中同時施行輸卵管結(jié)扎術(shù)。

參考文獻(xiàn)

［1］    中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組.高齡婦女妊娠前、妊娠期及分娩期管理專家共識（2019）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2019，54（1）：24-26.

［2］    洪燕語，賀晶.子宮瘢痕憩室對再生育的影響［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（9）：684-687.

［3］    中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2019，54（3）：145-148.

［4］    上海市母嬰安全專家委員會，上海市醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)?？品謺?，上海市醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科?？品謺a(chǎn)科學(xué)組，等.上海市產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥防治的專家共識［J］.上海醫(yī)學(xué)，2020，43（11）：645-650.

［5］    陳倩，胡雅毅.妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞的危險因素及其預(yù)防決策［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2019，15（6）：623-631.

［6］   Gabbay-Benziv R. Reducing the risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium［J］.Harefuah，2019，158（1）：53-59.

［7］    Gonzalez N，Tulandi T.Cesarean scar pregnancy：a systematic review［J］.J Minim Invasive Gynecol，2017，24（5）：731-738.

［8］    Bujold E，Gauthier RJ.Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months［J］.Obstet Gynecol，2010，115（5）：1003-1006.

［9］    Schummers L，Hutcheon JA，Diaz SH，et al.Association of short interpregnancy interval with pregnancy outcomes according to maternal age［J］.JAMA Intern Med，2018，178（12）：1661-1670.

［10］    Milazzo GN，Catalano A，Badia V，et al.Myoma and myomectomy：poor evidence concern in pregnancy［J］.J Obstet Gynaecol Res，2017，43（12）：1789-1804.

［11］    冷金花，史精華.子宮腺肌病合并不孕治療策略［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2020，36（6）：516-519.

［12］    子宮肌瘤的診治中國專家共識專家組.子宮肌瘤的診治中國專家共識［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2017，52（12）：793-800.

［13］    楊靜，王素敏.宮腔鏡下子宮縱隔切開術(shù)后妊娠結(jié)局分析［J］.江蘇醫(yī)藥，2019，45（2）：164-166.

［14］    中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計劃生育學(xué)組.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（8）：568-572.

［15］    黃志宏，潘微，吳桂萍，等.胎兒先天性心臟病的高危因素及產(chǎn)前超聲診斷［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2004，7（18）：1310-1311.

［16］    張志濤，尹少尉，劉彩霞，等.射頻消融選擇性減胎術(shù)技術(shù)規(guī)范（2021年更新版）［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2021，37（2）：181-184.

［17］    張雪松，侯成禎，顧向應(yīng).中期妊娠-剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治進(jìn)展［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2018，34（3）：344-348.

［18］    Getahun D，Oyelese Y，Salihu HM，et al.Previous cesarean delivery and risks of placenta previa and placental abruption［J］.Obstet Gynecol，2006，107（4）：771-778.

［19］    張藝珊，顧向應(yīng).瘢痕子宮再次妊娠的全程管理［J］.中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2019，11（5）：5-8.

［20］    Jauniaux E，Campos DAD，Management FPAD.FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders：introduction［J］.Int J Gynaecol Obstet，2018，140（3）：261-264.

［21］    中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.胎盤植入診治指南（2015）［J］.中華產(chǎn)科急救電子雜志，2016，5（1）：26-31.

［22］    Collins SL，Ashcroft A，Braun T，et al.Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive placenta （AIP）［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2016，47（3）：271-275.

［23］    廖姍姍，栗娜，劉彩霞，等.三維能量多普勒超聲產(chǎn)前診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入價值研究［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2017，33（12）：1262-1266.

［24］    種軼文，張愛青，王妍，等.超聲評分系統(tǒng)預(yù)測胎盤植入兇險程度的價值［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（9）：705-709.

［25］    陳練，陳明，裴新龍，等.基于MRI征象的評分模型預(yù)測侵襲性胎盤植入和不良臨床結(jié)局的價值［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2021，24（1）：32-39.

［26］    李萍，翟俊英，李宛玲.血清HCG、AFP水平聯(lián)合MRI在前置胎盤植入及其分類診斷中的應(yīng)用［J］.中國CT和MRI雜志，2019，17（2）：84-86.

［27］    李林源，武海英，王秋明，等.經(jīng)陰道三維超聲微泡造影與增強(qiáng)磁共振對胎盤前置狀態(tài)中孕引產(chǎn)患者胎盤植入診斷價值研究［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2021，37（2）：237-240.

［28］   Tanos V，Toney ZA.Uterine scar rupture-prediction，prevention，diagnosis，and management［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2019，59：115-131.

［29］    Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy［J］.BJOG，2007，114（3）：253-263.

［30］    Martel MJ，MacKinnon CJ.No.155-Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth［J］.J Obstet Gynaecol Can，2018，40（3）：e195-e207.

［31］    Dy J，DeMeester S，Lipworth H，et al.No.382-Trial of labour after caesarean［J］.J Obstet Gynaecol Can，2019，41（7）：992-1011.

［32］    ACOG.ACOG Practice Bulletin No.205：vaginal birth after cesarean delivery［J］.Obstet Gynecol，2019，133（2）：e110-e127.

［33］    Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy：issues in management［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.

［34］    Zhang L，Li H，Li J，et al.Prediction of iatrogenic preterm birth in patients with scarred uterus：a retrospective cohort study in Northeast China［J］.BMC Pregnancy Childbirth，2020，20（1）：490.

［35］   Frank ZC，Lee VR，Hersh AR，et al.Timing of delivery in women with prior uterine rupture：a decision analysis［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2021，34（2）：238-244.

［36］   Ma'ayeh M，Haight P，Oliver EA，et al.Timing of repeat cesarean delivery for women with a prior classical incision［J］.Am J Perinatol，2020.DOI：10.1055/s-0040-1718576.

［37］   Chiossi G，Lai Y，Landon MB，et al.Timing of delivery and adverse outcomes in term singleton repeat cesarean deliveries［J］.Obstet Gynecol，2013，121（3）：561-569.

［38］    趙揚玉，王妍，陳練.胎盤植入的圍手術(shù)期管理［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2018，53（11）：787-789.

［39］   Silver RM，Barbour KD.Placenta accreta spectrum：accreta，increta，and percreta［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2015，42（2）：381-402.

［40］    中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（8）：561-564.

［41］    周利鍇，鄭文金.子宮肌瘤術(shù)后對分娩方式的影響研究［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，10（16）：34-35.

［42］    Chen L，Shi HF，Jiang H，et al.Correlation of an ultrasonic scoring system and intraoperative blood loss in placenta accreta spectrum disorders：a retrospective cohort study［J］.Biomed Environ Sci，2021，34（2）：163-169.

［43］    中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（9）：641-646.

［44］    Chen B，Zhang L，Wang D，et al.Nomogram to predict postpartum hemorrhage in cesarean delivery for women with scarred uterus：a retrospective cohort study in China［J］.J Obstet Gynaecol Res，2020，46（9）：1772-1782.

［45］    汪雪梅，繆小紅，勞瑋淑.瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素［J］.中國消毒學(xué)雜志，2020，37（3）：233-235.

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網(wǎng)址: 高齡婦女瘢痕子宮再妊娠管理專家共識（2021年版） http://www.u1s5d6.cn/newsview157910.html