12 月 27 日，由上海市醫(yī)師協(xié)會感染科醫(yī)師分會舉辦的感染科醫(yī)師能力培訓系列課程報告會上，上海同濟大學附屬同濟醫(yī)院消化科主任楊長青教授發(fā)表了肝硬化門脈高壓無創(chuàng)檢測研究進展的報告。

門靜脈高壓的分類與診治現(xiàn)狀

肝硬化不僅是臨床常見的慢性進展性肝病的臨床歸宿，更是全球性的高發(fā)危險疾病之一。我國除了已成為「乙肝大國」以外，其他慢性肝病如自身免疫性肝病、酒精性肝病等也呈高發(fā)態(tài)勢，其中門靜脈高壓的發(fā)生嚴重影響著肝硬化患者的預(yù)后。

90% 的門靜脈高壓來源于肝硬化，但是還有 10% 的門靜脈高壓比如左側(cè)門脈高壓等是非肝硬化原因造成的，臨床表現(xiàn)如門靜脈畸形、胰頭占位、腹腔淋巴結(jié)腫大壓迫等。

門靜脈高壓會使門脈血流阻力和（或）血流量增大、門脈及屬支血管內(nèi)壓增加，并伴側(cè)支循環(huán)形成。其首發(fā)出血病死率高達 25%～40%。由門靜脈高壓引起的一系列并發(fā)癥預(yù)計十年生存率 <40%。因此，門脈高壓的診治是肝硬化治療鏈中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)。

目前，門靜脈高壓在有創(chuàng)性檢測方面已經(jīng)取得一定進展。比如超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺測壓、肝靜脈導(dǎo)管測壓術(shù)以及術(shù)中測壓等。但是有創(chuàng)性測壓常因容易引起并發(fā)癥以及臨床的不易操作性阻礙了其廣泛應(yīng)用。

因此，為了能夠直接準確地反映門靜脈壓力、預(yù)測疾病預(yù)后，推廣便于臨床應(yīng)用的檢測方法，無創(chuàng)或者微創(chuàng)的檢測方法逐漸引起了關(guān)注。

門靜脈高壓的無創(chuàng)檢測評估現(xiàn)狀

1.  多層螺旋 CT 門靜脈血管造影術(shù)

多層螺旋 CT 門靜脈血管造影術(shù)（MSCTP）是向患者的外周靜脈中注射增強對比劑，通過對動脈期、靜脈期以及平衡期三期的動態(tài)增強掃描并重建二維或三維的血管模型，進而測量門靜脈主干、脾靜脈或腸系膜上靜脈的直徑以及側(cè)枝循環(huán)的開放情況來評價門靜脈的病變情況。 

優(yōu)點：

（1）無創(chuàng)、快速、簡便、可重復(fù)；

（2）可以立體顯示門靜脈全貌，實現(xiàn)對門靜脈系統(tǒng)多角度、全方位觀察，更加直觀地評價門靜脈位置、管徑和病變程度；

（3）對觀察側(cè)支循環(huán)的形成情況具有較大的價值。

缺點：

（1）無法準確測量門靜脈的壓力、速度等血流動力學參數(shù)；

（2）與金標準的相關(guān)分析存在一定難度。

2.  磁共振門靜脈造影術(shù)

磁共振門靜脈造影術(shù) (MRP),  包括時間飛躍法、相位對比法和動態(tài)增強法。有學者通過 MRP 研究患者肝、脾的儲存模量，以及損耗模量等與金標準 HVPG 的相關(guān)性，結(jié)果顯示脾損耗模量為預(yù)測嚴重門脈高壓和高風險食管胃底靜脈曲張的良好指標。

優(yōu)點：

（1）安全，簡便易行；

（2）能夠清晰地顯示門靜脈 3～4 級分支，反映門脈高壓側(cè)支循環(huán)情況。

缺點：

（1）獲得的三維圖像常出現(xiàn)階梯征，同時細小血管的顯示效果差；

（2）會因為血管內(nèi)渦流等造成信號丟失，出現(xiàn)血管狹窄的假象；

（3）延遲時間較難把握，未能實現(xiàn)對門靜脈壓力的量化分析；

（4）昂貴的診斷費用。

3.  多普勒超聲

多普勒超聲 (Doppler-US) 可用于檢查肝門靜脈、脾靜脈等，并獲得門靜脈、脾靜脈的內(nèi)徑、流速，肝動脈阻力指數(shù)、搏動指數(shù)等多個指標。肝靜脈波形的改變和減震指數(shù)與肝靜脈壓力的相關(guān)性較大。

若門靜脈血流最大速度＜16 cm/s，平均速度＜13 cm/s，提示門脈高壓的敏感性為 80%～88%，特異性在 80%～96% 之間。

若門靜脈淤血指數(shù) [CI =π×(D/2)2/V]≥ 0.08，診斷門脈高壓的敏感性為 67%～95%，特異性為 100%。

優(yōu)點：

（1）安全無創(chuàng)、相對簡便和廉價；

（2）能夠獲得肝門靜脈相關(guān)的參數(shù)指標，其中門靜脈血流速度和門靜脈淤血指數(shù)的特異性和敏感性均較高。

缺點：

（1）部分指標與門脈壓力的相關(guān)性仍存在有爭議；

（2）測量過程中患者的體位、呼吸等情況改變會影響測量的準確性。

4.  肝瞬時彈性成像

肝瞬時成像是通過得到的肝硬度指標（LS）和血小板計數(shù)、脾大小用來精確肝硬化代償期患者的門脈壓力，即 LS×脾大小 / 血小板計數(shù)。

優(yōu)點：敏感度較高，高達 91.8%。

缺點：無法在肥胖體型、腹水患者中進行檢測。

綜上，以上無創(chuàng)檢測各有優(yōu)缺點，但是均無法直接量化。

門靜脈高壓的無創(chuàng)檢測研究新進展

1.  基于磁共振的形態(tài)學 +APRI

第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院謝渭芬教授等首先通過回顧性的分析發(fā)現(xiàn)脾臟體積、脾靜脈橫徑、門靜脈橫徑、門靜脈截面積對門脈高壓癥有較好的識別能力，而 Child-Pugh 分級與門脈高壓癥分布無明顯相關(guān)性。

接著在前瞻性的研究中發(fā)現(xiàn) APRI (谷草轉(zhuǎn)氨酶 / 血小板比值)、脾臟體積、脾靜脈橫徑對門靜脈壓力有獨立的預(yù)測價值。并得出了門靜脈壓力（mmHg）的計算公式：2.535+1.521×脾 V 橫徑（mm）+0.706×脾臟體積 / 體重 (cm3/kg)+3.301×APRI。該公式可直接預(yù)測門靜脈的壓力（mmHg），驗證研究證實了該公式對門脈壓力的預(yù)測值與實際門脈壓力值具有較好的一致性。

優(yōu)點：

（1）安全、無創(chuàng)、量化；

（2）該方法是基于回顧性研究和前瞻性研究，通過統(tǒng)計學計算得到的檢測結(jié)果。

缺點：有待于更大樣本的驗證。

2.  基于 CT 的三維數(shù)字有限元檢測法

上海同濟大學附屬同濟醫(yī)院消化科楊長青教授，與流體力學專業(yè)與計算機專業(yè)等專家聯(lián)合攻關(guān)，在國際上率先采用基于 CT 的三維數(shù)字有限元檢測法進行了門靜脈高壓的無創(chuàng)檢測量化分析，將多普勒彩超所測的血流動力數(shù)據(jù)與 CT 的影像學文件結(jié)合，進行計算機有限元分析。

計算結(jié)果可顯示門靜脈任何部位的壓力（mmHg），計算的虛擬值與手術(shù)有創(chuàng)測壓值的平均差值為 -0.52±2.17 mmHg，兩者的 Pearson 相關(guān)系數(shù)為 0.92，門靜脈速度的 ROC 曲線下面積為 0.65，虛擬門脈壓力梯度的 ROC 曲線下面積為 0.98，如下圖所示。該研究結(jié)果已于 2015 年 6 月發(fā)表國際消化病領(lǐng)域核心期刊 Gut (IF:14.4)。

圖  基于 CT 的 3D 數(shù)字有限元檢測法檢測的虛擬門脈壓力梯度：A 為虛擬門脈壓力梯度的圖示； B 為虛擬門脈壓力梯度和其真實值的相關(guān)性分析 (r = 0.92, n = 70); C 為門靜脈速度和門脈壓力梯度的相關(guān)性分析 (r = 0.30, n = 70); D 為門脈壓力梯度和其虛擬值在同一患者術(shù)前、術(shù)后的變化趨勢; E 為當門脈壓力梯度 ≥ 10 mmHg 作為判斷發(fā)生嚴重性門脈高壓的標準時，虛擬門脈壓力梯度和門靜脈速度 ROC 曲線下面積為 0.98 和 0.65

接著又采用 Matlab 軟件進行編程、計算，自主開發(fā)一套專業(yè)的基于三維數(shù)字模型的無創(chuàng)性門靜脈壓力檢測軟件，并再此基礎(chǔ)之上開展大規(guī)模前瞻性研究。這為量化無創(chuàng)檢測提供了有力的技術(shù)支持。

優(yōu)點：

（1）安全、無創(chuàng)，直接，量化；

（2）基于 3D 數(shù)字和有限元分割計算得到；

（3）門脈及其分支的每個部位均可檢測壓力值。

缺點：

（1）納入驗證的樣本量偏??；

（2）需要一定的計算機運用技術(shù)。

肝硬化門脈高壓檢測方法主要包括有創(chuàng)性檢測和無創(chuàng)性檢測。有創(chuàng)性測壓具有容易引起并發(fā)癥，且臨床上不易操作的缺點，因而限制了該法的應(yīng)用。對于肝硬化門脈高壓的無創(chuàng)檢測方法而言，不管是多層螺旋 CT 門脈造影、磁共振門脈造影、多普勒彩超及造影、還是肝硬度值 + 脾臟體積 / 血小板等等，他們各自都具有不同的優(yōu)缺點，但是他們最大的局限均是無法進行量化。

目前無創(chuàng)檢測的研究新進展，主要集中在以謝渭芬教授統(tǒng)計學為基礎(chǔ)的基于磁共振的形態(tài)學 +APRI 法，和楊長青教授以計算機計算為基礎(chǔ)的、基于 CT 的 3D 數(shù)字有限元檢測法。它們均可以直接量化（mmHg），并且安全無創(chuàng)，可用于臨床慢性肝病患者病情監(jiān)測、療效評估和預(yù)后及多種并發(fā)癥的判斷。不過對于臨床上的廣泛應(yīng)用，還有待更大樣本的進一步驗證。

編輯： 張凌溪

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