今天由北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科的主任醫(yī)師李在玲教授大家詳細(xì)講解“春暖花開話過敏”系列講座第九期：嬰幼兒輔食添加的問題與對(duì)策。

大家好！我是來自北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科的主任醫(yī)師李在玲，我的主要專業(yè)是消化系統(tǒng)疾病與過敏性疾病的診治。很榮幸能夠參與到“春暖花開話過敏”這個(gè)系列講座，在這里特別感謝北京京都兒童醫(yī)院策劃的這個(gè)過敏系列講座，感謝周高俊院長的團(tuán)隊(duì)對(duì)我的邀請。

我今天和大家講解的題目是：過敏嬰兒輔食添加的問題與對(duì)策，希望能夠幫助到過敏的寶寶和家長。

親愛的爸爸媽媽們，過敏的小嬰兒、小寶寶的輔食添加是個(gè)特別頭疼的問題，經(jīng)常有家長會(huì)問我： 什么時(shí)候我們的寶寶可以加輔食啊？加了輔食會(huì)不會(huì)引起過敏??？有哪些輔食我們應(yīng)該加呢？ 這些問題時(shí)常困擾著家長。

今天我們一起來看一看如何添加輔食，另外，添加輔食是不是必要的，他對(duì)孩子的生長發(fā)育有什么樣的影響？

輔食添加的必要性及影響因素

輔食的問題，不單單是在家長的心目中或者腦海里，我們醫(yī)生也有很多的困惑。大家可以從發(fā)表的文獻(xiàn)的量來看，這個(gè)問題逐漸的引起了兒科醫(yī)生的注意。

在國內(nèi)的學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的文章的篇數(shù)，也就代表了這些醫(yī)生們對(duì)于輔食這個(gè)問題的一個(gè)關(guān)注度。從1981年開始到2017年這樣一個(gè)年代的跨度，可以看到文獻(xiàn)的量是成一個(gè)逐漸上升的一個(gè)趨勢。

所有的跟兒童保健和健康有關(guān)的比較著名的雜志，也都刊登了不少關(guān)于嬰兒輔食添加的文章，同時(shí)有一些比較著名的單位，比如我們熟悉的CDC（中國疾病預(yù)防控制中心），還有像預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院、華西公衛(wèi)學(xué)院、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部等，好多這種比較重量級(jí)的研究單位也都有嬰幼兒輔食添加的研究文章的發(fā)表。

輔食添加的定義

小寶寶為什么要添加輔食呢？實(shí)際上無論是正常的嬰兒也好，或者是有病的嬰兒也好添加輔食它是一個(gè)過程。 當(dāng)單純母乳喂養(yǎng)或配方奶喂養(yǎng)不能滿足嬰幼兒生長發(fā)育需求時(shí)，在繼續(xù)乳類喂養(yǎng)的同時(shí)，添加其他性狀的食物予以補(bǔ)充營養(yǎng)，這個(gè)過程，我們稱為輔食添加。 那有的爸爸媽媽就會(huì)問，我們的寶寶母乳吃的很好，或者我們吃配方乳的很好，我們需要添加輔食嗎？ 一定是要添加的。 我們舉個(gè)小小的例子，如果說既然吃乳類食品能夠特別好的話，那我們?nèi)祟愰L大了為什么還要去吃五谷雜糧呢？我們是不是就吃乳類食品來的更簡單更方便呢？

輔食添加的必要性

實(shí)際上輔食的添加是十分必要的，因?yàn)樗馕吨腥齻€(gè)方面的兒童發(fā)育和嬰兒發(fā)育的進(jìn)展，哪三個(gè)方面呢？

一方面是新的食物攝入，寶寶能有味覺方面的一個(gè)發(fā)育，進(jìn)食這些食物的體驗(yàn)，讓孩子的神經(jīng)系統(tǒng)也得到很好的發(fā)育。

第二點(diǎn)，食物本身它提供了比較合適的微量和宏量的營養(yǎng)素。什么是宏量營養(yǎng)素呢？就是我們?nèi)粘Ｋ枰?，三大營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)，脂肪，碳水化合物。微量元素，大家也都知道，營養(yǎng)素也就是微量元素，一些礦物質(zhì)等。

這些營養(yǎng)素合理合適平衡了，寶寶就能滿足他生長發(fā)育的需要，而且保證它生命早期和晚期的比較好的結(jié)局，換句話說就是讓他生命早期生命晚期也很少生病，能夠健康的成長。

還有一方面，最主要的原因就是訓(xùn)練寶寶的口腔的咀嚼和胃腸的消化能力。 我舉個(gè)簡單的例子：有一個(gè)三歲寶寶的外祖母帶著他來看病，說李大夫我們家孩子都三歲了咀嚼還不好，稍微有點(diǎn)硬的東西，嚼兩口嚼不動(dòng)就吐出來了，根本沒有吃，我問她寶寶輔食什么時(shí)候加的，她說兩歲才開始加，太晚了。 錯(cuò)過了寶寶所應(yīng)該具有的咀嚼功能的一個(gè)發(fā)育的窗口期，像這種情況對(duì)孩子將來的喂養(yǎng)就會(huì)造成很大的干擾，會(huì)影響他的喂養(yǎng)和營養(yǎng)素的攝入。 什么時(shí)候開始加比較合適呢？也是有一定的規(guī)律可循的。

嬰兒在生后第一年要逐漸完成從單純?nèi)轭愇桂B(yǎng)到多樣化固體食物和飲品喂養(yǎng)的轉(zhuǎn)換。

食物轉(zhuǎn)換的時(shí)間、如何喂養(yǎng)嬰兒以及在不同年齡段為其所提供的食物將會(huì)對(duì)嬰兒健康產(chǎn)生近期和遠(yuǎn)期的影響。

輔食添加不合理可能造成嬰幼兒營養(yǎng)不良或過剩，免疫力低下以及增加過敏性疾病風(fēng)險(xiǎn)。

添加輔食的影響因素

什么情況下會(huì)影響到我們添加輔食呢？ 實(shí)際上，特別是過敏的寶寶，媽媽都糾結(jié)死了，無數(shù)的媽媽向我這兒求助，我的寶寶怎么辦呢？加輔食加不上去，加什么好呢，等等這樣的問題。 影響這些寶爸寶媽添加輔食的影響因素，其實(shí)就是知識(shí)的匱乏，途徑的缺乏和傳統(tǒng)觀念所造成的。 我曾經(jīng)碰到過這樣的一個(gè)媽媽，她的寶寶已經(jīng)三歲了，是一個(gè)過敏寶寶，第一次找我看病的時(shí)候，問寶寶的是什么，她說吃的是氨基酸配方，沒有問題。 因?yàn)檫@個(gè)寶寶吃其他的食物都會(huì)出現(xiàn)過敏，包括牛奶蛋白，包括其的蛋白。但是他已經(jīng)三歲了，那孩子很瘦，明顯的營養(yǎng)不良，除了吃這個(gè)氨基酸配方以外還吃什么呢？他還要喝粥，這個(gè)粥是怎么做成的呢？是用這個(gè)水煮爛了以后，還要用篩子把這個(gè)米再篩一遍篩出來，喝剩下的這個(gè)篩過的米湯。那還有多少成分？營養(yǎng)成分幾乎就是很少很少。 那么為什么會(huì)這樣呢？她告訴我說，是別人告訴他的那這個(gè)孩子過敏就是什么都不能吃，什么輔食都不能加，她也嘗試了一些輔食但出現(xiàn)了問題，就不加了。說明了這個(gè)家長獲得知識(shí)的途徑不是來自醫(yī)生，而是來自別人，這個(gè)別人是什么身份，可能是姥姥，奶奶；有可能還是鄰居，還有可能是微信圈里的其他的家長。

那么還有呢影響因素就是一些商業(yè)公司的炒作，為了賣某種東西，就想讓家長去買某些東西，這個(gè)也是影響因素。 還有就是農(nóng)村和城市的一個(gè)影響因素。有人做過一些研究，印度它的這個(gè)城鄉(xiāng)的差別比較大，而且它有各個(gè)種族和種姓的差別比較大。發(fā)現(xiàn)在這些不同的地區(qū)，農(nóng)村還是城市在這些不同的種族和種姓的這些人群里面，他們添加輔食的影響因素還是不同的。

輔食添加的原則

那家長就會(huì)問了過敏寶寶添加輔食的時(shí)間和正常寶寶是不是要一樣的？答案是肯定的。

過敏寶寶添加的輔食的時(shí)間不要早于4個(gè)月，也不要晚于6個(gè)月，一定是要和正常的寶寶是一樣的。

輔食，能夠滿足剛才我說的這些嬰幼兒的營養(yǎng)需求，我們只需要去給他們調(diào)整加什么東西，什么樣的性狀是合適的，什么樣的濃度是合適的，需要去給他進(jìn)行這方面的一個(gè)調(diào)整就可以了。

另外要注意的就是果汁和含糖的飲料在一歲以內(nèi)盡量避免加，因?yàn)闀?huì)影響到孩子的味覺，而且過多的碳水化合物的攝入也會(huì)使得孩子的營養(yǎng)發(fā)生不均衡的情況。

還有就是鹽和糖，盡量不要在輔食中添加。但是得根據(jù)情況而定，如果這個(gè)寶寶你做的輔食本身就沒有任何的味道，又特別特別不好吃，那還是要根據(jù)需要去適當(dāng)?shù)奶砑?，讓她感覺愛吃了，這個(gè)食物才能給他補(bǔ)充上營養(yǎng)，才能獲得更多的滿足。 還有對(duì)于這些寶寶要注意鐵劑的補(bǔ)充。

輔食其實(shí)最主要的是要起到營養(yǎng)的作用，當(dāng)然還會(huì)對(duì)他的牙齒的發(fā)育，他的神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，對(duì)他的這個(gè)味覺感官系統(tǒng)的發(fā)育都會(huì)有好處。

其實(shí)我們可以看得出來，在生后，孩子就會(huì)有一些吸引的反射，為什么說要提出是4至6個(gè)月的時(shí)候要添加輔食呢？因?yàn)檫@個(gè)年齡階段他的腎臟的功能也好、胃腸道的功能也好、口腔的能力也好，都已經(jīng)準(zhǔn)備好了，可以開始添加了。

我們可以看看它的關(guān)鍵的年齡點(diǎn)，無論說是從時(shí)間上來說，還是說從有一些牛奶蛋白是什么時(shí)候添加，還有容易引起過敏的食物什么時(shí)候添加等，這張表大家可能都能看的比較清楚。 在4個(gè)月5個(gè)月6個(gè)月的時(shí)候就要開始逐漸的可以引入過敏的食物，比如說花生，小麥，如果加的時(shí)候，孩子只要不是過敏的孩子，我們就不要怕去加這些過敏的食物。

那么還有加什么樣的性狀的東西,我們可以看到在4個(gè)月的時(shí)候加的是糊狀的，到了6個(gè)月以后就要加這種顆粒狀的，塊狀的，到12個(gè)月以后就加塊狀的食物，一步一步的來添加這樣的食物。

早產(chǎn)兒輔食的添加

像早產(chǎn)兒，添加沒有特別好的一些循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。但早產(chǎn)兒什么時(shí)候應(yīng)該加輔食，也是有一些根據(jù)。 比如說英國一些研究說早產(chǎn)兒Baby長到5公斤的時(shí)候沒有反流，自己可以用勺吃東西的時(shí)候就可以給他加輔食；有的人說那是非矯正胎齡10個(gè)月或者5公斤；還有人說是矯正胎齡三個(gè)月或者5到8個(gè)月的非矯正胎齡等，有各種各樣的說法。

對(duì)于早產(chǎn)兒添加輔食和足月兒還是不太一樣。

這里我介紹一種最新的流行的添加輔食的方法，是英國人叫做Baby-led weaning提出來的，就是由嬰兒所主導(dǎo)的輔食的添加。

這種輔食添加它和我們現(xiàn)在所實(shí)行的輔食的添加不一樣的，不是爸爸媽媽拿勺喂給孩子，而是讓孩子自行的主動(dòng)的去吃這些食物，只要他能夠坐住，它能夠抓塊狀的食物或者是這種顆粒狀的食物以后，就可以主動(dòng)的去給他，讓他自己主動(dòng)的去吃。

那么這有什么好處呢？相比于我們傳統(tǒng)的做法比他主動(dòng)性比較強(qiáng)，因?yàn)檫@個(gè)東西是他喜歡的或者是從氣味或從顏色，味道，他覺得喜歡主動(dòng)的去吃；第2，不用媽媽準(zhǔn)備去做那種泥糊狀的食物，減輕了媽媽的負(fù)擔(dān)；第3個(gè)，就是孩子會(huì)練手眼協(xié)調(diào)，他要把這個(gè)東西抓著往嘴里放那肯定有一個(gè)手眼協(xié)調(diào)的問題。

還有，讓他去適應(yīng)各種各樣的食物不容易出現(xiàn)挑食的問題；另外，孩子也不會(huì)被噎住，因?yàn)橛凶晕冶Ｗo(hù)的這樣的機(jī)制。

特殊疾病的輔食添加

其實(shí)剛才一直在說過敏寶寶的輔食添加，實(shí)際上和我們正常的寶寶從時(shí)間來說沒有推延，不早于4個(gè)月不晚于6個(gè)月的時(shí)間添加，但有哪些特殊性呢？

過敏是世界性問題

過敏發(fā)生率逐年增加

過敏，實(shí)際上現(xiàn)在發(fā)病特別多是一個(gè)世界性的問題，從這個(gè)五顏六色的圖來看，無論是發(fā)展中國家還是發(fā)達(dá)國家都有過敏性疾病的發(fā)生。 我們要從一個(gè)國家的數(shù)據(jù)再看看發(fā)生率增加的情況。以英國為例，從20世紀(jì)70年代到90年代，短短的20年中他們的過敏性疾病幾乎是呈直線增長的趨勢。實(shí)際上我們國家現(xiàn)在也是這樣，隨著時(shí)間的推移我們現(xiàn)在過敏性疾病也是越來越多，不僅家長會(huì)抱怨，我們的大夫會(huì)抱怨“哎呀，這過敏性疾病怎么看不完呀!” 還因?yàn)榄h(huán)境的影響,工業(yè)化的發(fā)展和全球化的發(fā)展所導(dǎo)致的過敏性疾病也是增多了。 那么這里家長說那我孩子過敏了，怎么辦呢？飲食回避不吃這個(gè)食物要多長時(shí)間能好呢？

Lozinsky 等學(xué)者報(bào)道：食物回避4周后，98%的患兒癥狀改善。

2%的患兒，4周后，仍需要進(jìn)一步持續(xù)食物回避以便癥狀改善。

有人報(bào)道，就是非Ig-E介導(dǎo)以胃腸道為主的這種過敏，大概回避四周以后百分之九十八的孩子癥狀是可以改善的。比如有消化道癥狀，腹瀉，嘔吐，反流，肚子疼，脹氣等是可以明顯好轉(zhuǎn)的。 還有百分之二的孩子在4周以后，還需要再繼續(xù)的去進(jìn)行飲食的回避，隨著年齡的推移都能夠自己逐漸的好轉(zhuǎn)，包括像牛奶包括雞蛋等等，只有少數(shù)的食物，比如說有殼海鮮，比如說像花生等，可能需要比較長的時(shí)間，甚至有人終身都不能好轉(zhuǎn)。 那么我們只需要回避這些不能好轉(zhuǎn)的食物就可以了，其他的一些即使它是容易引起過敏的，我們可以在添加輔食的時(shí)候給予嘗試。那么相對(duì)來說有哪些食物需要慢慢嘗試呢？

比如說像剛才說的花生啊，堅(jiān)果呀，還有雞蛋牛奶，還有像海鮮，熱帶水果，豆類等等這些食物呢，稍微慢一點(diǎn)加，其他蔬菜水果谷類食物都可以在4至6個(gè)月的時(shí)候比較早的去添加。

過敏兒童存在生長發(fā)育的遲緩

那么食物過敏的孩子為什么必須要添加輔食？因?yàn)樗鼈儠?huì)存在著生長發(fā)育的遲緩。這種生長發(fā)育的遲緩是因?yàn)閿z入食物不平衡，營養(yǎng)不均衡所導(dǎo)致的。

這項(xiàng)研究提到這些過敏的寶寶們無論是從身高還是體重還是頭圍來說，過敏和不過敏的孩子有明顯的差異。

除了過敏和不過敏的孩子在生長發(fā)育上有差異以外，一種過敏和多種食物過敏的之間也有差異，也就是說食物過敏種類越多，就越容易造成他出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩，因?yàn)槟阋乇艿氖澄锞投嗔?，所以營養(yǎng)就更加不均衡。

我們再比較一下，那他攝入量是不是一樣的呢？實(shí)際上所攝入的熱卡基本上是相同的，但是，有一些攝入的東西會(huì)減少，比如說維生素A會(huì)有所減少，那他可能回避了一些食物以后，維生素A的水平就下降了。 我們同樣會(huì)看到牛奶蛋白過敏的孩子，要吃沒有牛奶蛋白的食物會(huì)造成一些營養(yǎng)素的缺乏，藍(lán)色的是牛奶蛋白去除了的奶制品，綠色的是沒有去除的，我們看兩者還是有差別的，就是需要的東西相對(duì)來說還是比較少。

過敏患兒的輔食添加

那么過敏的寶寶能不能加輔食呢？我剛才說了時(shí)間確定4到6個(gè)月，那真的能不能在這個(gè)時(shí)間段來加呢？

其實(shí)有很多的國外的文獻(xiàn)提示我們。比如說在加雞蛋的時(shí)候有人做了這樣一個(gè)研究，給這個(gè)濕疹的寶寶（過敏的孩子）加雞蛋，我們看到過敏有濕疹的孩子和沒有濕疹的孩子看看他在4個(gè)月的時(shí)候啟動(dòng)，到最后，在12個(gè)月的時(shí)候看看這些寶寶有沒有發(fā)生雞蛋過敏。

我們可以看得出來，早干預(yù)這組實(shí)際上雞蛋發(fā)生過敏的要比晚加雞蛋的這個(gè)組要低得多，一個(gè)是百分之三十三，晚加的是百分之五十一。同樣像花生，牛奶，芝麻等都有人做過類似的研究大家研究的結(jié)果的一致性就在于：早加的這些食物比晚加的甚至可能會(huì)不容易引起過敏的發(fā)生。

那就存在一個(gè)早期的口服免疫耐受的問題，就是我加了以后，逐漸的能夠刺激寶寶的免疫系統(tǒng)來認(rèn)識(shí)這些食物，知道這個(gè)食物我認(rèn)識(shí)了，它是好的我不去反抗他，我不去把它清除，過敏反應(yīng)就不會(huì)發(fā)生。

如果我老是不加，那么這個(gè)食物，一但出現(xiàn)在寶寶體內(nèi)免疫系統(tǒng)就會(huì)認(rèn)為這是個(gè)壞的食物，不能讓體內(nèi)吸收就會(huì)啟動(dòng)它的免疫系統(tǒng)跟它戰(zhàn)斗，把它清除了。而這個(gè)清除的過程就會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的一個(gè)免疫反應(yīng)或者是過敏反應(yīng)。

食物制作途徑

食物的制作的過程也是需要媽媽關(guān)注的。為什么這么說呢？我們可以看到兩條曲線。

這兩條曲線很有意思，一條曲線在英國因?yàn)槭澄飮?yán)重過敏反應(yīng)而導(dǎo)致住院率的增加，第二個(gè)曲線就是對(duì)于寶寶的這種輔食的消費(fèi)的增加。這兩條曲線趨勢幾乎是一樣的，那就說明一個(gè)什么問題呢？

說明在選擇寶寶或者消費(fèi)這些寶寶食物的時(shí)候，在這個(gè)過程中有可能就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的食物過敏反應(yīng)。

什么樣的東西會(huì)造成出現(xiàn)嚴(yán)重的食物過敏呢？

乳化劑

乳化劑，是一些食物里面添加的，在說明書里會(huì)有，那我們可以看到，乳化劑會(huì)影響到這個(gè)腸道黏膜屏障。

黏膜屏障就像我的手指一樣，正常狀態(tài)下它應(yīng)該是一個(gè)一個(gè)緊緊排著的，那沒有縫隙讓大分子的蛋白透過到腸上皮細(xì)胞，就不會(huì)引起腸道的免疫系統(tǒng)對(duì)它發(fā)生反應(yīng)。

但是，這種乳化劑會(huì)造成這些縫隙的增加，如果縫隙增加了以后細(xì)胞和細(xì)胞之間縫隙增加了，一些大分子的食物或者蛋白就可以通過這個(gè)縫隙來到上皮細(xì)胞，就會(huì)造成上皮細(xì)胞的損傷。 我這里有三張圖分別顯示了細(xì)胞損傷的不同的情況。

水和乳化劑，一個(gè)比較明顯的看到上皮細(xì)胞受到損傷的。

晚期糖基化終末產(chǎn)物

除了這個(gè)乳化劑以外，還有一種產(chǎn)物叫做晚期糖基化終末產(chǎn)物，這個(gè)是什么東西呢？

晚期糖基化終末產(chǎn)物（Advanced glycated end-products ，AGE）是指在非酶促條件下，蛋白質(zhì)、氨基酸、脂類或核酸等大分子物質(zhì)的游離氨基團(tuán)與還原糖的醛基經(jīng)過縮合、重排、裂解、氧化修飾后產(chǎn)生的一組穩(wěn)定的終末產(chǎn)物。

那么來源有哪些呢？

其實(shí)最主要還是食物本身的組成成分，對(duì)食物進(jìn)行烹飪和加工過程中形成的這種晚期糖基化產(chǎn)物。

所以要注意，寶寶早期的時(shí)候最好盡量要避免吃特別多油，炸的，燒烤的，這樣的食物，會(huì)形成一些晚期的糖基化終末產(chǎn)物。

為什么會(huì)出現(xiàn)這個(gè)現(xiàn)象？

RAGE（Receptor for advanced glycated end-products ）在樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T、B淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面呈現(xiàn)一個(gè)高表達(dá)的狀態(tài)。

AGE與RAGE結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞活化、擴(kuò)增，就會(huì)導(dǎo)致這些細(xì)胞迅速的生長，而這些細(xì)胞都是免疫細(xì)胞。如果免疫細(xì)胞多了以后，會(huì)出現(xiàn)一個(gè)免疫增強(qiáng)的情況，會(huì)造成出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

今天我們花一點(diǎn)時(shí)間和大家分享的就是關(guān)于過敏寶寶怎么樣去加輔食的內(nèi)容，主要的點(diǎn)在哪呢？

? 總結(jié) ?

適時(shí)添加輔食對(duì)嬰兒生長發(fā)育有益

對(duì)足月兒和早產(chǎn)兒添加輔食時(shí)間不同

對(duì)有特殊疾病患兒或者高風(fēng)險(xiǎn)患兒

輔食添加的循證依據(jù)

有更多方面值得進(jìn)一步探索

相關(guān)知識(shí)

【健康講座】嬰幼兒輔食科學(xué)添加及輔食的制作
寶寶的輔食添加與配餐
寶寶出現(xiàn)九種健康問題的良好對(duì)策
【嬰兒輔食添加】嬰兒輔食添加時(shí)間表
寶寶輔食，怎么添加才更健康？
寶寶的第一口輔食=嬰兒米粉？
給寶寶添加輔食的小秘訣
適合九個(gè)月寶寶吃的十大輔食 嬰兒9個(gè)月輔食 9月齡寶寶輔食食譜
寶寶的健康過渡，你的輔食添加真的對(duì)嗎？
寶寶如何添加輔食 寶寶輔食吃什么

網(wǎng)址: 寶寶過敏講座第九期：《嬰幼兒輔食添加的問題與對(duì)策》 http://www.u1s5d6.cn/newsview161135.html