死亡病例作為相對(duì)特殊的一類(lèi)病例，其主要診斷的選擇和編碼對(duì)正確統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及地區(qū)疾病譜、支撐DRGs分組、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量安全水平和技術(shù)能力等工作有著深遠(yuǎn)的影響。

　　在實(shí)際工作中，某些臨終患者病情復(fù)雜、危重基礎(chǔ)病較多，常見(jiàn)死亡病例主要診斷及編碼錯(cuò)誤情況發(fā)生，影響甚廣。以下列舉死亡病例主要診斷3類(lèi)典型錯(cuò)誤。

　　Part 1

　　臨終狀態(tài)作為主要診斷，如循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、心臟驟停、多器官功能衰竭，而疾病作為其他診斷。

　　例：患者男性，83歲，住院16天，住院科室普外三。死亡病歷首頁(yè)主要診斷多器官功能衰竭R68.8，其他診斷依次為：急性彌漫性腹膜炎，胃穿孔，感染性休克，陳舊性腦梗死等，主要手術(shù)為胃潰瘍縫合術(shù)。

　　解析：通過(guò)閱讀病歷發(fā)現(xiàn)該患者是胃潰瘍穿孔收住院并實(shí)施了胃潰瘍部位縫合的手術(shù)，多器官功能衰竭不能作為主要診斷，因此該首頁(yè)的主要診斷應(yīng)修改為胃潰瘍伴穿孔K25.5。

　　Part 2

　　主要診斷與核心治療不符，未選擇與治療相一致的疾病作為主要診斷。

　　例：患者男性，88歲，住院天數(shù)5天，住院科室呼吸科，死亡病歷首頁(yè)主要診斷胃癌C16.9，其他診斷依次為：胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)，肝門(mén)區(qū)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，社區(qū)獲得性肺炎(重癥)，II型呼吸衰竭，急性左心衰等。

　　解析：通過(guò)閱讀病歷發(fā)現(xiàn)該患者此次住院主要是抗感染治療肺炎，并未治療胃癌，死亡原因主要因?yàn)镮I型呼吸衰竭，急性左心衰，所以主要診斷應(yīng)選擇社區(qū)獲得性肺炎(重癥)J15.903。

　　Part 3

　　主要診斷使用"大帽子"診斷，如冠心病等。

　　例：某老年女性患者，因喘憋1月余入院，6年前行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，以"冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能III級(jí)"收入院。入院后以糾正心衰為主，7天后死亡。主要診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病I25.901。

　　解析：心力衰竭是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病惡化導(dǎo)致的疾病，也是入院時(shí)就有的臨床表現(xiàn)，在整個(gè)住院診療過(guò)程中，醫(yī)師是圍繞心力衰竭進(jìn)行治療的，所以主要診斷應(yīng)選擇心力衰竭I50。

　　如何正確選擇死亡病例主要診斷?

　　在2016版《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)治療規(guī)范》中規(guī)定："疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷";《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范》中規(guī)定："腫瘤患者住院死亡時(shí)，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。"

　　所以，對(duì)于死亡病例的主要診斷選擇并沒(méi)有另外具體規(guī)定。在實(shí)際工作中，死亡病例依然按照主要診斷選擇的原則即病因原則和"三最"原則進(jìn)行選擇，盡量避免選擇疾病的終末情況為主要診斷，合理規(guī)避產(chǎn)生低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例，具體病例具體分析，積極與臨床溝通，參照實(shí)際情況選擇一個(gè)最合適的主要診斷。

　　死亡病例主要診斷實(shí)例測(cè)試

　　1、患者因"雙下肢水腫1月，加重伴雙足皮膚破潰、全身皮膚瘙癢半月"入院，既往有2型糖尿病、慢性心衰、心臟瓣膜病、二尖瓣重度關(guān)閉不全、三尖瓣中輕至中度關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史，有高血壓病病史10年。住院期間出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，考慮腦梗塞所致腦水腫，不排除梗死后再出血可能，與患者家屬溝通后，家屬拒絕行頭顱CT、頭顱MRI+DWI+MRA檢查。后患者開(kāi)始出現(xiàn)血壓下降，血氧飽和度下降至89%，對(duì)光反射消失。家屬放棄搶救，宣布臨床死亡。臨床死亡病例討論中判斷，患者應(yīng)為腦血管意外導(dǎo)致的死亡。

　　主要診斷：2型糖尿病伴多個(gè)并發(fā)癥 E11.700x033

　　主要診斷：腦血管意外 I64.x01

　　(點(diǎn)擊選項(xiàng)丨若正確為綠色，錯(cuò)誤為紅色)

　　解析

　　死亡病例應(yīng)選擇導(dǎo)致死亡的原因作為主要診斷。患者因2型糖尿病合并多個(gè)器官并發(fā)癥入院，住院期間因出現(xiàn)腦血管意外而死亡，主要診斷不應(yīng)該選擇2型糖尿病合并多個(gè)并發(fā)癥，而應(yīng)選擇導(dǎo)致死亡的腦血管意外。

　　2、患者因"胃癌IV期化療后三周,間斷發(fā)熱兩天"入院，入院后胸腹部CT提示：雙肺散在多發(fā)磨玻璃密度片狀影，較前加重;多發(fā)淋巴結(jié)、椎體、骨盆轉(zhuǎn)移。給予補(bǔ)液、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，患者仍胸悶，活動(dòng)后氣促，伴間斷發(fā)熱，并出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，血壓下降，血小板下降，膽紅素持續(xù)上漲?？紤]原發(fā)腫瘤壓迫上消化道及膽系，并全身轉(zhuǎn)移所致。后患者病情緩慢加重，出現(xiàn)呼吸窘迫，腹脹，循環(huán)持續(xù)惡化。患者家屬表示放棄搶救，最終患者死亡。

　　主要診斷：胃惡性腫瘤 C16.900

　　主要診斷：繼發(fā)性血小板減少D69.500

　　(點(diǎn)擊選項(xiàng)丨若正確為綠色，錯(cuò)誤為紅色)

　　解析

　　惡性腫瘤患者在治療期間死亡，應(yīng)選擇惡性腫瘤作為主要診斷，而不是惡性腫瘤引起的并發(fā)癥?；颊邽槲笎盒阅[瘤終末期維持性治療期間死亡，不應(yīng)選擇其并發(fā)癥血小板減少，而應(yīng)選擇胃惡性腫瘤作為主要診斷。

　　3、患者因"冠心病、穩(wěn)定型心絞痛，2周前活動(dòng)后氣喘、胸悶加重，伴喘息、氣促"入院。因突發(fā)心跳呼吸驟停，血壓無(wú)法測(cè)出，進(jìn)行各項(xiàng)搶救措施后，心跳呼吸無(wú)法恢復(fù)，最終死亡。

　　主要診斷：穩(wěn)定型心絞痛 I20.801

　　主要診斷：冠狀動(dòng)脈供血不足 I24.800x001

　　其他診斷：心臟停搏 I46.9

　　(點(diǎn)擊選項(xiàng)丨若正確為綠色，錯(cuò)誤為紅色)

　　解析

　　如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷?；颊邽楣谛牟?、穩(wěn)定型心絞痛，WHO按臨床表現(xiàn)將冠心病分為隱匿性或無(wú)癥狀型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型，本例中患者屬于冠心病猝死。因此本例應(yīng)選擇冠心病的嚴(yán)重后果冠心病猝死為主要診斷，同時(shí)要編碼I46.9心臟停搏為其他診斷。

　　死亡病例主要診斷及編碼的正確與否，直接影響醫(yī)保入組，也可能增加低風(fēng)險(xiǎn)病種住院死亡率，短期來(lái)看將對(duì)醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)、等級(jí)評(píng)審和獲取醫(yī)保支付產(chǎn)生直接的負(fù)面影響。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，也將阻礙各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及地區(qū)死亡疾病譜的正確統(tǒng)計(jì)和醫(yī)療質(zhì)量安全水平、技術(shù)能力的恰當(dāng)評(píng)價(jià)。

　　因此，作為死亡病例主要診斷選擇的第一責(zé)任人，臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真辨別患者的根本死亡原因，選擇合適的主要診斷。而病案人作為死亡病例主要診斷選擇編碼的最后把關(guān)者，更應(yīng)熟悉掌握相關(guān)原則規(guī)則，提高死亡病例主要診斷選擇編碼的正確率。

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