引言
疾病診斷名稱是疾病分類的基礎(chǔ)，沒(méi)有診斷名稱就沒(méi)有疾病分類，診斷名稱填寫(xiě)不好，疾病編碼也必然好不了。因此，臨床醫(yī)師填寫(xiě)診斷是疾病分類工作一個(gè)關(guān)鍵步驟。
一、疾病主要診斷書(shū)寫(xiě)原則
01
疾病診斷的構(gòu)成
傳統(tǒng)的疾病診斷書(shū)寫(xiě)方式是按病因診斷、病理生理診斷和臨床表現(xiàn)順序。
疾病分類主要也是強(qiáng)調(diào)病因分類，根據(jù)ICD的編碼情況，影響疾病編碼的因素有如下幾個(gè)方面：
病因+病理+部位+臨床表現(xiàn)。
這就說(shuō)明疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)包括這些成分，但并不是每一個(gè)疾病診斷都必須含有這些成分。
1.病理只是對(duì)腫瘤形態(tài)學(xué)和腎病綜合征分類有影響，換言之，對(duì)于一般的診斷就不必含有病理診斷。
2.對(duì)于病因不清、部位不確定的診斷或者全身性的表現(xiàn)，有時(shí)單一個(gè)臨床表現(xiàn)也可以作為診斷名稱。
例如：腹痛，發(fā)熱。
3.一般的疾病診斷都含有的成分是部位+臨床表現(xiàn)。
例如：腦膜炎，脊柱前凸。
這兩個(gè)主要成分稱之為核心成分。
4.有些診斷還包括病因+部位+臨床表現(xiàn)三個(gè)部分。
例如：結(jié)核性胸膜炎，腸病毒性腦脊髓炎。
醫(yī)師在填寫(xiě)診斷名稱時(shí)，一定要盡量將上述的成分描述清楚，不能只寫(xiě)類似“心肌梗死”這樣的診斷，因?yàn)椤凹毙浴?、“慢性”“?fù)發(fā)性”、“透壁性”、“心內(nèi)膜下”和具體的部位都直接影響編碼的結(jié)果。當(dāng)然，在無(wú)法確診的情況下，“心肌梗死”也是可以編碼的，只是編碼的特異性差，今后在資料利用時(shí)的價(jià)值也就低。
02
疾病診斷的填寫(xiě)順序
主要治療疾病在前，未治疾病及陳舊性情況在后；
嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后；
本科疾病在前，他科疾病在后；
二、主要診斷選擇規(guī)則
住院病人情況很復(fù)雜，有因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，也有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察等等。而每一個(gè)人出院都應(yīng)得到至少一個(gè)診斷，即使是無(wú)病也是一個(gè)診斷。對(duì)于有多個(gè)疾病診斷的病人，就需要選擇主要診斷填寫(xiě)到病案首頁(yè)中。
1．總則在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱為病人的主要診斷。
對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是某種嚴(yán)重的后果，是疾病的發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。
例1：
高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病
心律不齊
選擇：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病
例2：
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
急性膈面正后壁心肌梗死
例3：
老年性慢性支氣管炎急性感染
支氣管哮喘
肺心病
選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染，分類于J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。
例4：
老年性慢性支氣管炎
支氣管哮喘
肺心病
選擇：肺心病
2．對(duì)已治和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。
例1：
急性胃腸炎(已治)
高血壓性心臟病(未治)
選擇：急性胃腸炎
例2：
重癥肌無(wú)力(未治)
流行性感冒(已治)
選擇：流行性感冒
3．病人由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時(shí)仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷。
例1：
發(fā)熱
選擇：發(fā)熱
例2：
血紅蛋白尿
選擇：血紅蛋白尿
4．因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍沒(méi)有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。而經(jīng)調(diào)查后排除的可能情況要分類到Z03．-(對(duì)可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評(píng)價(jià))。
例1：
急性膽囊炎待排除
選擇：急性膽囊炎
例2：
可疑肺癌—已排除
選擇：可疑惡性腫瘤的觀察
5．當(dāng)多個(gè)診斷沒(méi)有一個(gè)更為突出，而多診斷又可分類到一個(gè)被稱為“多發(fā)……”的類目時(shí)，
這樣的編碼主要用于與HIV病有關(guān)的情況以及損傷和后遺癥。
例1：
HIV病毒引起的分枝桿菌感染、腦病和卡波濟(jì)肉瘤
選擇： HIV病造成的分類于他處的多發(fā)性疾病為主要編碼，對(duì)HⅣ病毒引起的分枝桿菌感染，HIV病毒引起的腦病和HIV病毒引起的卡波濟(jì)肉瘤還要逐個(gè)編碼，但作為附加編碼。
例2：
頭、頸部擦傷
6．如兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時(shí)有合并類目的編碼可以表示，
例1：
腎衰竭
高血壓性腎病
選擇：高血壓腎病伴有腎衰竭
例2：
慢性膽囊炎
膽總管結(jié)石
7．后遺癥的類目(B90—B94，E64. -，E68，G09，169. -，097，T90—T98，Y85—Y89)是用來(lái)指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療疾病的原因。而主要編碼要選擇這個(gè)正在治療的疾病，后遺癥編碼可作為附加編碼。
例1：
陳舊性腦梗死所致的言語(yǔ)困難
選擇：言語(yǔ)困難
例2：
腦血管病后偏癱(陳舊性)
選擇：偏癱
8．急慢性情況當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如果沒(méi)有合并編碼，而且索引中對(duì)急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。
例1：
慢性闌尾炎急性發(fā)作
選擇：急性闌尾炎
例2：
慢性梗阻性支氣管炎急性加重
選擇：慢性梗阻性支氣管炎急性加重，編碼于慢性梗阻性肺病伴有急性加重(J44．1)。
9．損傷主要編碼的選擇：
（1）多處損傷要以綜合編碼為主要編碼，對(duì)于逐個(gè)損傷的情況的編碼可作為選擇性附加編碼。
例如：
膀胱和尿道的損傷
主要編碼：S37.7多個(gè)盆腔器官損傷(附加編碼S37.2膀胱損傷S37.3尿道損傷。)
（2）內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開(kāi)放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷作為主要編碼。
例如：
胸部穿刺作伴有血?dú)庑?/p>
選擇：創(chuàng)傷性血?dú)庑豐27.2
（3）顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要編碼。
例如：
顱底骨折伴有大腦挫裂傷
選擇：大腦挫裂傷S06.3
（4）顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼。
例如：
選擇：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血S06.4
（5）骨折伴隨有同一部位的開(kāi)放性傷口，以骨折為主要編碼。
例如：
尺骨干骨折伴有開(kāi)放性損傷
選擇：尺骨干開(kāi)放性骨折S52.21
對(duì)于損傷編碼，由于主要編碼已確定，如果不想用編碼去標(biāo)明開(kāi)放性，可用細(xì)目．0閉合性．1開(kāi)放性標(biāo)明。細(xì)目編碼雖然是選擇性使用，但對(duì)于損傷中毒這一章，建議使用。
10．妊娠、分娩和產(chǎn)褥期癥情況的選擇，也就是選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥。
（1）人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇絕育為主要診斷。分娩伴有絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。
（2）若產(chǎn)科病人進(jìn)行了某種操作，如：剖腹產(chǎn)，產(chǎn)鉗分娩，此時(shí)如果指出了操作原因，則要以疾病的原因作為主要編碼，而操作按手術(shù)分類進(jìn)行編碼。只有當(dāng)未提及操作的疾病時(shí)，操作才能作為主要編碼。
11．惡性腫瘤的主要編碼的選擇
（1）原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。
（2）未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。
（3）腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤。如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷。
（4）化療或放療的病人在治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。
三、修飾規(guī)則
1．當(dāng)一個(gè)次要的或長(zhǎng)期存在的疾病或伴隨的疾病被記錄為主要診斷，而另一個(gè)更重要的與病人接受治療?？葡嚓P(guān)的診斷被記錄為其他診斷，則主要診斷應(yīng)該選擇后者。
例1：
主要診斷：急性鼻竇炎
其他診斷：白內(nèi)障
高血壓
住院科別：眼科
操作：白內(nèi)障摘除術(shù)
選擇：白內(nèi)障
例2：
主要診斷：癲癇
其他診斷：耳真菌病
住院科別：耳鼻喉科
選擇：耳真菌病。
2．幾個(gè)獨(dú)立的疾病診斷被同時(shí)列于主要診斷欄中
例1：
主要診斷：白內(nèi)障
葡萄球菌性腦膜炎
缺血性心臟病
其他診斷：——
病人住院5周，住神經(jīng)科。
選擇：葡萄球菌性腦膜炎
例2：
主要診斷：二尖瓣狹窄
急性支氣管炎
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
其他診斷：——
住院科別：普通內(nèi)科
沒(méi)有關(guān)于治療的資料。
3．記錄為主要診斷的名稱是其他診斷所表現(xiàn)的癥狀，而且是接受治療的其他診斷所表現(xiàn)的體征、癥狀或問(wèn)題，那么要選擇后者為主要診斷。
例1：
主要診斷：血尿
其他診斷：下肢靜脈曲張
膀胱移行性乳頭狀瘤
例2：
其他診斷：急性闌尾炎
選擇：急性闌尾炎
4．如主要診斷只是個(gè)籠統(tǒng)的術(shù)語(yǔ)，而其他診斷對(duì)性質(zhì)有更為具體的描述，選擇后者為主要診斷。
例1：
主要診斷：腦血管意外
高血壓
腦出血
選擇：腦出血
例2：
主要診斷：風(fēng)濕性心臟病
二尖瓣狹窄
5．主要診斷的取舍：
記錄為主要診斷的是癥狀或體征，而且可能是由于兩個(gè)疾病中的某一個(gè)所引起時(shí)，選擇癥狀為主要診斷。
當(dāng)有癥狀或體征被記錄為主要診斷，而又懷疑它是某個(gè)可疑診斷的的表現(xiàn)時(shí)，選擇癥狀或體征為主要診斷。
當(dāng)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的診斷被描述為主要診斷而又無(wú)法認(rèn)定某一個(gè)是主要治療的疾病時(shí)，選擇首先提到的診斷為主要診斷。
例1：
主要診斷：緊張性或急性鼻竇炎引起的頭痛
其他診斷：——
選擇：頭痛
例2：
主要診斷：腹痛
腸梗阻待除外
其他診斷：——
例3：
其他診斷：——
選擇：急性膽囊炎。
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