暴發(fā)性心肌炎是急性心肌炎最嚴(yán)重類型。急性心肌炎進(jìn)展迅速,心功能急劇降低,出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全、低血壓、心源性休克,需應(yīng)用血管收縮劑、正性肌力藥物、循環(huán)支持甚至心臟移植時,即稱暴發(fā)性心肌炎,患者可伴隨多個臟器功能衰竭,死亡率極高。盡早明確診斷、及時有效的治療、高質(zhì)量的護(hù)理支持是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。臨床護(hù)理路徑為根據(jù)疾病特點(diǎn)及治療需求制定的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃,將護(hù)理計劃流程化、規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化,可促進(jìn)目標(biāo)達(dá)成,減少醫(yī)療資源浪費(fèi)與治療費(fèi)用。對于暴發(fā)性心肌炎患者,實(shí)施臨床護(hù)理路徑有助于提高搶救成功率。本文將急性護(hù)理路徑及主要護(hù)理措施介紹如下。

一、急診處置

1、評估意識狀態(tài)與生命體征,立即通知醫(yī)生進(jìn)行入院處理,給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)。

2、護(hù)理評估與各項風(fēng)險評估。

3、向患者與家屬介紹病情初步評估結(jié)果、病房環(huán)境、科室管理制度、主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士。

二、病情觀察

1、定期評估意識與鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

2、監(jiān)測生命體征,包括體溫、呼吸、心率與心律、血壓、血氧飽和度。

3、觀察癥狀變化,包括有無胸悶、胸痛、呼吸困難、惡心嘔吐、腹瀉等。

4、穿刺處觀察:有無紅腫熱痛、滲血、滲液,穿刺肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)情況,皮溫。

5、行血流動力學(xué)監(jiān)測。

6、觀察有無常見并發(fā)癥、已有并發(fā)癥變化,包括急性左心衰竭、心源性休克、惡性心律失常、出血、血栓、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。

7、觀察生命支持儀器(如呼吸機(jī)、臨時起搏器、主動脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合等)參數(shù),保障相關(guān)參數(shù)正常。

三、檢查項目

遵醫(yī)囑開展相關(guān)檢查與檢驗,常規(guī)內(nèi)容包括:床旁快速檢驗(血清肌鈣蛋白、N末端B型利鈉肽、血?dú)夥治?、指尖血糖、活化凝血時間),影像學(xué)檢查(心電圖、心臟B超、胸片),實(shí)驗室檢查(病原學(xué)檢測、血常規(guī)、血沉、電解質(zhì)、凝血全套、肝腎功能、炎癥因子等)。做好各項檢測結(jié)果記錄。

四、用藥護(hù)理

患者急性期可應(yīng)用多種藥物,包括抗病毒、糖皮質(zhì)激素、水溶與脂溶性維生素、質(zhì)子泵抑制劑、改善心肌能量代謝藥物、抗休克、抗心律失常、抗心衰藥物、鎮(zhèn)靜藥物等。應(yīng)合理安排用藥順序,注意配伍禁忌,準(zhǔn)確記錄出入量;選擇粗直血管進(jìn)行留置針穿刺,積極預(yù)防靜脈炎,必要時可通過中心靜脈給藥,同時注意預(yù)防藥物外滲。密切觀察藥物不良反應(yīng),如應(yīng)用抗心律失常藥物時應(yīng)密切觀察心電圖變化,應(yīng)用抗凝藥物時應(yīng)評估出血風(fēng)險、密切觀察有無出血。

五、機(jī)械循環(huán)輔助裝置的應(yīng)用與護(hù)理

機(jī)械循環(huán)輔助裝置可替代部分心臟與肺功能,維持循環(huán)穩(wěn)定,為心肺功能恢復(fù)爭取時間,是輔助暴發(fā)性心肌炎患者渡過急性期的重要手段,目前常用主動脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、心室輔助裝置、Impella、TandemHeart。護(hù)理方面包括機(jī)械循環(huán)輔助裝置?？谱o(hù)理、氣道管理、肢端并發(fā)癥護(hù)理、管道管理、抗凝管理、溫度管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理。

六、 基礎(chǔ)護(hù)理

1、定期清理口腔,維持口腔清潔。

2、定期進(jìn)行皮膚清潔與會陰擦洗。

3、評估壓力性損傷風(fēng)險,進(jìn)行分級防治。

4、維持床位舒適、清潔。

5、維持導(dǎo)尿管通暢,保持大便通暢。

6、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,預(yù)防感染。

七、營養(yǎng)護(hù)理

及時請營養(yǎng)科會診,盡量在24~48h 內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng),保障能量、各類營養(yǎng)物質(zhì)攝入,無法接受任何腸內(nèi)營養(yǎng)或不耐受、腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求者應(yīng)給予腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。對于行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者,應(yīng)提供適宜的措施減少不耐受,包括觀察喂養(yǎng)不耐受癥狀/指標(biāo)、合理選擇營養(yǎng)制劑、調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度適宜、選擇合適的喂養(yǎng)速度與喂養(yǎng)模式、適當(dāng)應(yīng)用促胃動力措施等。

八、休息與活動

1、絕對臥床,肢體處于功能位,定期協(xié)助患者進(jìn)行軸線翻身與拍背。

2、維持病房清潔、安靜,減少探視,提供睡眠支持。

3、定期進(jìn)行肢體主動或被動活動,每日3次。

九、心理支持

患者清醒時積極與其溝通,告知目前狀況,通過安慰鼓勵、音樂播放等方式減輕焦慮、恐懼、煩躁等負(fù)性情緒。

暴發(fā)性心肌炎進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率高,需聯(lián)合應(yīng)用藥物治療、機(jī)械循環(huán)輔助裝置、呼吸支持等多種治療措施?；颊卟∏閺?fù)雜且兇險,治療與護(hù)理均具備極高的難度。護(hù)理單元應(yīng)構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、細(xì)致化、規(guī)范化的護(hù)理路徑,并建立各項不良事件應(yīng)急處置方案,減少護(hù)理缺陷,以輔助患者順利渡過急性期,改善臨床預(yù)后。(撰稿：丁美玲?審核：許海?簽發(fā)：汪孟根)

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