文/北京和睦家醫(yī)院 骨科康復(fù) 鄧家豐

腰痛的常見原因

多達84%的成人在一生的某些時間中會發(fā)生腰痛。

腰痛的遠期結(jié)局一般良好，一項前瞻性研究顯示，在初級保健機構(gòu)就診的腰痛患者中，有90%未在3個月后繼續(xù)尋求治療。然而，即使患者不再尋求治療，癥狀也可能無法完全消退。

腰痛癥狀太過常見，目前依然有部分人持續(xù)存在這種癥狀。亞急性腰痛通常定義為持續(xù)4-12周的腰痛，慢性腰痛通常定義為持續(xù)至少12周的腰痛。

常見的腰痛原因有如下幾種：

1. 腰肌勞損

腰肌勞損的主要癥狀為腰或腰骶部疼痛，反復(fù)發(fā)作，疼痛可隨氣候變化或勞累程度而變化，時輕時重，纏綿不愈。腰部可有廣泛壓痛，脊椎活動多無異常。

腰肌勞損急性發(fā)作時，各種癥狀均明顯加重，并可有肌肉痙攣，脊椎側(cè)彎和功能活動受限。部分患者可有下支牽拉性疼痛，但無串痛和肌膚麻木感。

腰肌勞損疼痛的性質(zhì)多為鈍痛，可局限于一個部位，也可散布整個背部。會有腰部酸痛或脹痛感，存在部分刺痛或灼痛感。當(dāng)人體勞累時，疼痛感會加重，休息時便會減輕，適當(dāng)活動和經(jīng)常改變體位時疼痛現(xiàn)象減輕，而活動過度又加重疼痛現(xiàn)象。

因為腰部有多處壓痛點，多在骶棘肌處，髂骨脊后部、骶骨后骶棘肌止點處或腰椎橫突處。因此腰肌勞損發(fā)作時，人們往往不能堅持彎腰工作，并被迫通過不時地伸腰或以拳頭擊打腰部來緩解疼痛。

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不過，腰肌勞損對腰部外形及活動多無異常，也無明顯腰肌痙攣，少數(shù)患者腰部活動稍受限。

一般來說，腰肌勞損的癥狀有以下一些特點：

◎ 疼痛癥狀時輕時重，并產(chǎn)生腰椎畸形，嚴重者須拄著拐杖行走，甚至臥床不起；

◎ 肌痙攣常表現(xiàn)在一側(cè)骶棘肌、臀肌或兩側(cè)；

◎ 壓痛點廣泛，以棘突兩側(cè)、腰椎橫突及髂后上嵴最為多見；

◎ 痛與麻通常放射至膝部，很少到小腿與足部；

◎ X線片、肌電圖及脊髓造影對本病無診斷意義。

2. 腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥主要是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。

腰椎間盤突出癥以腰4～5、腰5～骶1發(fā)病率最高，約占95%。

3. 腰椎退行性脊椎炎

多發(fā)生在中年人，腰痛并非均來自增生的“骨刺”，而主要是來自肌肉、筋膜、韌帶、后關(guān)節(jié)的勞損或椎間盤組織或硬脊膜和脊神經(jīng)，“骨刺”可使腰部的運動受到限制，在臨床上表現(xiàn)為運動不便，晨起或久坐起立時常出現(xiàn)明顯腰痛。

活動后上述癥狀能明顯減輕，勞累和氣候變化也可使腰痛加劇。X線檢查可發(fā)現(xiàn)“骨刺”及生理弧度、椎間隙改變。

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4. 第3腰椎橫突綜合征

第3腰椎是位于腰活動的中心，又是腰椎生理前凸最突出的地方，成為腰椎前屈、后伸、左右側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)活動的樞紐，其兩側(cè)橫突端受牽拉的應(yīng)力最大。

再則，由于第3腰椎橫突最長，所承受的杠桿力也最大，在頂端附著有腰方肌、橫突間肌、橫突棘肌、骶棘肌、胸腰筋膜的深層、橫突間韌帶等組織，腰部任何方向的運動均使第3腰椎橫突頂端承受反復(fù)的牽拉和磨動，故致傷機會較多。

本病多見于青壯年，以腰部慢性、間歇性的酸脹、疼痛、乏力為主，癥狀不重，酸痛部位廣泛，但講不清楚具體的疼痛點，經(jīng)充分休息后，癥狀不一定能消除，腰部容易疲勞有煩擾不適感。

單一姿式難以持久維持，久坐、久立后，伸腰活動，改變體位才稍感輕松。勞動后腰局部癥狀即明顯加重，酸痛可向臀部、大腿內(nèi)側(cè)放散。遇陰雨天，癥狀加重，天氣晴朗酸痛可緩解。

關(guān)于腰痛的康復(fù)治療

對于腰痛的康復(fù)治療，醫(yī)生與康復(fù)治療師一般建議首先進行非藥物治療，并優(yōu)選“主動”干預(yù)的康復(fù)措施，其以活動為基礎(chǔ)和/或會處理促發(fā)疼痛的心理社會因素。

治療措施包括運動治療、認知行為治療(cognitive behavioral therapy, CBT)、打太極拳、瑜伽、其他放松技巧，正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction, MBSR)、生物反饋和漸進性放松以及多學(xué)科康復(fù)。

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主動療法符合疼痛的生物心理社會處理方式，能讓患者參與到自身的治療中來，并且側(cè)重于改善功能，而非僅僅減輕疼痛。

“被動”的干預(yù)措施可用作癥狀發(fā)作期間的輔助治療，如針刺治療或脊柱推拿術(shù)。若患者的癥狀有嚴重且有慢性化危險因素或未能通過自我護理和教育改善，則可考慮短期干預(yù)，如淺層熱療、按摩、運動治療、脊柱推拿術(shù)或針刺治療。

1. 運動治療

亞急性或慢性腰痛患者的常用鍛煉方式有很多，但是運動治療是較為有效的訓(xùn)練方法之一 。

其運動方案包括：運動控制訓(xùn)練(也稱為特定穩(wěn)定運動訓(xùn)練)、核心增力訓(xùn)練(如，腹部伸肌和軀干伸肌)、屈曲/伸展運動、定向偏好、一般身體素質(zhì)鍛煉、有氧運動、身心鍛煉(如，瑜伽和普拉提)和功能恢復(fù)方案。

大多數(shù)運動方案的效果似乎差別不大，但一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，和一般鍛煉相比，運動控制訓(xùn)練的疼痛緩解效果略好且能改善功能。運動治療安全易行，有助于減輕疼痛癥狀并改善功能。

核心增力訓(xùn)練 ：如卷腹、臀橋（如下圖）

2. 牽引治療

骨盆牽引是腰椎間盤突出癥患者非手術(shù)治療常用方法之一，急性期患者更加明顯。

腰椎牽引可使腰椎間隙增大，主要是腰3、4、5，骶1間隙。根據(jù)研究表明，腰椎間隙在牽引后較牽引前增寬1.5-2.5mm，椎間隙的增寬可使其內(nèi)成為負壓，加之后縱韌帶的緊張，有利于突出的髓核部分還納或改變其與神經(jīng)根的關(guān)系。椎間隙的增大，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的拉開，使椎間孔恢復(fù)正常的外形，從而解除對神經(jīng)根的擠壓。

牽引還可使腰椎得到充分的休息，減少運動的刺激，有利于組織充血、水腫的吸收、消退，還可緩解肌肉痙攣、減輕椎間壓力。

3. 手法治療及關(guān)節(jié)松動術(shù)

手法治療主要包括美式整脊手法、Mulligan 關(guān)節(jié)松動術(shù)、Maitland手法、Kaltenborn關(guān)節(jié)松動術(shù)、McKenzie技術(shù)和中醫(yī)傳統(tǒng)推拿手法。

研究發(fā)現(xiàn)，通過手法治療，能夠調(diào)整對腰椎小關(guān)節(jié)的位置，將椎間盤重新定位，并游離椎間盤周圍粘連的組織，并促進機體對粘連物質(zhì)的吸收，減少對局部神經(jīng)的疼痛刺激，起到降低腰部肌肉的張力，緩解肌肉僵硬癥狀的作用。

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4. 理療

物理因子治療是通過利用聲光電磁熱等方式對患者疼痛的部位進行治療， 對于下腰痛患者的作用主要是對于局部疼痛區(qū)域內(nèi)的肌肉組織內(nèi)部血液循環(huán)具有促進作用， 營養(yǎng)受損肌肉組織， 加快炎性物質(zhì)代謝， 起到修復(fù)作用， 進而可以緩解疼痛的作用。

常見的理療方式有：超聲波、干擾電治療、低強度激光治療、短波透熱療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)等。

5. 藥物治療

非藥物措施不能充分控制腰痛癥狀時也可以進行藥物治療。對于需要藥物治療的亞急性腰痛患者，優(yōu)選聯(lián)合或不聯(lián)合非苯二氮卓類骨骼肌松弛藥的非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID)。

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對于非藥物治療效果不充分的慢性腰痛患者，我們建議使用NSAID作為初始治療，并遵醫(yī)囑配合其他藥物作為二線治療。

6. 床墊及腰帶

醫(yī)生與康復(fù)治療師不建議患者換用極硬的床墊或其他床面。如果床墊太硬，便無法配合人體脊柱S型的正常曲線，腰部無法得到支撐起，不到放松的作用，也容易導(dǎo)致腰背部肌肉的酸疼。

另外，也不應(yīng)提議常規(guī)使用腰部支具。在亞急性腰痛患者中，彈性腰帶輕度減少了止痛藥的需求，并改善了功能狀態(tài)。如果患者因為彈性腰帶反而在意“腰部問題”和活動限制，進而出現(xiàn)回避行為，那么腰帶可能會阻礙患者參與運動。因此，不推薦常規(guī)使用腰部支具。

但對于積極參與推薦治療(如，運動)并可保持活動的亞急性腰痛患者，腰部支具可能具有一定的益處。

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綜合以上幾種康復(fù)方式來看：

◎ 運動療法能夠增強腰痛患者的核心力量，改善腰椎穩(wěn)定性；

◎ 手法及針灸治療主要對于患者疼痛的改善有較好的效果；

◎ 理療可以促進患者的局部肌肉的血運及炎癥物質(zhì)的吸收，緩解肌肉痙攣。

但我們應(yīng)該給患者進行足夠的健康宣教，讓患者改善久坐的生活方式、增加鍛煉等主動地參與腰痛的治療，而不是單純的被動接受醫(yī)師的治療。

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