導(dǎo)讀

一位醫(yī)學博士，從患者家屬視角，感受完整并準確的電子病歷系統(tǒng)。  

本文作者：沈社華博士

爸爸昨天（編者注：2023年1月16日）出院了，因為膽囊結(jié)石并且結(jié)石滑落到膽管引起感染，住院整整七天，有驚無險，87歲高齡，居然沒有腹痛，也不發(fā)燒，直接敗血癥（Sepsis）送急診室，連夜收進病房。敗血癥得到控制后，爸爸精神很好，愿意跟我聊天。他總是感慨萬千，把這次在美國住院的經(jīng)歷跟我姐姐20多年前在國內(nèi)得乳腺癌住院的經(jīng)歷相比，顯然那是不公平的比較，因為跨越20多年，無論是在美國還是在中國，醫(yī)療水平、醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)都有巨大的改變。但是跟爸爸的聊天觸發(fā)了我的一個敏感點，不妨寫一寫目前美國醫(yī)院信息化的些許實際，供國內(nèi)的同行們參考。

我自己也是醫(yī)務(wù)工作人員，在15年前曾經(jīng)作為UCSF醫(yī)學院（加州大學舊金山分校的簡稱）電子病歷系統(tǒng)的一名“超級用戶”，參與醫(yī)院從紙質(zhì)病歷到電子病歷轉(zhuǎn)變的全過程。從醫(yī)護人員的角度，我可以長篇大論地寫這個病歷“無紙化”轉(zhuǎn)折的點點滴滴，然而這一次我決定從一個病人和家屬的角度來看醫(yī)院的電子病歷。表面看起來是描述它的功能，實質(zhì)是嘗試理解信息化技術(shù)如何提升患者的就醫(yī)體驗。

01看病住院“無紙化”

開講之前，先介紹一下我們今天提到的各個醫(yī)療主體。

PAMF：爸爸平時在PAMF看病，PAMF是帕洛阿爾托醫(yī)療、研究和教育醫(yī)療基金會的簡稱，是一個非營利性醫(yī)療組織，創(chuàng)始于1930年，在舊金山灣區(qū)超過15個城市設(shè)有醫(yī)療診所，擁有900多名醫(yī)生。PAMF的診所設(shè)在社區(qū)，看病十分方便。不遇到疑難病癥，我們一般不去UCSF或斯坦福（兩家大型醫(yī)學院附屬醫(yī)院）。

埃爾卡米諾醫(yī)院（El Camino Hospital）：埃爾卡米諾醫(yī)院是坐落于山景城的社區(qū)級醫(yī)院，非營利性，位于硅谷中心，設(shè)有急癥和手術(shù)中心，床位約500張。醫(yī)院創(chuàng)始于20世紀50年代，2009年完成擴建，形成今天的規(guī)模。

爸爸周一在家中發(fā)病，因為癥狀嚴重，我們直接就去了埃爾卡米諾醫(yī)院的急診室，身份證、保險卡和信用卡，一樣都沒有帶。急診室僅僅問了姓名和生日，電子病歷系統(tǒng)就顯示了爸爸2018年在該醫(yī)院動過手術(shù)的記錄。在急診室進行了驗血、X光、B超、核磁等一系列檢查后，初步診斷為“敗血癥、膽總管結(jié)石與上行性膽管炎”，直接收進病房。

病房很大，除了各種標配的設(shè)備之外，電腦也是標配（如圖1所示）。顯示屏和鍵盤固定在一個可以多方位調(diào)節(jié)的金屬臂上面，可以左右挪動180度，操作非常方便。醫(yī)護人員進來，刷卡或使用密碼進入電子病歷系統(tǒng)，即可查看病人的所有信息，記錄病程  。  當我問到檢查的指標以及變化趨勢時，無論是醫(yī)生或護士，都會把屏幕轉(zhuǎn)向我的視角，熟練地在里邊找到這些數(shù)據(jù)給我看。

圖1 病房電子病歷電腦設(shè)備

像爸爸這樣的高齡老人，常規(guī)都有一大堆降血糖、降血脂、降血壓等慢性疾病藥物，系統(tǒng)里清晰地顯示用藥信息以及服用劑量。

病房里安裝了一個大屏。這個大屏是爸爸的最愛，除了晚上關(guān)燈睡覺，他堅持要我把大屏調(diào)到首頁，在首頁上他能看到日期和時間，還能看到醫(yī)生護士的名字。他說睡在病房里不知道是白天還是黑夜，這個大屏能夠給他很多信息。我女兒來看外公，會給外公放愛看的動作片。而我出于職業(yè)好奇心，把全部菜單翻了一遍：沒有具體的診療信息，但有病人的飲食醫(yī)囑、護理級別，以及很多病人宣教視頻，還有滿意度問卷調(diào)查等等，類似國內(nèi)的電子床頭卡。

圖2 病房大屏

病房里還有一位“虛擬翻譯”，一個小Pad固定在有四個輪子的金屬架上面。因為爸爸不講英文，常常需要翻譯，醫(yī)生查房時，就要求中文翻譯上線支持。這個Pad放在醫(yī)生和爸爸之間，熟練并清晰地做現(xiàn)場翻譯。在有這個“虛擬翻譯”之前，醫(yī)院的翻譯服務(wù)是通過電話實現(xiàn)的，雖然也能達到目的，但是體驗和效果都要差很多。雖然真人不在現(xiàn)場，但是Pad上顯示的“虛擬翻譯”，讓所有人能看到翻譯的表情和口型，跟真人站在那里一樣。

圖3 病房里的“虛擬翻譯”

02患者家屬、家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生之間無障礙溝通???

回到家里后，我通過電腦進入爸爸在PAMF的“患者門戶”（Patient Portal），看到埃爾卡米諾醫(yī)院的醫(yī)生已經(jīng)跟爸爸在PAMF的家庭醫(yī)生（Primary Doctor）通了電話，我能看到這個通話的記錄，還有醫(yī)院醫(yī)生寫的病歷。爸爸平時由一位姓劉的家庭醫(yī)生長期管理他的基礎(chǔ)病，劉醫(yī)生最了解爸爸的總體健康狀況，所有專科醫(yī)療都是由劉醫(yī)生推薦出去的，劉醫(yī)生也能夠在電子病歷系統(tǒng)里看到所有其他醫(yī)生給爸爸的診療細節(jié)。

因為埃爾卡米諾醫(yī)院跟PAMF不是一個系統(tǒng)，我想告訴劉醫(yī)生關(guān)于爸爸住院的細節(jié)，于是我就在PAMF的患者門戶里給劉醫(yī)生發(fā)了留言。第二天劉醫(yī)生回信給我，她已經(jīng)知道爸爸的情況，等到患者出院的時候，她還會收到完整的住院記錄，讓我放心。知道醫(yī)院醫(yī)生和劉醫(yī)生有密切的溝通，我有一種好像吃了定心丸的感覺。

為了看到住院期間的更多細節(jié)，我又進到了埃爾卡米諾醫(yī)院的“患者門戶”（圖4）。埃爾卡米諾醫(yī)院和PAMF用的都是  EPIC電子病歷  ，所以這個患者門戶的界面跟PAMF非常類似，我能很熟練地使用。患者門戶首頁有四個主要內(nèi)容，第一個是“就診記錄”（Visits），第二個是與醫(yī)護溝通的“短信”（Message），第三個是檢查結(jié)果（Test Results），第四個是正在服用的藥物（Medications）。我進入“就診記錄”（圖5），打開住院記錄，清清楚楚看到每一天每一位醫(yī)生和護士所寫的病程記錄。憑著我對電子病歷的了解，這個病程記錄是結(jié)構(gòu)化的。在“檢查結(jié)果”這一欄里（圖6），我看到爸爸在醫(yī)院所有的檢查結(jié)果；在“藥物”這一欄里（圖7），我看到爸爸在醫(yī)院里使用的藥物和劑量。急診室如何做鑒別診斷，胃腸道專科在什么時候參與會診，他們的診斷意見以及手術(shù)記錄，爸爸病程的變化，所有信息公開透明，生命指征的穩(wěn)定性，以及醫(yī)院對他的所有監(jiān)護指標，都以表格的形式體現(xiàn)，一目了然。

圖4 “患者門戶”的首頁

圖5 “患者門戶”里本次住院病程記錄

圖6 “患者門戶”里的檢驗結(jié)果

圖7 “患者門戶”里的用藥記錄

我們有位親戚正好是資深內(nèi)科醫(yī)生，在爸爸的診療過程中，我們常常向她請教一些問題。我在“患者門戶”打開醫(yī)生的病程記錄，鼠標點一下“打印”，把病程記錄保存成PDF文件，直接給我們這位親戚醫(yī)生發(fā)過去。針對詳細的病程記錄和檢查結(jié)果，她給了我很多具體的建議，保證診療方向不偏。我們對醫(yī)院的處理沒有任何異議，但是親戚醫(yī)生幫忙確認診療的細節(jié)，相當于給我們提供獨立的“參考意見”（Second Opinion）, 我們感到額外放心。

住院后第7天（腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后的第二天），我去接爸爸出院。當班護士在我到了以后，在病房里給爸爸做了出院前的最后一次護理，然后進到電腦上完成最后記錄，最后一鍵打印整整10頁紙的出院須知給到我（圖8），護士詳細跟我一一解釋出院記錄上面的內(nèi)容。這個出院記錄涵蓋所有我想要的信息，包括爸爸的診斷和治療，術(shù)后注意事項，吃什么藥，什么時候約哪一位醫(yī)生復(fù)診，什么時候需要去檢驗科復(fù)查哪些項目，如果有情況打哪一個電話等。最后幾頁是患者宣教，主要是與爸爸疾病相關(guān)的話題，指導(dǎo)病人如何自我護理，完整并清晰。

圖8 從電子病歷系統(tǒng)打印的出院須知

在爸爸住院治療的過程中，沒有一個醫(yī)生或護士使用或依賴紙質(zhì)的診療記錄，他們用的“大病歷”完全在電腦上。但是整個過程并不是徹底沒有紙張的應(yīng)用，例如：出院記錄、知情同意書，還有幾個需要病人簽署的文件。簽好字后的文檔掃描以PDF格式存入電子病歷，可以隨時調(diào)出來使用。作為病人，則不用保留紙質(zhì)文檔，因為有完整的電子版存檔。

PAMF在決定從紙質(zhì)記錄轉(zhuǎn)向電子病歷時，領(lǐng)先于舊金山灣區(qū)的許多醫(yī)院和診所，他們于1999年開始試點使用，于2002年全面推出。埃爾卡米諾醫(yī)院在2008年宣布向電子病歷技術(shù)全面過渡，稱采用電子病歷系統(tǒng)幫助他們實現(xiàn)提高醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)化患者服務(wù)和降低成本的三重目標?！盎颊唛T戶”已經(jīng)普遍使用十幾年，其完整性和便捷性日趨提升（患者門戶的功能菜單如圖9所示）。而PAMF與其他醫(yī)療機構(gòu)之間信息的打通則是近十年的事，我發(fā)現(xiàn)二十年前我在UCSF的診療記錄已經(jīng)傳到了PAMF，之前爸爸去斯坦福醫(yī)院看病，在那里可以直接看到他在PAMF做的所有檢查和診療記錄。

圖9 “患者門戶”的目錄（菜單）

從爸爸這次住院看出，PAMF與埃爾卡米諾醫(yī)院有直接的信息交換，患者門戶里有第三方軟件提供的不同醫(yī)療主體間病人醫(yī)療健康信息的連接，這種區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療主體之間健康信息的電子溝通，很顯然提高了病人就診的質(zhì)量和便捷性。

03電子病歷系統(tǒng)提升患者體驗

通過上述親身實例，不妨總結(jié)一下電子病歷讓病人和家屬感覺到的好處。

首先，電子病歷完整并準確地把病人所有診療信息集中在一起，保障“患者門戶”能夠?qū)崟r把信息給到病人和家屬。由于信息公開透明，病人和家屬焦慮程度減低；醫(yī)生與我溝通時，我很容易就能理解爸爸的病情；需要請教別的醫(yī)生時，這些材料隨手可得；出院回家以后，幾乎沒有問題，凡是病人可能想到的問題，出院記錄上面都已經(jīng)有了。溝通透明，讓病人和家屬充分了解細節(jié)，是提高就醫(yī)體驗的最重要部分。

其次，任何時候我有任何問題，都可以登錄“患者門戶”給醫(yī)生或護士發(fā)一個簡潔明了的消息，24小時之內(nèi)我一定會收到他們的回信。根據(jù)短信內(nèi)容，有一些是醫(yī)生助理（Medical Assistant）或者護士回信，有一些是醫(yī)生自己回的信。也就是說，醫(yī)生團隊對病人短信的回復(fù)是有輕重緩急和級別的區(qū)分，不需要醫(yī)生回答的，護士或醫(yī)助就處理了。對于病人來說，能夠隨時跟醫(yī)護溝通，比起過去打電話然后等候很久的經(jīng)歷相比，滿意度顯著提高。這種方便有時超出我們的想象，我在世界各地出差時，都能夠隨時跟負責我的醫(yī)護團隊溝通！

還有，我最喜歡用“患者門戶”預(yù)約，想象不出還有什么方式能比這種預(yù)約方式更方便。尤其在照顧我年邁的父母時，他們年老慢性病多，時不時需要看各類?？漆t(yī)生，我只需要進到他們各自的“患者門戶”里，很輕松地就能預(yù)約好了。當我把約好的信息告訴父母時，他們總是夸我動作快。其實這哪是我的功勞，我只是離不開“患者門戶”給我的便捷和效率。

最后，伴隨我們年齡增長，就醫(yī)病史變得復(fù)雜，檢驗指標也開始變化。由于搬家或工作變遷或保險公司更換，我們難免在不同的醫(yī)療體系看病就診。電子病歷的普及，使得區(qū)域內(nèi)病人醫(yī)療信息在不同體系之間的互通越來越發(fā)達，我可以依賴“患者門戶”看到自己幾十年的病歷記錄以及檢驗檢查結(jié)果，有一些指標系統(tǒng)自動生成趨勢曲線，對自我的健康和醫(yī)療情況了如指掌。我需要管理父母的各類醫(yī)療信息，借助“患者門戶”，可以對他們的診療狀況一清二楚，我可以忙工作、忙出差，同時不耽誤照管父母的醫(yī)療健康，全靠今天這種高度發(fā)達的信息化技術(shù)。

英國的Picker公司20多年專門幫助美國和英國的醫(yī)院實施“以患者為中心”的醫(yī)療，他們總結(jié)以患者為中心的概念包涵八個方面：讓病人很快得到可靠的醫(yī)療；可信任的醫(yī)生做有效的治療；醫(yī)療和護理有連續(xù)性；家屬參與并給予家屬支持；清晰的溝通并支持自我護理；讓病人參與醫(yī)療決定并尊重患者選擇；情感支持并給予病人同理心和尊重；關(guān)注患者對環(huán)境和硬件的需求。

從爸爸這次住院的經(jīng)歷，從一個病人家屬的視角，我們可以感受到一個完整并準確的電子病歷系統(tǒng)，以及通過“患者門戶”所提供的醫(yī)患信息互通功能，直接影響以上提到的八個方面，直接影響就醫(yī)的滿意度，直接定義我們的醫(yī)療有沒有做到真正“以患者為中心”。所謂醫(yī)院和診所“無紙化”，描述的是一個狀態(tài)，就像電動汽車不使用汽油，描述的是一個狀態(tài)，然而實質(zhì)是技術(shù)的運用給我們過去的常規(guī)帶來顯著變化。愿醫(yī)療行業(yè)的同仁共同擁抱信息技術(shù)，幫助持續(xù)提高病人的就診體驗和治療效果。

作者簡介

沈社華，醫(yī)學博士，持美國生物分析師協(xié)會胚胎實驗室主任執(zhí)照，愛維艾夫集團副總裁，首席科學家，負責醫(yī)療部和信息部，兼海外醫(yī)療事業(yè)部總監(jiān)。在輔助生殖領(lǐng)域擁有28余年從業(yè)經(jīng)驗，曾任加州大學舊金山醫(yī)學院（UCSF）產(chǎn)科、婦產(chǎn)科與生殖科學系副教授，胚胎實驗室主任。曾就職于布朗醫(yī)學院羅德島婦嬰醫(yī)院，哈佛醫(yī)學院布雷根婦女醫(yī)院和華盛頓大學的生殖醫(yī)學中心。加入愛維艾夫集團之前，在美國硅谷創(chuàng)新公司任副總裁和總裁等職務(wù)，主要負責醫(yī)療事務(wù)，專注于提高IVF治療成功率的創(chuàng)新科技。

原文來源：HIT專家網(wǎng)

【責任編輯：王惠】

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