在糖尿病、高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化癥等成年患者中,以合并肥胖癥者占多數(shù) ,即肥胖癥是對(duì)所謂生活習(xí)慣病整體有重大影響的病理狀態(tài)。因此 ,通過(guò)對(duì)肥胖癥的糾正和治療 ,可望對(duì)生活習(xí)慣病的預(yù)防和治療有重大效果。日本人具有在輕度肥胖時(shí)就有較高的多種并發(fā)疾病合并率的民族特征。最近 ,日本肥胖協(xié)會(huì)從疾病預(yù)防的觀點(diǎn)出發(fā),發(fā)表了日本人獨(dú)特的肥胖判定法和肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文概要介紹本次制定的肥胖判定法和肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn) ,及其與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的比較。

一、肥胖的判定方法

肥胖的定義,就是脂肪組織過(guò)度蓄積的狀態(tài)。目前,還沒(méi)有準(zhǔn)確而又簡(jiǎn)便、實(shí)用的身體脂肪量測(cè)定法,一般是采用根據(jù)身高和體重求得的指標(biāo) ,即體重指數(shù) (body mass index) [BMI = [體重 ( kg) ]/ [身高 (m) ]2]來(lái)判定肥胖。一直以來(lái) ,日本肥胖學(xué)會(huì)把日本人健康障礙最少的BM I確定為 22。這一數(shù)值 ,是根據(jù) Tokunaga等對(duì)日本人男女各數(shù)千人的健康診斷資料 ,研究各種疾病合并數(shù)與 BM I的相關(guān)性而確定的。以 BMI 22為理想體重 (標(biāo)準(zhǔn)體重 ),其 + 20 %,即 BMI 26.4以上則判定為肥胖。但由于最近日本人中肥胖的增加,特別是輕度肥胖者中患病群體的增多 ,已到了修改判定標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候。

目前,世界衛(wèi)生組織 (WHO)和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的肥胖判定標(biāo)準(zhǔn) ,是將 BM I分成 5個(gè)級(jí)別進(jìn)行定義 ,BMI 30以上判定為肥胖 ,BM I 25以上判定為超重。但是 ,在日本 ,根據(jù) 1997年度厚生省健康增進(jìn)研究事業(yè)“關(guān)于日本人 BM I的研究”研究組 ,對(duì)以約 15萬(wàn)人為對(duì)象進(jìn)行的各 BM I級(jí)別的疾病發(fā)生率的研究 ,明確了如以日本人理想體重BMI =22為中心值的 BMI = 22～23. 9為對(duì)照組 ,則在以 BMI = 25為中心值 BM I為 24～25. 9的級(jí)別中 ,高血壓和高中性脂肪血癥等疾病的合并率明顯增多。其讓步比 (odds比)超過(guò) 2。而且 ,1998年度厚生省健康科學(xué)綜合研究事業(yè)“關(guān)于糖尿病發(fā)生高危人群中胰島素抵抗性與其生活習(xí)慣基礎(chǔ)的多設(shè)施共同追蹤調(diào)查 —作為介入對(duì)象的內(nèi)臟肥胖的意義的確定”研究組的報(bào)告也指出 ,如以 BM I不足 25的普通體重為基準(zhǔn) ,研究危險(xiǎn)因子聚集情況的相對(duì)危險(xiǎn)度 ( RR)發(fā)現(xiàn) ,BM I為 25～26. 4時(shí) RR =2.51,BMI為26. 4～30時(shí)RR =3.97 ,顯示出BM I達(dá)到25以上時(shí)危險(xiǎn)因子容易聚集。進(jìn)而,在對(duì)美國(guó)西雅圖日裔人群的研究中,以55歲以上的人群為對(duì)象進(jìn)行5年前瞻性調(diào)查 ,顯示糖尿病的發(fā)生率在 BM I為25以上的超重者中危險(xiǎn)率顯著上升。據(jù)此 ,考慮到國(guó)際間的一致性,所以將BM I以25以上判定為肥胖(表1所示 )。

二、肥胖判定標(biāo)準(zhǔn)的困難性

但是,即使對(duì)于這樣制定的國(guó)際肥胖標(biāo)準(zhǔn),也存在許多問(wèn)題。第一個(gè)問(wèn)題就是“過(guò)瘦是否果真對(duì)身體不好”。很難說(shuō)BM I為22就是完全理想的體重。例如 ,一般吸煙者比非吸煙者有消瘦的傾向 ,但吸煙卻是循環(huán)系統(tǒng)疾病最大的危險(xiǎn)因子。而且,在過(guò)于消瘦的人群中也有人原來(lái)就患有伴體重減少的疾病。為了消除這些影響 ,僅以非吸煙者為對(duì)象,并除外在追蹤觀察最初數(shù)年間死亡者的數(shù)據(jù),則死亡率確實(shí)與BM I降低成比例地減少,這已被美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)進(jìn)行的研究和“護(hù)士健康研究”所揭示。也就是說(shuō) ,如果健康 ,則消瘦未必對(duì)身體不好。

另一個(gè)問(wèn)題是 ,BM I不足 25的普通體重者就定義為健康。這樣一來(lái),即使體重有相當(dāng)程度的增加 ,也會(huì)被“允許”停留在健康范圍之內(nèi)。例如,身高 168cm ,體重59 kg (BMI 21) ,的女性 ,即使體重增加11kg達(dá)到70kg ,盡管這種激增的體重確實(shí)給健康帶來(lái)危險(xiǎn) ,但卻仍在健康范圍之內(nèi)(BMI24. 8)?！白o(hù)士健康研究”和“保健人員追蹤研究”報(bào)告 ,20歲以后體重增 加5～10 kg的中年男性和女性 ,與增加不到2.3 kg者相比,心臟病、高血壓、糖尿病等的發(fā)生傾向增加到3倍。就是說(shuō) ,無(wú)論如何,不使體重增加在生活習(xí)慣病發(fā)病的預(yù)防中至關(guān)重要。

表1　肥胖的判定和肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

〔肥胖癥的定義〕

所謂肥胖癥,就是肥胖合并以其為起因或與其相關(guān)的健康障礙,或可以預(yù)測(cè)此種合并的情況,必須進(jìn)行醫(yī)學(xué)減肥的病理狀態(tài),應(yīng)作為疾病單位來(lái)處理。

〔肥胖的判定〕

BMI 判定 WHO標(biāo)準(zhǔn)

< 18. 5 體重過(guò)低 underweiqht

18. 5 ≤～< 25 正常體重 normal range

25 ≤～< 30 肥胖1度 probese

30 ≤～< 35 肥胖2度 obese class Ⅰ

35 ≤～ < 40 肥胖3度 obese class Ⅱ

≥40 肥胖4度 obese class Ⅲ

〔肥胖癥的診斷〕

在判定為肥胖(BMI 25以上 )者中 ,滿足以下任何條件者:

1)具有起因于肥胖或與其相關(guān)的,需要減肥(因減肥而改善或防止其進(jìn)展)的健康障礙

2)容易并發(fā)健康損害的高危肥胖:在身體測(cè)量篩選中疑為內(nèi)臟脂肪型肥胖,經(jīng)腹部CT檢查確診的內(nèi)臟脂肪型肥胖

健康障礙 : ①2型糖尿病、糖耐量異常 ;②脂質(zhì)代謝障礙 ;③高血壓;④高尿酸血癥、痛風(fēng);⑤冠狀動(dòng)脈疾病(心肌梗塞、心絞痛 );⑥腦梗塞(腦血栓、暫短性腦缺血發(fā)作);⑦睡眠呼吸暫停綜合征、Pickwick綜合征;⑧脂肪肝 ;⑨整形外科疾病 (變形性關(guān)節(jié)炎、腰椎病);⑩月經(jīng)異常內(nèi)臟脂肪型肥胖的判定 :BMI在25以上,立位自然呼吸時(shí)臍周徑男性85cm以上,女性90cm以上為疑似內(nèi)臟脂肪型肥胖,CT檢查中,在自然呼吸時(shí)臍水平斷面上內(nèi)臟脂肪面積在100cm2者診斷為內(nèi)臟脂肪型肥胖。

三、肥胖人口的國(guó)際比較

關(guān)于各國(guó)肥胖人口的比例, WHO的MON ICA (心血管疾病決定因子和趨勢(shì)的監(jiān)測(cè))研究報(bào)告了1983～1986年間的調(diào)查結(jié)果。調(diào)查主要以歐洲各國(guó)為主體 ,發(fā)現(xiàn)男性中BM I在30以上的比例為 10 %～ 20 %,女性中為10 %～ 40 %,有女性比例較高的傾向。觀察BM I在25以上的情況時(shí),則男女均占50 %～75 %,多數(shù)群體進(jìn)入超重的范疇,明確了在上世紀(jì)80年代肥胖的存在就已相當(dāng)深刻。觀察年度推移的報(bào)告發(fā)現(xiàn) ,美國(guó)BM I在30以上的成人肥胖的比例, 1960年男性為10 %,女性為15 % ,1978年分別為12 %和 14. 8 % ,1991年則為19.7 %和24.7 %。英國(guó)也是1980年男性為6%,女性為8 % ,1995年則為15 %和16. 5 %,均提示近年來(lái)肥胖人口急劇增加。

另方面,前述“關(guān)于日本人BM I的研究”組的報(bào)告中,日本BM I在30以上的肥胖者,男性為1.86 %,女性為1. 98 %,表明與歐美各國(guó)相比,日本人的發(fā)生率顯著為低。而BM I在25以上的肥胖者男性占27. 5 %,女性占18. 9 %,僅達(dá)歐美人的1/ 3到1/ 2。

可見(jiàn)日本的肥胖人口的發(fā)生率比歐美各國(guó)顯著為低,但如果看一下成人糖尿病人口,則美國(guó)白人的發(fā)生率為7%～15 %,日本為4%～12 %,并無(wú)大差異,表明日本人具有即使是輕度肥胖也容易合并疾病的民族素質(zhì)。

另外,美國(guó)肥胖人口顯著增加的原因,有人指出是因?yàn)槊绹?guó)農(nóng)業(yè)部推薦的飲食生活指南有問(wèn)題。同樣,日本的原因是否是本國(guó)以攝取大量碳水化合物為根本的飲食體系,有必要進(jìn)行研究。

四、肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

肥胖癥的定義,就是“肥胖合并以其為起因或與其相關(guān)的健康障礙,或可以預(yù)測(cè)其合并的情況,是必須進(jìn)行醫(yī)學(xué)減肥的病理狀態(tài),要作為一個(gè)疾病單位處理”。一直以來(lái) ,肥胖并未作為疾病來(lái)理解,一般是被理解為糖尿病、動(dòng)脈硬化等疾病群的危險(xiǎn)因子。但是,由于最近肥胖研究的進(jìn)步,明確了伴隨肥胖而增加的脂肪組織,產(chǎn)生和分泌纖溶酶原激活因子抑制因子( PAI)-1、瘦素(leptin)、腫瘤壞死因子( TNF)2α、脂聯(lián)素(adiponectin)等各種生理活性物質(zhì),且直接與疾病密切相關(guān)。為此才從醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)出發(fā),采用了與“肥胖”有明確區(qū)分的“肥胖癥”的定義。

雖然伴隨肥胖的健康障礙存在多種,但作為肥胖癥的病理狀態(tài)只列出了10項(xiàng)(參見(jiàn)表1)。這些項(xiàng)目中,每一種都限定于通過(guò)減肥能實(shí)際改善或防止其進(jìn)展的病理狀態(tài)。而且,無(wú)論有無(wú)合并健康障礙,如果是高危肥胖的內(nèi)臟脂肪型肥胖,就規(guī)定診斷為肥胖癥。

五、內(nèi)臟脂肪蓄積

1.內(nèi)臟脂肪面積　為了客觀評(píng)定內(nèi)臟脂肪蓄積量,必須設(shè)定其標(biāo)準(zhǔn)值。日本肥胖學(xué)會(huì)肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)研究委員會(huì)對(duì)約1200例施行了腹部CT檢查,研究?jī)?nèi)臟脂肪量與包括糖耐量障礙在內(nèi)的健康障礙的發(fā)生數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),如果內(nèi)臟脂肪面積超過(guò)100cm2 ,則合并數(shù)將一直增加,所以把內(nèi)臟脂肪蓄積的標(biāo)準(zhǔn)定為內(nèi)臟脂肪面積100cm2。以前作者等也報(bào)告過(guò),在冠狀動(dòng)脈疾病患者中,內(nèi)臟脂肪面積超過(guò)100cm2的病例約占70 %,在這些病例中有多種危險(xiǎn)因子聚集。而且,加拿大Desprès等報(bào)告,內(nèi)臟脂肪面積在100cm2以下時(shí),危險(xiǎn)因子很少合并,如超過(guò)100cm2則危險(xiǎn)因子合并的可能性增高。報(bào)告支持了將內(nèi)臟脂肪面積的標(biāo)準(zhǔn)定為100cm2為妥。

2.腰圍　在多數(shù)人群中進(jìn)行內(nèi)臟脂肪蓄積者的篩查時(shí),必須選擇能大體上推定內(nèi)臟脂肪量的簡(jiǎn)單的身體測(cè)量指標(biāo),并設(shè)定其標(biāo)準(zhǔn)值。研究用腹部 CT法測(cè)得的內(nèi)臟脂肪面積值,觀察與身體測(cè)量所得到的各種指標(biāo)[BM I、腰圍(臍周徑)、腰/臀比、腰/身高比]的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)男女都是腰圍與內(nèi)臟脂肪面積高度相關(guān),并從其回歸直線求得相當(dāng)于內(nèi)臟脂肪面積 100cm2時(shí)的腰圍,在男性為84. 4cm ,女性為92.5 cm(50歲以上為90cm) ,于是將判定內(nèi)臟脂肪蓄積異常的腰圍標(biāo)準(zhǔn)值定為男性85cm ,女性90cm。

在WHO的標(biāo)準(zhǔn)中,則認(rèn)為男性腰圍在94cm以上,女性腰圍在80cm以上時(shí)伴隨肥胖的危險(xiǎn)因子增加。本次日本設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)值與WHO的標(biāo)準(zhǔn)相比,男女恰好相反。理由之一是民族間的體形差異,特別是女性的體形歐美人與日本人不同,另外,這次設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)是徹底將內(nèi)臟脂肪量納入視野的腰圍值,因此性別差異所致的皮下脂肪量和內(nèi)臟脂肪量的不同有相當(dāng)大的影響。診斷標(biāo)準(zhǔn)值必須設(shè)定具有實(shí)用性且易于普遍理解的數(shù)值,特別是篩選值應(yīng)該既簡(jiǎn)單又容易記憶。從這幾點(diǎn)考慮 ,男性85cm ,女性90cm ,就是一般人容易接受的標(biāo)準(zhǔn)值。

3.內(nèi)臟脂肪型肥胖的判定　肥胖的判定以及肥胖癥的診斷,要遵照一定的流程。首先將BM I在25以上者判定為肥胖,再將其中具有起因于肥胖或與其相關(guān)的需要減肥的10項(xiàng)健康障礙者診斷為肥胖癥。再有,無(wú)論是否合并健康障礙 ,為篩查高危肥胖即內(nèi)臟脂肪型肥胖要測(cè)定腰圍,如男性腰圍在85cm以上,女性腰圍在90cm以上則判定為疑似內(nèi)臟脂肪型肥胖。繼之進(jìn)行腹部CT檢查,將臍水平斷面像上內(nèi)臟脂肪面積在100cm2以上判定為內(nèi)臟脂肪型肥胖 ,診斷為肥胖癥。

肥胖的大部分,是被稱為基于營(yíng)養(yǎng)過(guò)度的單純性肥胖。以其他疾病為基礎(chǔ)的繼發(fā)性肥胖,其發(fā)生率很低,注意患者的外觀和有無(wú)畸形、認(rèn)知障礙、和性器官發(fā)育不全等 ,進(jìn)行一般性檢查,一般不致漏診。

楊有竹譯

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