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我國是全球肥胖癥人數(shù)最多的國家，成年人肥胖人群占比16.4%[1]，且這一比例仍在不斷增加。肥胖不僅妨礙患者身體部位的正常功能，同時與多種疾病相關(guān)，降低民眾生活質(zhì)量，減少預(yù)期壽命，最終導(dǎo)致死亡風(fēng)險增加[2]。我國肥胖癥的診療面臨著重要困難和挑戰(zhàn)。

肥胖的真相是什么？

體重指數(shù)（BMI）不準(zhǔn)確，還能怎么診斷肥胖？

基于現(xiàn)狀，如何兼顧肥胖規(guī)范化管理和個體化診療？

為了幫助大家理清這些靈魂拷問，醫(yī)學(xué)界特邀同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院肥胖癥研究所所長曲伸教授為大家重磅推出“減重大咖談”系列課程之——《立足肥胖現(xiàn)狀，中心化管理、個體化診療勢在必行》（文末掃碼免費(fèi)學(xué)?。?，從機(jī)制到治療，從前沿研究到管理要點(diǎn)，緊抓臨床痛點(diǎn)，深度探索肥胖癥之診治，一起來看看！

基于病理，抵抗肥胖

肥胖，是指遺傳、膳食、生活方式及行為、心理因素及其他因素（如職業(yè)、文化程度、社會經(jīng)濟(jì)、健康素養(yǎng)、疾病狀況、用藥情況等）等個體因素導(dǎo)致的能量過剩[3]。

多個信號通路共同構(gòu)成肥胖的發(fā)生機(jī)制。通過不同信號通路的干預(yù)以及新型靶點(diǎn)的探索，或能從分子機(jī)制層面找到抵抗肥胖的方法：

運(yùn)動激發(fā)的免疫應(yīng)答誘導(dǎo)脂肪組織分泌Oncostatin-M，介導(dǎo)肌肉與脂肪組織交互對話[4]。

CPACC分子可以阻斷MRS2蛋白的跨膜功能，相當(dāng)于阻斷了線粒體的Mg通道，防止體重增加 [5]。

肥胖使大腦對營養(yǎng)物質(zhì)的反應(yīng)變遲鈍，長期暴露于高脂肪飲食導(dǎo)致紋狀體多巴胺對胃內(nèi)營養(yǎng)的反應(yīng)受損，進(jìn)一步加重肥胖，形成“惡性循環(huán)” [6]。

GABRA5神經(jīng)元增強(qiáng)可以抑制或減少星形膠質(zhì)細(xì)胞，控制體重。

脂肪組織與大腦認(rèn)知功能存在關(guān)聯(lián)，脂肪組織中被發(fā)現(xiàn)與不同認(rèn)知域相關(guān)的基因 [7]。

找到可結(jié)合PIEZO并調(diào)節(jié)其通道活性的分子，作為調(diào)節(jié)PIEZO的開關(guān)，有可能模擬飽腹感，幫助防治肥胖 [8]。

可食用振動生物電子刺激器（VIBES）在胃里振動激活胃部的拉伸感受器，產(chǎn)生一種虛假的飽腹感，從而減少食欲 [9]。

營養(yǎng)刺激激素分泌（NuSH）療法有利于改善體重、促進(jìn)脂肪分解、改善能量消耗、實(shí)現(xiàn)血糖控制。

Science 2023年度十大科學(xué)突破之首：胰高糖素樣肽-1受體（GLP-1R）通過激活Nos1+神經(jīng)元介導(dǎo)的交感神經(jīng)反射引起胃脹和厭食來減輕體重 [10]。

AI輔助，精準(zhǔn)分型

傳統(tǒng)的BMI被廣泛用于肥胖的診斷，但其忽略了年齡、性別和種族等差異，不能準(zhǔn)確反映個體健康狀況，由此可能忽視了體重正常的代謝異常（代謝性肥胖）。

利用人工智能（AI）技術(shù)，對肥胖進(jìn)行了更準(zhǔn)確和客觀的分類，將其分為了代謝正常型肥胖（MHO），高代謝型肥胖-高尿酸亞型（HMO-U），高代謝型肥胖-高胰島素亞型（HMO-I），以及低代謝型肥胖（LMO）[11]。AI輔助分類避免了主觀影響，反映了代謝表征，對肥胖癥預(yù)后具有一定的預(yù)測作用，例如低代謝型肥胖具有較高的發(fā)生糖尿病的風(fēng)險（圖1）[11]。還可通過AI輔助預(yù)測代謝手術(shù)后的療效[12]。

圖1 AI輔助分類預(yù)測肥胖癥預(yù)后[11]

分級治療，多手段并行

在肥胖的治療過程中，應(yīng)采用個體化的體重管理方法和具體的減重目標(biāo)。隨著治療強(qiáng)度的增加，肥胖患者的健康風(fēng)險和脂肪量也相應(yīng)增加，因而需要更為積極的治療手段?；诓煌潭鹊臏p重目標(biāo)和治療需求，國際上制定了“肥胖治療金字塔”（圖2），為肥胖的分級治療提供參考：

目標(biāo)體重減輕：2%-5%

綜合性行為干預(yù)方法，包括飲食、運(yùn)動和心理支持等。

目標(biāo)體重減輕：5%-10%

處方營養(yǎng)干預(yù)，如膳食替代、間歇性禁食、特定飲食等個性化營養(yǎng)治療。

目標(biāo)體重減輕：5%-20%

藥物治療，適用范圍：BMI>30kg/m2或BMI>27kg/m2且伴有合并癥的患者。

目標(biāo)體重減輕：10%-20%

內(nèi)鏡手術(shù)，通過內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行的非侵入性或微創(chuàng)手術(shù)治療。

目標(biāo)體重減輕：20%-40%

外科手術(shù)，適用范圍：BMI>40kg/m2或BMI>35kg/m2且伴有合并癥的患者。

圖2 肥胖治療金字塔

曲伸教授指出，就目前而言，我國臨床治療手段的不成熟在很大程度上限制了減重目標(biāo)的設(shè)立。譬如，我國肥胖人群生活方式干預(yù)的總體治療依從性不佳，尚缺乏確切、全面的生活方式干預(yù)方法；藥物治療選擇有限，難以滿足各種臨床需求；減重代謝手術(shù)治療比例低，且存在認(rèn)知局限。因此，我國對于肥胖癥的全方位管理還有很長的一段路要走，亟需更多的研究突破和臨床治療策略。

隨后，曲伸教授對目前肥胖的主要治療手段展開了介紹：

飲食治療：飲食干預(yù)策略種類繁多，從“限食”到“限時”（如生酮飲食、低卡飲食、地中海飲食、江南飲食、綠色地中海等），療效大同小異?，F(xiàn)有證據(jù)提示，早上多吃更有利于控制食欲[13]；早點(diǎn)吃晚餐能夠帶來健康效益[14]。

運(yùn)動治療：運(yùn)動方式、時間、頻率因人而異。研究發(fā)現(xiàn)，每天早上7~9點(diǎn)運(yùn)動，與中午和晚上運(yùn)動組相比，BMI和腰圍更低[15]。運(yùn)動治療不僅可以消耗能量，更重要的是能夠帶來多種代謝獲益，還能減少體重反彈。有研究顯示在肥胖治療階段加入運(yùn)動干預(yù)，能夠減輕復(fù)胖風(fēng)險。

藥物治療：近年來減重藥物的研發(fā)熱點(diǎn)主要集中于腸促胰素類靶點(diǎn)，其中GLP-1受體備受矚目。研究顯示，應(yīng)用司美格魯肽減重幅度5%-15%；雙激動劑Tirzepatide減重幅度15%-25%。三激動劑，口服、非肽類GLP-1受體小分子激動劑（orforglipron）體重降低可能更為顯著。與此同時，減重藥物治療仍面臨諸多挑戰(zhàn)：如（1）體重、體脂、體肌同步下降，下降體重約40%是無脂體重，對老年人影響較大；（2）部分患者對藥物不耐受；（3）停藥后體重反彈問題；（4）潛在風(fēng)險：精神心理及腫瘤問題。

代謝手術(shù)：研究提示，早期更大的體重降幅可能為患者帶來更大的遠(yuǎn)期獲益[16]，與其對中樞食欲的調(diào)控密切相關(guān)[17]。不過，肥胖癥不可“無腦而治”，其他減重方式（如生活方式干預(yù)和藥物治療）也同樣應(yīng)考慮其對中樞的影響，方能“事半功倍”。

曲伸教授總結(jié)：

肥胖癥的防治任重而道遠(yuǎn)！未來肥胖癥的主攻方向，需從病因出發(fā)，重視個體化診療，分型而治；借助多種治療手段，尋求有效的多學(xué)科協(xié)作綜合診療和智能化中心管理模式，達(dá)到持久的療效獲益。

為促進(jìn)肥胖癥的規(guī)范化診療，幫助不同專業(yè)醫(yī)務(wù)人員加深對肥胖癥的發(fā)病機(jī)制、診斷及分類、治療手段等的理解，由曲伸教授牽頭，聯(lián)袂11位內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、介入科、心理科、減重代謝外科等多學(xué)科教授、主任，共同發(fā)起“減重大咖談”系列課程項(xiàng)目。

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參考文獻(xiàn)

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[2]Lin X, et al. Front Endocrinol(Lausanne),2021,12:706978.

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