隨著社會(huì)發(fā)展及生活方式的改變，中國肥胖癥人口快速增多。減重手術(shù)成為快速、有效治療肥胖癥及其代謝性疾病問題的重要手段。減重代謝外科雖已發(fā)展半個(gè)多世紀(jì)，然而相對(duì)外科學(xué)其他領(lǐng)域，其研究工作尚未成熟。

由于減重手術(shù)的復(fù)雜性，規(guī)范的圍術(shù)期處理對(duì)保證手術(shù)安全，促使患者快速康復(fù)至關(guān)重要。為此，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)糖尿病與肥胖外科專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，?jīng)過反復(fù)論證，共同制訂《減重代謝外科圍術(shù)期處理專家共識(shí)》，旨在為從事減重代謝外科的臨床醫(yī)師提供圍術(shù)期處理依據(jù)，促進(jìn)減重代謝外科臨床工作規(guī)范、有序地開展。

1　麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處理

1.1　麻醉前評(píng)估

評(píng)估內(nèi)容除常規(guī)麻醉外，需針對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，重點(diǎn)識(shí)別和篩查合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea，OSA)的患者。

1.1.1　風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

應(yīng)用減重手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)分層表(obesity surgery mortality risk score，OS-MRS)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.1.2　氣道評(píng)估：

包括面頰、頸圍、頭頸活動(dòng)度、顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度、舌體大小、張口度以及馬氏評(píng)分等，需要針對(duì)面罩通氣困難的患者進(jìn)行準(zhǔn)備?；颊邉?dòng)脈CO2分壓>45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)提示存在呼吸衰竭，其麻醉風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。

1.1.3　OSA篩查：

采用STOP-Bang量表篩查合并OSA的患者并通過血?dú)夥治觥⑺吆粑O(jiān)測檢查了解患者OSA程度。

1.2　麻醉前處理

麻醉前處理包括降血壓、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、抗膽堿能、抗感染、預(yù)防吸入性肺炎和深靜脈血栓。術(shù)前使用抗焦慮藥物可能導(dǎo)致患者呼吸暫停、上呼吸道阻塞、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用。麻醉前常規(guī)使用的抗膽堿能藥物在患者清醒插管時(shí)應(yīng)加大劑量。

1.3　麻醉術(shù)中處理

1.3.1　人員資質(zhì)：

OS-MRS 3～4分的患者由主治醫(yī)師實(shí)施麻醉；OS-MRS 4～5分的患者由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師實(shí)施麻醉。

1.3.2　麻醉方法：

(1)區(qū)域阻滯。超聲引導(dǎo)下行區(qū)域阻滯復(fù)合全身麻醉可顯著減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的用量，因此，建議行區(qū)域阻滯復(fù)合全身麻醉。此外，超聲引導(dǎo)下的豎脊肌阻滯、腹橫肌平面阻滯可顯著減少術(shù)后阿片類藥物的用量。

(2)全身麻醉。由于麻醉誘導(dǎo)插管操作具有較大風(fēng)險(xiǎn)，因此，建議采用頭高斜坡位。如采用靜脈誘導(dǎo)插管，建議使用起效及代謝速度較快的麻醉藥物，同時(shí)需充分注意給氧去氮。采用V-E手法行肥胖癥患者面罩通氣比C-E手法更有效，并且能夠產(chǎn)生更高的潮氣量。

插管期間經(jīng)鼻腔給予高流量氧氣(15～70 L/min)可延長患者缺氧時(shí)間。建議準(zhǔn)備緊急氣道處理車，提供搶救用插管設(shè)施。靜脈誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低輔助呼吸程度并壓迫環(huán)狀軟骨以減少氣體進(jìn)入胃和避免胃內(nèi)容物反流?？赏ㄟ^檢測患者呼氣末CO2分壓評(píng)估氣管插管成功。建議采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測麻醉深度，并于術(shù)中采用肌松監(jiān)測以指導(dǎo)麻醉藥物的用量。

清醒插管：實(shí)際體質(zhì)量>標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量175%、有明顯睡眠呼吸暫停癥狀、張口看不到軟腭的患者應(yīng)采用清醒插管。

1.3.3　呼吸管理：

重度肥胖癥患者行全身麻醉時(shí)常見肺不張、呼氣末肺容積下降及動(dòng)脈氧合指數(shù)降低等情況，這容易導(dǎo)致術(shù)后呼吸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用肺復(fù)張和呼氣末正壓措施能夠開放萎陷的肺組織，從而降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生率。

1.3.4　術(shù)中輸液：

肥胖癥患者的體內(nèi)水分含量為正常人的40%～60%，體液平衡能夠改善減重手術(shù)患者的預(yù)后。肥胖癥與心室舒張期功能障礙具有高度相關(guān)性，合并心臟病的患者不能耐受較大液體負(fù)荷且容易發(fā)生肺水腫，而合并肺動(dòng)脈高壓癥的患者，快速補(bǔ)液有可能加重其心臟衰竭。

1.3.5　氣管拔管：

合并OSA的患者拔除氣管導(dǎo)管后有發(fā)生氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，且肌肉松弛劑的不完全拮抗可增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于疑似或明確合并OSA的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用短效肌肉松弛劑和(或)具有較小不良反應(yīng)的肌松拮抗劑，建議應(yīng)用肌松監(jiān)測指導(dǎo)肌松拮抗劑的使用。氨基甾類肌松藥特異性拮抗劑舒更葡糖鈉(2～4 mg/kg)可于3 min內(nèi)消除羅庫溴銨的阻滯作用，使患者在清醒前恢復(fù)肌力及足夠的潮氣量。

拔除氣管前應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備放置口咽或鼻咽通氣道，并準(zhǔn)備行雙人面罩輔助通氣。應(yīng)同時(shí)準(zhǔn)備行緊急氣道處理，如喉罩、再次氣管插管等操作。肥胖癥患者離開麻醉監(jiān)測治療室前須評(píng)估無刺激時(shí)低通氣或呼吸暫停癥狀，1 h內(nèi)未出現(xiàn)上述征象并且吸入空氣下脈搏氧飽和度達(dá)到正常水平后方可返回病房。OR-MRS>3分的患者建議術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)室行呼吸機(jī)輔助通氣，待麻醉藥物從體內(nèi)清除后拔除氣管插管。

1.3.6　鎮(zhèn)痛：

建議術(shù)中采用多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合使用超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉、阿片類藥物及非甾體類鎮(zhèn)痛藥，推薦聯(lián)合使用對(duì)呼吸抑制作用較弱的鎮(zhèn)痛藥物。

1.4　麻醉后處理

術(shù)后早期下床活動(dòng)有利于防止靜脈血栓或肺部感染并促進(jìn)胃腸功能和精神心理恢復(fù)。昂丹司瓊可有效預(yù)防和治療減重手術(shù)后嘔吐并發(fā)癥。

2　手術(shù)相關(guān)精神病理學(xué)評(píng)估與處理

2.1　患者精神病理學(xué)評(píng)估

患者精神病理學(xué)評(píng)估包括圍術(shù)期情緒問題、精神疾病狀況、人格、個(gè)性特征、應(yīng)對(duì)方式等。

2.1.1　術(shù)前精神病理學(xué)評(píng)估：

與肥胖癥及減重手術(shù)相關(guān)的精神疾病包括焦慮癥、抑郁癥、雙相情感障礙、進(jìn)食障礙、物質(zhì)濫用、人格偏差等，其中需注意精神病型、偏執(zhí)型、表演型、自戀型以及依賴型人格障礙等問題。有精神病史的患者存在術(shù)后精神病癥狀復(fù)發(fā)或加重的風(fēng)險(xiǎn)。存在人格障礙或人格特質(zhì)突出的患者術(shù)后容易出現(xiàn)依從性不良等行為問題。

2.1.2　評(píng)估工具：

針對(duì)抑郁癥患者的評(píng)估工具包括貝克抑郁問卷、自評(píng)抑郁量表和9條目患者健康問卷。針對(duì)焦慮癥患者可以選擇焦慮自評(píng)量表和廣泛性焦慮量表評(píng)估其主觀感受和廣泛性焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。

根據(jù)患者的臨床癥狀與實(shí)際需要還可選擇針對(duì)暴食癥的癥狀程度評(píng)估量表、患者的社會(huì)支持與應(yīng)對(duì)方式等評(píng)估問卷進(jìn)行相關(guān)的精神病理學(xué)評(píng)估。

2.2　患者精神病理學(xué)處理

2.2.1　藥物干預(yù)：

(1)焦慮癥的治療?；颊咝g(shù)前常出現(xiàn)擔(dān)憂、緊張、煩躁等焦慮癥狀。建議使用抗焦慮藥物，尤其是苯二氮卓類藥物治療術(shù)前焦慮。

(2)抑郁癥的治療。部分患者術(shù)前具有抑郁障礙或處于雙相抑郁發(fā)作時(shí)需服用抗抑郁藥物。單胺氧化酶抑制劑類藥物中，由于哌替啶和其他5-羥色胺能阿片類藥物可引起致命的"興奮性"反應(yīng)，需在患者全身麻醉前停藥至少1周；而5-羥色胺回收抑制劑類藥物則不必停藥。

(3)雙相情感障礙的治療。圍術(shù)期禁食階段會(huì)影響鋰鹽、抗驚厥藥及抗精神病藥的吸收與代謝。因此，需注意：①急速體液改變期易導(dǎo)致鋰鹽濃度的變化并提高不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，需停止使用鋰鹽。②突然停用抗驚厥藥有導(dǎo)致癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。③可選擇腸道外使用氟哌啶醇以穩(wěn)定患者精神癥狀。

(4)精神病型人格障礙的治療。常規(guī)情況下，抗精神病藥物可在圍術(shù)期繼續(xù)使用。需注意麻醉過程中抗精神病藥物的給藥方式以及抗精神病藥物與麻醉藥物的相互作用。此外，需要注意部分抗精神病藥物引起的代謝不良問題，包括引起血糖、血脂增高以及長期服用抗精神病藥物導(dǎo)致的體質(zhì)量增加等?？咕癫∷幬镏新鹊胶蛫W氮平導(dǎo)致體質(zhì)量增加的作用最強(qiáng)，之后依次為硫利達(dá)嗪、舍吲哚、氯丙嗪、利培酮、氟哌啶醇、氟奮乃靜。齊拉西酮對(duì)體質(zhì)量無影響，而嗎茚酮可減輕體質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)：約2/3的患者存在使用抗精神病藥物后體質(zhì)量明顯增加的問題，并且體質(zhì)量增加與用藥時(shí)間呈正相關(guān)性。

2.2.2　心理社會(huì)干預(yù)：

通過充分溝通、提供臨床相關(guān)信息、改善社會(huì)支持等方式，可有效減少患者的心理應(yīng)激，使其有效應(yīng)對(duì)情緒和行為困難等問題，這有利于維持術(shù)后減重效果。具體措施包括健康指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、認(rèn)知行為治療、人際心理治療、團(tuán)體治療、家庭治療等。

3　合并糖尿病患者的評(píng)估與處理

3.1　術(shù)前評(píng)估

3.1.1　糖尿病診斷：

2型糖尿病術(shù)前診斷參考《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》并依據(jù)靜脈血血糖檢測結(jié)果，包括典型糖尿病癥狀和隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L和(或)空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。無典型糖尿病癥狀患者需復(fù)查確認(rèn)。其他各類糖尿病診斷均參考《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》。

3.1.2　術(shù)前檢查：

除常規(guī)體格檢查和普通外科專科檢查外，還須記錄身高、體重、腰圍、腹圍、臀圍，BMI和腰臀比。條件允許可進(jìn)一步行脂肪面積、體脂肪率等反應(yīng)肥胖相關(guān)指標(biāo)的檢查。

糖尿病檢查包括血清學(xué)檢查(糖化血紅蛋白、糖化血清白蛋白、糖尿病自身抗體、肌酐)，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(檢測血糖、胰島素、C肽)，尿Alb及尿蛋白檢查。

合并糖尿病并發(fā)癥患者應(yīng)進(jìn)一步行眼底攝片、24 h尿蛋白測定、心臟超聲、肌電圖、下肢血管彩色多普勒超聲等檢查。

懷疑神經(jīng)病變的糖尿病患者還應(yīng)針對(duì)其肌力、肌張力、感覺功能、神經(jīng)反射、自主神經(jīng)功能行相應(yīng)檢查。

3.2　術(shù)前處理

血糖控制：參考《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》并聯(lián)合內(nèi)分泌科醫(yī)師共同制訂血糖控制方案。術(shù)前以優(yōu)化患者代謝指標(biāo)為主，其中以糖化血紅蛋白水平6.5%～7.0%、空腹血糖<6.1 mmol/L、餐后2 h血糖<7.8 mmol/L為目標(biāo)值。合并糖尿病及其并發(fā)癥或血糖控制不佳患者糖化血紅蛋白水平目標(biāo)值為<8.0%。

術(shù)前24 h應(yīng)停用格列酮類、格列奈類和二肽基肽酶-4抑制劑并降低基礎(chǔ)胰島素用量至0.3 U/kg。手術(shù)當(dāng)天停用二甲雙胍。

手術(shù)當(dāng)日，血糖應(yīng)控制為<7.8 mmol/L。血糖>7.8 mmol/L患者，每超出2.2 mmol/L血糖值予以1 U短效胰島素進(jìn)行糾正。

3.3　術(shù)中處理

3.3.1　血糖監(jiān)測：

術(shù)前僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥患者術(shù)中可不需要使用胰島素。術(shù)前血糖控制不佳患者，需加強(qiáng)術(shù)中血糖監(jiān)測，血糖控制目標(biāo)為7.8～10.0 mmol/L。

3.3.2　術(shù)中用藥：

建議術(shù)中采用葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合靜脈輸注，并根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。同時(shí)需注意術(shù)中低血糖發(fā)生，可靜脈輸注5%葡萄糖液(100～125 mL/h)以防止低血糖。

3.4　術(shù)后處理

3.4.1　早期處理：

術(shù)后補(bǔ)充液體及預(yù)防性抗菌藥物原則與常規(guī)胃腸外科手術(shù)相同，通常無需額外補(bǔ)充脂肪乳或氨基酸等，但應(yīng)注意監(jiān)測患者血糖水平。需要根據(jù)患者體重決定個(gè)體化每日補(bǔ)充液體量。

患者腎功能已受控制下，建議術(shù)后第3天恢復(fù)應(yīng)用二甲雙胍，劑量為850 mg，1～2次/d。對(duì)于胃旁路術(shù)后患者，二甲雙胍的生物利用度增加了50%，因此應(yīng)減少劑量。術(shù)后第7～10天應(yīng)針對(duì)空腹血糖值進(jìn)行調(diào)控，每天至少監(jiān)測血糖2次，其中晨起空腹血糖目標(biāo)值為5.6～6.7 mmol/L，日間餐后2 h血糖目標(biāo)值為10 mmol/L，避免使用磺脲類及其他可導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物。

3.4.2　遠(yuǎn)期處理：

術(shù)后仍需要使用糖尿病藥物的患者應(yīng)遵循《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》。建議聯(lián)合內(nèi)分泌科醫(yī)師制訂以控制血糖、血壓、血脂為主的治療方案。建議從術(shù)后恢復(fù)期即進(jìn)行日常運(yùn)動(dòng)鍛煉，鼓勵(lì)每周300 min(至少>150 min)有氧運(yùn)動(dòng)以及每周2～3次力量訓(xùn)練。

患者出院后應(yīng)規(guī)律監(jiān)測血糖水平。建議每天記錄2～4次，包括1次晨起空腹血糖，以了解血糖波動(dòng)規(guī)律。規(guī)律性檢測血糖水平可幫助患者建立和適應(yīng)新的生活方式。血糖控制目標(biāo)為餐前4.0～7.0 mmol/L，餐后2 h 5.0～10.0 mmol/L，建議咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)師以制訂個(gè)體化方案。糖化血紅蛋白<7.0%時(shí)，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。

3.4.3　不良反應(yīng)處理：

(1)低血糖。非糖尿病患者低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖<2.8 mmol/L。接受藥物治療的糖尿病患者低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖≤3.9 mmol/L。低血糖癥狀包括出冷汗、皮膚發(fā)涼、頭痛、頭暈、乏力、言語不清、情緒不穩(wěn)、視物模糊、異常饑餓等。發(fā)生低血糖需要對(duì)患者補(bǔ)充葡萄糖或進(jìn)食含糖食物，發(fā)生嚴(yán)重低血糖需根據(jù)患者癥狀和血糖水平給予相應(yīng)的治療與監(jiān)護(hù)。建議術(shù)后遵循《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》的相關(guān)方案以避免發(fā)生患者低血糖并降低血糖波動(dòng)，包括限制總熱量、采用漸進(jìn)式階段性飲食等。

具體措施包括①減緩進(jìn)食速度、少食多餐。②避免食用濃縮的甜食以防止傾倒綜合征及血糖嚴(yán)重波動(dòng)。③避免食用油炸和不易消化的食物。④避免在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)食用冰水、咖啡、茶類、酒精等刺激性食物。

(2)糖尿病酮癥酸中毒。減重手術(shù)患者術(shù)后糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病率較低。術(shù)后早期的手術(shù)并發(fā)癥、創(chuàng)傷應(yīng)激、急性感染等可導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒；術(shù)后遠(yuǎn)期患者胰島素用量不當(dāng)、飲食不當(dāng)也可導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒。糖尿病酮癥酸中毒早期癥狀包括：多尿、煩渴多飲、乏力并伴隨食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、煩躁、嗜睡、呼氣中有爛蘋果味(丙酮?dú)馕?等。有鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑患者需特別注意"正常血糖"糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生。

針對(duì)糖尿病酮癥酸中毒，推薦首先采用0.9%的氯化鈉水溶液補(bǔ)充液體，第1小時(shí)速度為15～20 mL/(kg·h)。隨后的速度需根據(jù)患者脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量、心、腎功能等調(diào)整。胰島素治療推薦采用連續(xù)靜脈輸注0.1 U/(kg·h)。重癥患者可采用首劑靜脈注射胰島素0.1 U/kg，隨后以0.1 U/(kg·h)速度持續(xù)輸注。治療過程中需監(jiān)測血糖、血清酮體或尿酮體并根據(jù)血糖或血糖下降速度調(diào)整胰島素用量。

4　合并OSA患者的評(píng)估與處理

肥胖癥患者合并OSA的發(fā)病率較高，患者同時(shí)合并肥胖低通氣綜合征(obesity hypoventilation syndrome，OHS)極易引起圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生并導(dǎo)致患者死亡。

4.1　術(shù)前評(píng)估

4.1.1　術(shù)前篩查OSA：

OSA的診斷與治療涉及多個(gè)學(xué)科，建議聯(lián)合呼吸內(nèi)科、口腔科、耳鼻喉科、麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科、兒科和重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科協(xié)作。推薦術(shù)前常規(guī)篩查OSA。篩查問卷和量表是主觀量表。STOP-Bang和柏林問卷篩查OSA較為可靠，根據(jù)其評(píng)分可對(duì)OSA進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。Epworth嗜睡量表可用于評(píng)估嗜睡相關(guān)臨床癥狀。

4.1.2　睡眠監(jiān)測：

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)，其可準(zhǔn)確記錄整夜睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)與持續(xù)時(shí)間，由此計(jì)算出呼吸暫停低通氣指數(shù)。呼吸暫停低通氣指數(shù)反映每小時(shí)上氣道部分或全部塌陷的次數(shù)，成年人呼吸暫停低通氣指數(shù)正常值為≤5次/h。

Ⅲ型便攜式睡眠監(jiān)測儀對(duì)肥胖癥合并中、重度OSA的檢測安全、可靠，并具有體積小、成本低、攜帶分析方便等優(yōu)點(diǎn)。

4.1.3　OHS篩查：

合并OSA的肥胖癥患者OHS的發(fā)病率>20%，這極易導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生和患者死亡，因此，建議合并OSA的肥胖癥患者行OHS篩查。OHS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)BMI>30 kg/m2。(2)清醒狀態(tài)動(dòng)脈血?dú)釩O2分壓>45 mmHg。(3)靜脈血碳酸氫根離子濃度>27 mmol/L。

4.2　術(shù)前處理

術(shù)前明確診斷的中、重度OSA患者建議常規(guī)接受術(shù)前持續(xù)正壓通氣治療。持續(xù)正壓通氣治療時(shí)間≥1周可改善患者肺部通氣、換氣功能并糾正全身組織缺氧狀態(tài)。通過術(shù)前耐受持續(xù)正壓通氣治療可保證術(shù)后繼續(xù)維持該治療的安全、可靠性。使用雙水平氣道正壓通氣治療能有效改善同時(shí)合并OHS和OSA患者的肺通氣與換氣功能，并同時(shí)達(dá)到糾正低氧、解除CO2蓄積的效果。

4.3　術(shù)中處理

合并OSA的肥胖癥患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大，相關(guān)處理參照1麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處理。

4.4　術(shù)后處理

對(duì)于男性、年齡>50歲、BMI≥30 kg/m2或合并OHS的患者建議在麻醉蘇醒室根據(jù)其呼吸功能恢復(fù)情況以及呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)決定是否進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。

在持續(xù)監(jiān)測患者血氧飽和度、心率、血壓、呼吸頻率等指標(biāo)時(shí)，建議增加監(jiān)測呼氣末CO2濃度。建議高?；颊咝g(shù)后監(jiān)測時(shí)間≥2 d，非高?；颊呓ㄗh蘇醒后送回病房。

5　合并多囊卵巢綜合征患者的評(píng)估與處理

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是導(dǎo)致育齡婦女不孕不育的常見內(nèi)分泌疾病，是肥胖癥患者常見代謝紊亂綜合征。PCOS患者中>60%合并肥胖癥與代謝異常。減重手術(shù)能夠通過有效地降低體質(zhì)量、改善女性生理期、緩解胰島素抵抗、抑制高雄激素血癥改善PCOS，提高生育能力。

5.1　術(shù)前評(píng)估

5.1.1　術(shù)前檢查：

除減重手術(shù)常規(guī)檢查外應(yīng)給與(1)婦科病史采集和檢查。包括生理周期史(初次生理期時(shí)間、正常及異常生理期時(shí)間與時(shí)長、經(jīng)量、顏色變化以及既往診斷與治療病史)；采用Ferriman-Gallwey改良9部位評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行多毛評(píng)分；采用Pillsburg四級(jí)改良分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行痤瘡評(píng)分。(2)多囊卵巢綜合征相關(guān)檢查。包括性激素、性激素結(jié)合球蛋白、血清脫氫表雄酮及硫酸酯檢查；血清游離睪酮測算；根據(jù)患者婚育史和生理周期選擇經(jīng)腹、經(jīng)肛或經(jīng)陰道行婦科超聲檢查。條件允許建議行抗苗勒管激素檢查。(3)代謝指標(biāo)檢查。包括空腹血糖、血清胰島素、血清C肽、糖化血紅蛋白、血脂等。

5.1.2　術(shù)前診斷：

參照鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)(1)稀發(fā)排卵或無排卵。(2)雄激素升高的臨床和(或)生化指標(biāo)表現(xiàn)。(3)卵巢多囊性改變3項(xiàng)中的2項(xiàng)，并排除癥狀相似疾病，可確診為PCOS。

5.1.3　手術(shù)適應(yīng)證：

BMI≥27.5 kg/m2的肥胖癥合并多囊卵巢綜合征患者建議參照《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》行手術(shù)治療。由于患者生理期受多方面因素影響，因此，針對(duì)患者對(duì)于術(shù)后生理期的恢復(fù)預(yù)期應(yīng)術(shù)前予以充分溝通。

5.2　術(shù)前處理

5.2.1　生理期：

無閉經(jīng)癥狀患者避免生理期內(nèi)施行手術(shù)；擇期手術(shù)前24～48 h出現(xiàn)生理期患者，應(yīng)根據(jù)患者具體癥狀考慮延期手術(shù)；陰道不規(guī)則出血患者需排除凝血障礙；閉經(jīng)患者無需考慮生理周期影響。

5.2.2　術(shù)前藥物：

建議術(shù)前3～6個(gè)月停用雌激素、孕激素、短效避孕藥等調(diào)整生理周期或降低雄激素的藥物；停用枸櫞酸氯米芬、來曲唑、促性腺激素等誘導(dǎo)排卵藥物。存在藥物依賴且陰道不規(guī)則出血患者無需停藥。

5.3　術(shù)中處理

袖狀胃切除術(shù)和胃旁路術(shù)可作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。術(shù)后有生育要求的患者優(yōu)先選擇袖狀胃切除術(shù)，可避免術(shù)后因吸收不良導(dǎo)致妊娠期營養(yǎng)缺乏。

5.4　術(shù)后處理

5.4.1　外科處理：

遵循普通外科處理原則。

5.4.2　生理期處理：

部分患者術(shù)后1周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)生理周期，如出現(xiàn)痛經(jīng)等嚴(yán)重不適癥狀可給予非甾體抗炎藥；如經(jīng)量過多，應(yīng)關(guān)注患者RBC和Hb變化。

5.4.3　術(shù)后藥物使用：

術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免使用調(diào)整生理期、降低雄激素和促排卵藥物。

5.4.4　生理周期和排卵觀察：

患者術(shù)后生理期情況存在差異，需詳細(xì)記錄，對(duì)依從性良好、有進(jìn)一步生育要求的患者建議測量晨間體溫和記錄排卵情況。

5.4.5　隨訪：

術(shù)后1年內(nèi)第3、6、12個(gè)月隨訪1次；之后每年隨訪1次；隨訪內(nèi)容包括了解患者生理期與排卵、妊娠及生育情況；由相同醫(yī)師進(jìn)行多毛和痤瘡評(píng)分；采集患者靜脈血檢查性激素、性激素結(jié)核球蛋白、血清脫氫表雄酮及硫酸酯水平；行婦科超聲檢查。

5.4.6　術(shù)后妊娠管理：

建議術(shù)后>12個(gè)月再考慮妊娠，期間應(yīng)避孕，不推薦使用避孕藥物。12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)意外妊娠的患者應(yīng)由婦產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估安全性并在其全程管理下完成妊娠過程。

5.4.7　手術(shù)效果判定及進(jìn)一步治療：

多數(shù)患者術(shù)后短期內(nèi)即出現(xiàn)生理周期并逐漸恢復(fù)規(guī)律性?；颊咝g(shù)后>6個(gè)月未出現(xiàn)生理周期或>12個(gè)月未恢復(fù)正常生理周期建議至婦產(chǎn)科檢查。

6　合并心血管異?；颊叩脑u(píng)估與處理

6.1　術(shù)前評(píng)估

建議聯(lián)合心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，明確患者高血壓病、冠心病、心功能不全等病癥。

6.2　術(shù)前處理

6.2.1　高血壓病：

圍術(shù)期高血壓病控制的基本原則為保證重要臟器灌注、降低心臟后負(fù)荷、維護(hù)心臟功能。術(shù)前使用β受體或鈣通道阻滯劑的患者可正常使用，不建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及血管緊張素受體阻滯劑。重度(≥180/110 mmHg)高血壓病患者不建議在術(shù)前數(shù)小時(shí)內(nèi)行緊急降壓治療，否則常導(dǎo)致重要器官缺血及不能耐受的藥物不良反應(yīng)。

輕、中度(<180/110 mmHg)高血壓病患者原則上可施行手術(shù)，并在圍術(shù)期使用靜脈降壓藥物。即刻目標(biāo)為30～60 min舒張壓降至110 mmHg或降低10%～15%，需注意舒張壓降幅應(yīng)≤25%。患者耐受情況下，在隨后2～6 h將血壓降低至160/100 mmHg。維持組織臟器基本灌注的最低血壓水平。

6.2.2　冠心?。?/p>

(1)術(shù)前用藥管理。術(shù)前使用β受體阻滯劑的缺血性心臟病患者應(yīng)保持常規(guī)劑量用藥以保證手術(shù)當(dāng)日和圍術(shù)期全程減輕心動(dòng)過速和心肌缺血。使用他汀類藥物的患者應(yīng)在圍術(shù)期持續(xù)服藥。對(duì)于大多數(shù)服用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級(jí)或二級(jí)預(yù)防或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后服用雙聯(lián)抗血小板藥物的患者，需在減重手術(shù)前5～7 d停藥并采用低分子肝素皮下注射替代?；颊叨蛇^術(shù)后出血危險(xiǎn)期后可繼續(xù)服用阿司匹林。長期服用可樂定的患者需持續(xù)服用以避免因突然停藥導(dǎo)致發(fā)生反跳性高血壓病。

(2)植入單腔或雙腔起搏器、雙心室起搏器和(或)埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者一般術(shù)前不必拆除。術(shù)前通過心電圖及胸片檢查確定起搏器或除顫器功能及位置后于術(shù)中持續(xù)觀察。

(3)術(shù)前60 d內(nèi)發(fā)生心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)按照《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》處理。服用雙聯(lián)抗血小板藥物的患者在病情穩(wěn)定時(shí)間>6個(gè)月后可考慮手術(shù)治療。

6.2.3　心功能不全：

中國肥胖癥患者合并心力衰竭發(fā)生率為8.7%。由于此類患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)與麻醉科、心血管內(nèi)科醫(yī)師共同討論進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并制訂術(shù)前處理方案。

6.3　術(shù)中處理

6.3.1　高血壓病：

患者術(shù)中血壓應(yīng)維持在基礎(chǔ)血壓的上下20%范圍內(nèi)。患者入手術(shù)室時(shí)血壓為180/100 mmHg、心率為96次/分，并且無心肌缺血癥狀和體征，術(shù)中常規(guī)能安全耐受；患者夜間血壓為80/50 mmHg，心率為48次/分，無腦供血不足且能從正常睡眠中醒來，麻醉過程中也能夠安全耐受。

6.3.2　冠心?。?/p>

合并動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者可使用β-腎上腺素能受體阻滯劑以降低心肌收縮力和心率；可使用血管擴(kuò)張藥以降低室壁張力；可通過動(dòng)脈穿刺置管實(shí)時(shí)監(jiān)測患者血壓變化；可通過將心率、血壓相關(guān)參數(shù)保持在正常范圍以控制心率血壓乘積在心絞痛發(fā)生閾值之下；可于術(shù)中行常規(guī)體溫監(jiān)測以避免患者低體溫。建議：(1)術(shù)中行心前區(qū)V5導(dǎo)聯(lián)和ST段監(jiān)測。(2)術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛。(3)聯(lián)合使用局部麻醉和阿片類藥物。

6.3.3　心功能不全：

肥胖癥患者體內(nèi)水分僅為正常人的40%～60%，因此，液體需要量高于正常體質(zhì)量人群?；颊叩脱萘繒?huì)導(dǎo)致腎前性少尿，因此需增加補(bǔ)液量以預(yù)防急性腎小管壞死。需要注意的是增加液體補(bǔ)充量會(huì)導(dǎo)致患者心臟功能惡化和術(shù)后肺水腫的發(fā)生。為解決這一問題，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)制訂個(gè)體化、目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療方案?？赏ㄟ^連續(xù)動(dòng)脈測壓、經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管或食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測評(píng)估患者血容量狀態(tài)及心臟功能以獲得最佳組織灌注和等量液體。在液體管理的基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者心臟病史和心臟功能情況選擇強(qiáng)心、利尿或擴(kuò)血管治療。

6.4　術(shù)后處理

6.4.1　高血壓?。?/p>

由于患者術(shù)后早期無法口服降壓藥物，因此需持續(xù)靜脈給予降壓藥物以維持血壓穩(wěn)定。通常選擇鈣通道受體阻滯劑、外周和中樞相關(guān)受體阻滯劑以及β受體阻滯劑。α2受體激動(dòng)劑由于具有中樞性解交感作用，對(duì)圍術(shù)期交感興奮導(dǎo)致的高血壓病效果較好。

6.4.2　冠心病：

術(shù)后預(yù)防冠狀動(dòng)脈缺血的要點(diǎn)在于維持心肌氧供需平衡。一方面需保證冠狀動(dòng)脈灌注，并同時(shí)避免過度刺激導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊不穩(wěn)定的因素發(fā)生。另一方面需降低心肌氧耗，避免過度的交感神經(jīng)興奮。心動(dòng)過速患者在無法口服藥物時(shí)應(yīng)及早靜脈給予β受體阻斷劑。α2受體激動(dòng)劑可降低交感神經(jīng)張力并幫助患者維持有效睡眠，降低冠狀動(dòng)脈缺血風(fēng)險(xiǎn)。

6.4.3　心功能不全：

心功能不全患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測輸入液體平衡。以量入為出并避免液體過負(fù)荷的發(fā)生。由于肥胖癥患者術(shù)后易發(fā)生功能殘氣量下降，從而導(dǎo)致呼吸做功增加和因通氣血流比失調(diào)引起的低氧血癥。因此，應(yīng)根據(jù)患者具體情況盡早施行連續(xù)正壓通氣治療?；颊咝g(shù)后由于禁食導(dǎo)致術(shù)前治療心力衰竭的口服藥物無法續(xù)貫，可考慮使用相應(yīng)的靜脈替代藥物。由于正性肌力藥物可能會(huì)增加患者室壁張力和心肌氧耗，因此，不推薦常規(guī)使用。已經(jīng)發(fā)生失代償性心力衰竭甚至心源性休克的患者應(yīng)及早使用如主動(dòng)脈球囊反搏等體外心臟輔助裝置予以治療。

7　合并胃食管反流病患者的評(píng)估與處理

肥胖癥患者合并胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的發(fā)病率較高。袖狀胃切除術(shù)后部分患者可發(fā)生GERD。因此，應(yīng)對(duì)術(shù)前有GERD癥狀的患者進(jìn)行檢查和評(píng)估以指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。

7.1　術(shù)前評(píng)估

7.1.1　癥狀評(píng)估：

常用以癥狀積分為主的GERD調(diào)查問卷進(jìn)行篩查。

7.1.2　質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療：

對(duì)懷疑GERD患者服用質(zhì)子泵抑制劑，如反酸、燒心癥狀緩解或消失，則為質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療陽性，支持GERD診斷。

7.1.3　胃鏡：

建議患者術(shù)前常規(guī)行胃鏡檢查以診斷是否存在反流性食管炎及其嚴(yán)重程度。檢查結(jié)果對(duì)診斷食管裂孔疝有一定參考價(jià)值。

7.1.4　24 h食管pH值監(jiān)測：

通過對(duì)食管內(nèi)pH值變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察是比較可靠的GERD診斷方法。在癥狀評(píng)估、質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療及胃鏡檢查難以確診時(shí)可考慮行24 h食管pH值監(jiān)測以幫助診斷。

7.1.5　食管測壓：

食管測壓能有效反應(yīng)食管內(nèi)壓力變化。通過食管測壓可對(duì)賁門失遲緩、硬皮病等進(jìn)行鑒別。

對(duì)癥狀評(píng)估典型、質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療陽性或胃鏡檢查明確有反流性食管炎的患者，無需進(jìn)一步檢查；對(duì)癥狀評(píng)估不典型，質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療不敏感而懷疑有GERD的患者，則需要進(jìn)一步行pH監(jiān)測或食管測壓檢查以明確診斷。

7.2　術(shù)前處理

術(shù)前明確診斷為GERD的患者應(yīng)根據(jù)癥狀評(píng)估及臨床檢查結(jié)果給予相應(yīng)的治療。生活方式的改變?nèi)缤Ｖ刮鼰熂帮嬘煤凭嬃希瑴p少咖啡因、脂肪、辛辣食物的攝入，少食多餐，避免夜間攝食等。藥物治療包括使用質(zhì)子泵抑制劑、組胺H2型受體阻滯劑、胃黏膜保護(hù)劑及促胃動(dòng)力藥等。

7.3　術(shù)中處理

7.3.1　胃旁路術(shù)：

在賁門下方建立容積為15～30 mL的胃小囊，曠置全部胃底；食物支與膽胰支長度之和>200 cm(可根據(jù)病人BMI、糖尿病發(fā)病程度及具體情況調(diào)整)；建議胃空腸吻合口直徑<1.5 cm，關(guān)閉系膜裂孔和Petersen間隙，防止術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝。

7.3.2　袖狀胃切除術(shù)：

完全游離胃底和胃大彎，應(yīng)用32～36 Fr胃管作為胃內(nèi)支撐，距幽門2～6 cm處作為胃大彎切割起點(diǎn)，向上切割，完全切除胃底和胃大彎，完整保留賁門。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝應(yīng)1期行修補(bǔ)處理。此外，加強(qiáng)縫合有助于減少切緣出血的發(fā)生。

7.3.3　其他抗反流手術(shù)方式：

胃底折疊術(shù)已被證實(shí)抗反流效果較好，因此，各類減重手術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)被應(yīng)用于合并GERD的肥胖癥患者。但其長期臨床療效仍有待進(jìn)一步證實(shí)。

7.4　術(shù)后處理

7.4.1　早期行為糾正及藥物治療：

術(shù)后早期新發(fā)GERD或術(shù)前GERD術(shù)后癥狀加重多與患者飲食習(xí)慣的重新適應(yīng)有關(guān)。應(yīng)通過宣傳教育使患者建立健康的飲食和生活習(xí)慣。同時(shí)可給予質(zhì)子泵抑制劑治療。

7.4.2　手術(shù)治療：

術(shù)后半年GERD癥狀不緩解的患者可考慮內(nèi)鏡干預(yù)或施行修正手術(shù)。胃旁路術(shù)修正袖狀胃切除術(shù)后GERD癥狀不緩解的臨床療效較好。

8　修正手術(shù)的評(píng)估與處理

初次減重手術(shù)后出現(xiàn)減重效果不佳、代謝疾病復(fù)發(fā)或發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的患者可考慮行修正手術(shù)。由于初次手術(shù)后腹腔解剖結(jié)構(gòu)改變、粘連等原因，修正手術(shù)的操作難度、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較高，患者住院時(shí)間也較長。

8.1　術(shù)前評(píng)估

應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合進(jìn)行。通過詳細(xì)分析初次手術(shù)后減重效果不佳、代謝病復(fù)發(fā)和(或)發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的原因評(píng)估患者是否符合修正手術(shù)適應(yīng)證，是否存在手術(shù)禁忌證，并根據(jù)患者具體情況制訂修正手術(shù)方案。

8.2　術(shù)前處理

8.2.1　病史采集與術(shù)前檢查：

收集患者初次手術(shù)記錄及術(shù)后隨訪情況等病史資料。除減重手術(shù)常規(guī)檢查外，患者還應(yīng)行消化道造影、全腹部CT等檢查以充分了解患者腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)。

8.2.2　術(shù)前糖尿病、OSA、多囊卵巢綜合征等合并癥的處理：

參照前文。

8.2.3　其他注意事項(xiàng)：

患者經(jīng)歷初次減重手術(shù)失敗后對(duì)再次手術(shù)會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。心理負(fù)擔(dān)較大患者術(shù)前需進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

8.2.4　手術(shù)方式選擇：

修正手術(shù)包括修理手術(shù)、修改手術(shù)和修復(fù)手術(shù)。修理手術(shù)與初次手術(shù)的手術(shù)方式相同，其不改變初次手術(shù)的解剖關(guān)系并將初次手術(shù)中不規(guī)范的手術(shù)操作規(guī)范化完成；修改手術(shù)的手術(shù)方式與初次手術(shù)不同，其選擇新的減重手術(shù)方式以完成手術(shù)；修復(fù)手術(shù)是通過手術(shù)將患者消化道解剖結(jié)構(gòu)復(fù)原至初次手術(shù)前的正常狀態(tài)。修正手術(shù)應(yīng)在充分考慮初次手術(shù)失敗的原因以及患者的具體情況下由經(jīng)驗(yàn)豐富的減重代謝外科醫(yī)師施行。

8.3　術(shù)中處理

8.3.1　穿刺孔位置選擇：

以能充分暴露病變和完成修正手術(shù)為原則，盡可能經(jīng)原切口施行手術(shù)以避免增加新的手術(shù)瘢痕。

8.3.2　精準(zhǔn)操作：

不能因縮短手術(shù)時(shí)間而犧牲手術(shù)細(xì)節(jié)，不能因追求美觀而減少手術(shù)操作孔數(shù)目，通過將微創(chuàng)理念、手術(shù)安全性和手術(shù)有效性相結(jié)合可提高修正手術(shù)的成功率。

8.4　術(shù)后處理

8.4.1　飲食及營養(yǎng)管理：

術(shù)后24～48 h禁食禁水；腸蠕動(dòng)功能基本恢復(fù)后少量流質(zhì)食物；術(shù)后2周逐步過渡到半流質(zhì)食物；術(shù)后1個(gè)月低糖低脂飲食。期間需對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪與指導(dǎo)以避免因飲食習(xí)慣和營養(yǎng)問題導(dǎo)致修正手術(shù)失敗。

8.4.2　術(shù)后糖尿病、OSA、多囊卵巢綜合征等合并癥的處理：

參照前文。

8.4.3　術(shù)后并發(fā)癥處理：

常見并發(fā)癥包括出血、吻合口漏、吻合口狹窄、腸梗阻、切緣潰瘍、切口感染、切口疝和慢性貧血等。上述并發(fā)癥的處理難度較高，應(yīng)做好術(shù)后預(yù)防措施，緊密觀察并通過術(shù)中精準(zhǔn)操作避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

9　青少年肥胖癥的評(píng)估與處理

WHO定義的青少年年齡范圍為10～19歲，此年齡范圍人群生理與心理處于發(fā)育與成長階段。肥胖癥青少年患者存在骨骼系統(tǒng)、性器官等發(fā)育不全以及激素分泌異常等問題。減重手術(shù)對(duì)青少年發(fā)育、成長的影響目前尚不明確。因此，術(shù)前充分評(píng)估與術(shù)后科學(xué)處理非常重要。

9.1　術(shù)前評(píng)估

9.1.1　術(shù)前檢查：

包括病史采集、常規(guī)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查以及心理評(píng)估。通過與患者充分溝通，使其了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以避免過高的手術(shù)期望值。

9.1.2　多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估：

包括減重代謝外科、兒科、內(nèi)分泌科、麻醉科及心理科等。特殊疾病所致肥胖癥，如小胖威利綜合征、下丘腦性肥胖癥等，需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估，使患者充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及效果。

9.2　術(shù)前處理

9.2.1　患者存在醫(yī)源性肥胖癥、基因或遺傳性疾病、心理與精神障礙、藥物濫用或藥物依賴等情況的處理：

建議慎重考慮減重手術(shù)。

9.2.2　合并癥篩查：

篩查糖尿病、OSA、多囊卵巢綜合征等合并癥。

9.3　術(shù)中處理

由于青少年患者處于生長發(fā)育階段，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循"不傷害"原則，包括不要切除任何器官或者器官的某一部分，以避免器官功能缺失或者不全；不要廢用任何器官或者器官的一部分，使得器官能夠充分發(fā)育。

袖狀胃切除術(shù)對(duì)患者胃大彎行部分切除并建立管狀胃，操作簡單且導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏的風(fēng)險(xiǎn)低。胃旁路術(shù)要求對(duì)患者進(jìn)行小腸總長度的測量、膽胰腸襻及Roux腸襻的長度設(shè)計(jì)并充分考慮小腸總長度，建議膽胰腸襻和Roux腸襻的長度<小腸總長度的20%。

9.4　術(shù)后處理

9.4.1　藥物治療：

合并精神心理或者內(nèi)分泌疾病且術(shù)前服用藥物治療的患者可于術(shù)中放置胃管并于禁食階段經(jīng)胃管灌注藥物。

9.4.2　術(shù)后飲食及營養(yǎng)管理：

參照成年人減重手術(shù)管理方式，由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)監(jiān)管。

9.4.3　術(shù)后維生素管理：

建議行胃旁路術(shù)患者術(shù)后終生服用多元維生素和微量元素制劑以避免維生素和微量元素缺乏。袖狀胃切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后營養(yǎng)吸收影響較小，可通過定期隨訪監(jiān)測營養(yǎng)狀況。

9.4.4　術(shù)后隨訪：

建議術(shù)后第1、3、6、9、12個(gè)月進(jìn)行隨訪與復(fù)查，之后每年隨訪1次。

青少年患者不僅需要關(guān)注手術(shù)完成質(zhì)量，還需要關(guān)注患者生活方式和術(shù)后隨訪，特別注意手術(shù)對(duì)青少年成長發(fā)育的影響。通過圍術(shù)期及術(shù)后隨訪對(duì)患者及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行指導(dǎo)以促進(jìn)患者術(shù)后順利康復(fù)。

10　營養(yǎng)評(píng)估與處理

減重手術(shù)的主要作用是限制營養(yǎng)的攝入與吸收，患者術(shù)后可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良并發(fā)癥。施行限制吸收性減重手術(shù)(胃旁路術(shù)、膽胰分流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)、單吻合口十二指腸回腸吻合術(shù))的患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良并發(fā)癥。

10.1　術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估

通過檢查蛋白質(zhì)、骨密度、維生素(B1、B12、D、葉酸等)、血清鐵、總鐵結(jié)合力、促紅細(xì)胞生成素及微量元素等指標(biāo)了解患者營養(yǎng)狀況。

10.2　術(shù)前營養(yǎng)處理

根據(jù)術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行患者飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整及營養(yǎng)攝入量的指導(dǎo)，同時(shí)評(píng)估患者依從性和術(shù)后改變飲食習(xí)慣的能力，為術(shù)后長期飲食調(diào)整做準(zhǔn)備。

10.3　術(shù)后飲食處理

術(shù)后飲食恢復(fù)階段的時(shí)間>3個(gè)月，患者需要從流質(zhì)、半流質(zhì)食物逐漸過渡到正常飲食。減重手術(shù)后患者營養(yǎng)攝入的基本原則是在維持機(jī)體負(fù)能量平衡的同時(shí)保證攝入充足的蛋白質(zhì)，建議蛋白質(zhì)攝入量為>60 g/d。術(shù)后早期飲食恢復(fù)階段可通過補(bǔ)充蛋白粉以保證蛋白質(zhì)的攝入，并適當(dāng)限制脂肪和碳水化合物的攝入以控制總熱量。胃旁路術(shù)后禁止過多攝入甜食可減少傾倒綜合征的發(fā)生?？蛇x擇腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑和(或)維生素復(fù)方制劑等可作為術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充制劑。

10.3.1　維生素B12：

維生素B12缺乏癥的常見臨床表現(xiàn)為巨細(xì)胞性貧血和外周神經(jīng)病變?；颊叱霈F(xiàn)臨床癥狀時(shí)建議口服或注射補(bǔ)充維生素B12?？诜a(bǔ)充量為500 μg/d，肌肉注射為每個(gè)月或每3個(gè)月500～1 000 μg。

10.3.2　葉酸：

作為氨基酸轉(zhuǎn)換和DNA合成的必要因子，葉酸是RBC形成和成熟的關(guān)鍵因素。如出現(xiàn)葉酸缺乏，建議常規(guī)補(bǔ)充劑量為400 mg/d。妊娠期女性建議全程補(bǔ)充。

10.3.3　維生素B1：

維生素B1缺乏容易導(dǎo)致較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)改變，常見癥狀為混亂、疲勞和肌肉無力、周圍神經(jīng)病、精神錯(cuò)亂、記憶力變化及韋尼克腦病[20]?；颊咝g(shù)后維生素B1缺乏的原因包括體質(zhì)量快速下降、營養(yǎng)攝入減少以及術(shù)后早期持續(xù)嘔吐等。維生素B1缺乏短期內(nèi)即可出現(xiàn)癥狀。因此，建議術(shù)后即開始補(bǔ)充以避免神經(jīng)功能損傷。嚴(yán)重缺乏維生素B1的患者應(yīng)靜脈注射治療，以500 mg/d治療3～5 d后改為250 mg/d治療3～5 d，之后以100 mg/d口服治療，直至維生素B1達(dá)到正常水平。

10.3.4　維生素D：

維生素D缺乏可導(dǎo)致代謝性骨病，也可能在糖尿病患者的胰島素抵抗、高血壓病和心血管疾病進(jìn)展中發(fā)揮作用。減重手術(shù)后推薦補(bǔ)充3 000 IU/d維生素D。經(jīng)口服補(bǔ)充后需2～5個(gè)月可監(jiān)測到血液維生素D水平的變化。

10.3.5　鐵：

減重手術(shù)后鐵缺乏和貧血的發(fā)生率相對(duì)其他微量元素高，術(shù)后密切監(jiān)測血清鐵離子、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力在預(yù)防缺鐵性貧血中非常重要。鐵缺乏和貧血的糾正需要口服補(bǔ)充劑，對(duì)于嚴(yán)重鐵缺乏需要靜脈輸注。在確診缺鐵性貧血時(shí)，初期建議150～200 mg/d口服補(bǔ)充鐵元素，同時(shí)給予維生素C治療，促進(jìn)鐵劑吸收。嚴(yán)重者或吸收障礙者建議靜脈補(bǔ)充鐵劑。

10.3.6　鋅：

鋅的吸收依賴于脂肪，減重手術(shù)后可能發(fā)生因腸道脂肪吸收不良導(dǎo)致的鋅缺乏?；颊叱霈F(xiàn)脫發(fā)、異食癖、明顯的味覺障礙、男性性腺功能減退或勃起功能障礙等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮鋅缺乏。

11　靜脈血栓栓塞的預(yù)防與處理

減重手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓、肺栓塞以及較為罕見的腸系膜靜脈血栓栓塞，是導(dǎo)致患者圍術(shù)期死亡的主要原因。一項(xiàng)多中心、前瞻性、縱向研究結(jié)果顯示：術(shù)后30 d內(nèi)VTE發(fā)生率為0.4%，且VTE發(fā)生率隨著患者體質(zhì)量增加相應(yīng)增高。有研究結(jié)果顯示：圍術(shù)期30%的死亡病例由肺栓塞導(dǎo)致，80%的死亡病例與肺栓塞相關(guān)。

11.1　VTE發(fā)生危險(xiǎn)因素

VTE發(fā)生危險(xiǎn)因素包括：既往VTE病史、BMI>50 kg/m2、年齡>60歲、男性、吸煙史、活動(dòng)能力減弱、激素治療、低通氣綜合征、肺動(dòng)脈高壓、靜脈血流瘀滯、手術(shù)時(shí)間>3 h、手術(shù)方式等。減重手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)理論上可達(dá)到中度至高度，既往VTE病史、重度病理性肥胖癥和肺動(dòng)脈高壓是圍術(shù)期VTE的高風(fēng)險(xiǎn)因素。

11.2　VTE預(yù)防

一項(xiàng)臨床病例研究結(jié)果顯示：減重手術(shù)后患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在，其中73%的VTE發(fā)生在患者出院以后且絕大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月之內(nèi)。因此，患者住院過程中應(yīng)該預(yù)防VTE 。存在VTE高風(fēng)險(xiǎn)的重度肥胖癥患者以及有心腦血管意外病史的患者出院后依然需要重視VTE的預(yù)防。

建議聯(lián)合應(yīng)用以下措施進(jìn)行VTE的預(yù)防：(1)機(jī)械性預(yù)防。包括使用間歇性充氣加壓泵和彈力襪。建議在麻醉開始前使用間歇性充氣加壓泵，直到患者能自由下床活動(dòng)為止。存在VTE高風(fēng)險(xiǎn)的患者在住院中及出院后應(yīng)持續(xù)使用彈力襪。(2)鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，必要時(shí)由陪護(hù)人員協(xié)助患者按摩雙下肢。(3)藥物預(yù)防。美國密西根州減重外科協(xié)作組一項(xiàng)針對(duì)24 755例患者的臨床研究結(jié)果顯示：低分子肝素預(yù)防VTE的效果優(yōu)于普通肝素，并且低分子肝素不會(huì)增加圍術(shù)期出血。

針對(duì)重度肥胖癥患者或者預(yù)估手術(shù)時(shí)間較長的患者，建議術(shù)前2 h常規(guī)皮下注射低分子肝素；并于術(shù)后監(jiān)測纖維蛋白原和D-二聚體水平，若無明顯變化可維持給予預(yù)防劑量低分子肝素3 d；纖維蛋白原和D-二聚體水平顯著升高則需要給予治療劑量的低分子肝素，建議連續(xù)注射7 d。

合并低通氣綜合征的肥胖癥患者在同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓或者由于高凝狀態(tài)導(dǎo)致肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，建議在使用下肢加壓泵和低分子肝素的基礎(chǔ)上于術(shù)前放置下腔靜脈濾器。

11.3　VTE的診斷與處理

減重手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)監(jiān)測纖維蛋白原和D-二聚體水平變化。目前診斷術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞和腸系膜靜脈血栓栓塞的主要臨床癥狀和體征包括：下肢腫脹、疼痛，呼吸急促、胸悶或不明原因的頑固性腹痛等；進(jìn)一步的檢查包括：超聲和(或)CT血管造影檢查。明確診斷后可施行溶栓治療，建議聯(lián)合血管外科施行介入治療。

12　加速康復(fù)外科的應(yīng)用

基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)應(yīng)用于減重代謝外科可顯著降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)并促進(jìn)患者康復(fù)。由于減重代謝外科患者及手術(shù)操作的特殊性，需要建立其特有的ERAS方案。

12.1　術(shù)前處理

12.1.1　術(shù)前宣教：

減重代謝外科患者術(shù)前對(duì)手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效的擔(dān)憂、焦慮等負(fù)面情緒會(huì)影響術(shù)后康復(fù)過程。有研究結(jié)果顯示：圍術(shù)期宣傳教育是影響術(shù)后ERAS效果的獨(dú)立因素。

12.1.2　術(shù)前腸道準(zhǔn)備：

腸道準(zhǔn)備可能會(huì)導(dǎo)致患者，特別是老年患者水、電解質(zhì)紊亂，且不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。由于減重手術(shù)的操作不涉及結(jié)腸，因此，不建議術(shù)前行腸道準(zhǔn)備。建議術(shù)前針對(duì)有頑固性便秘、臥床時(shí)間偏長的重度肥胖癥患者行甘油灌腸。

12.1.3　術(shù)前禁食及口服碳水化合物：

麻醉前6 h禁食、2 h禁水不影響麻醉安全；術(shù)前2 h給予碳水化合物負(fù)荷可降低患者胰島素抵抗發(fā)生率并且患者圍術(shù)期口渴、惡心、焦慮、饑餓等癥狀明顯減少。

12.1.4　預(yù)防性抗菌藥物：

減重代謝手術(shù)屬于清潔、可能污染手術(shù)。術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。抗菌藥物首選廣譜抗菌藥物，于切皮前0.5～1.0 h內(nèi)靜脈給藥。

12.1.5　預(yù)防性抗血栓治療：

肥胖癥是圍術(shù)期靜脈血栓形成的原因之一。除彈力襪和間歇性充氣加壓泵等機(jī)械性抗血栓措施外，建議針對(duì)中、高危(Caprini量表評(píng)分≥3分)且不伴出血風(fēng)險(xiǎn)的患者于術(shù)后第1天開始使用低分子肝素以預(yù)防血栓治療，直至患者出院。

12.1.6　術(shù)前安置導(dǎo)管：

不建議術(shù)前安置胃管、尿管。如果需要，可在麻醉后留置尿管。

12.2　術(shù)中處理

12.2.1　體溫處理：

術(shù)中預(yù)防低體溫可降低患者傷口感染、心肺并發(fā)癥的發(fā)生率；并提高患者免疫功能、縮短麻醉后蘇醒時(shí)間。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測患者體溫，建議使用加溫床墊、中央供暖設(shè)備、輸血輸液加溫裝置等維持患者中心體溫≥36 ℃。

12.2.2　腹腔引流管：

目前尚無充足的證據(jù)支持減重手術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管。存在因張力較大、吻合不滿意等情形導(dǎo)致吻合口漏或術(shù)中出血較多需要觀察術(shù)后出血情況時(shí)，建議留置腹腔引流管。

12.3　術(shù)后處理

12.3.1　疼痛處理：

減重手術(shù)后疼痛對(duì)患者呼吸、早期活動(dòng)等均有較大影響。建議應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛，即聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物和方法以達(dá)到最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)與不良反應(yīng)比。

12.3.2　飲食處理：

袖狀胃切除術(shù)后患者環(huán)形肌被切斷，導(dǎo)致胃排空功能下降，胃內(nèi)壓力升高。進(jìn)食速度過快會(huì)導(dǎo)致劇烈嘔吐，須循序漸進(jìn)恢復(fù)飲食。鑒于不同手術(shù)方式的風(fēng)險(xiǎn)與要求不同，建議根據(jù)實(shí)際情況個(gè)體化調(diào)整。

12.3.3　早期活動(dòng)：

在術(shù)后有效鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，患者早期活動(dòng)成為可能。術(shù)后早期活動(dòng)可促進(jìn)呼吸系統(tǒng)、胃腸道功能恢復(fù)，并降低術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

12.3.4　預(yù)防惡心嘔吐：

惡心、嘔吐是減重手術(shù)后常見不良反應(yīng)。5-羥色胺3受體拮抗劑是預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐的首選藥物。

來源：中華消化外科雜志

轉(zhuǎn)自：麻醉MedicalGroup

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