顏玉富廣州和諧醫(yī)院神經(jīng)修復(fù)醫(yī)學(xué)中心

把握康復(fù)治療十大原則

1正確地掌握康復(fù)醫(yī)療的適應(yīng)證

對于存在腦水腫、肺水腫、心力衰竭、心肌梗死、消化道出血、高血壓危象、高熱等生命體征不穩(wěn)定和臟器功能衰竭的腦梗死患者，應(yīng)先以內(nèi)、外科處理，待神志清楚、病情穩(wěn)定后再開始康復(fù)治療。

2早期開始康復(fù)

病情穩(wěn)定后24 - 48h開始，國家“九五”攻關(guān)課題研究認(rèn)為，康復(fù)早期參與有利于患者癱瘓肢體的功能預(yù)后，應(yīng)用卒中單元管理模式有利于患者的早期康復(fù)。

3臨床性康復(fù)

在“卒中單元”、“神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房”和“急診科”內(nèi)與神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診內(nèi)科等醫(yī)生合作以解決患者的臨床問題，可以促進(jìn)患者神經(jīng)功能的康復(fù)。

4預(yù)防性康復(fù)

強(qiáng)調(diào)二級預(yù)防與康復(fù)同步進(jìn)行，批判地接受Brunnstrom的6級論，預(yù)防“廢用”和“誤用” 比發(fā)生“廢用”和“誤用”后再“康復(fù)治療”好得名。如預(yù)防痙攣比發(fā)生痙攣后再治療痙攣簡單得多和有效得多。約有40%腦卒中病人可有復(fù)發(fā)，應(yīng)按照中國腦血管疾病臨床指南控制可干預(yù)的危險因素，預(yù)防和減少復(fù)發(fā)。

5主動性康復(fù)

強(qiáng)調(diào)隨意運(yùn)動是偏癱康復(fù)的惟一目的，批判地接受Bobath的理論和實(shí)踐。應(yīng)盡快用主動性訓(xùn)練取代被動性訓(xùn)練。需要意識到：被動運(yùn)動——自助/強(qiáng)迫(包括利用聯(lián)合反應(yīng)共同運(yùn)動等)——低級水平的自主運(yùn)動——隨意運(yùn)動——抗阻的隨意運(yùn)動是一種運(yùn)動恢復(fù)規(guī)律。

6在不同的階段采用不同的康復(fù)方法和程序

根據(jù)軟癱期、痙攣期、后遺癥期等不同時期選擇適宜的方法，如Brunnstrom、Bobaath、Rood、Pnf、Mrp、Bfro 等方法。

7強(qiáng)化的康復(fù)程序

康復(fù)治療的效果有時間依賴性和劑量依賴性等特點(diǎn)。

8綜合性康復(fù)

多種損傷(感覺—運(yùn)動、言語—交流、認(rèn)識—知覺、情感—心理、交感—副交感神經(jīng)、吞咽、二便等)要綜合考慮。如卒中患者多合并嚴(yán)重心理障礙，應(yīng)嚴(yán)密觀察和關(guān)切卒中病人有無抑郁、焦慮，它們會嚴(yán)重地影響康復(fù)進(jìn)程和最終療效。

9全面的康復(fù)

不但有身體水平的，更重要的是活動能力水平和參與能力水平的功能康復(fù)，包括生活能力與社會活動能力的提高。

10長期的康復(fù)安排

腦的可塑性是終生存在的，需要成年累月地堅(jiān)持。因此，必須發(fā)展社區(qū)康復(fù)，以達(dá)到“人人享有康復(fù)服務(wù)”的目標(biāo)。

具體康復(fù)措施

1急性期的康復(fù)治療

急性期康復(fù)治療的時間一般在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48h開始。此時不必要求患者完全清醒或有較好的交流能力，但應(yīng)具備初步的交流能力以及對痛有反應(yīng)。

(1)積極處理臨床合并癥 采取相關(guān)內(nèi)科治療，對生命體征在必要時仍需監(jiān)護(hù)。

(2)積極預(yù)防和處理臨床并發(fā)癥 包括褥瘡、呼吸道感染、泌尿系感染、深靜脈血栓、肩痛和肩手綜合癥的預(yù)防。

方法如下：

①用氣墊床預(yù)防壓瘡，每4 -6h翻身1次，或采用蛋蔞型泡沫塑料硬床墊，每2h翻身1次，注意觀察皮膚有無壓瘡征。

②注意保護(hù)足跟、肘關(guān)節(jié)和骶尾部等骨突處。

③用防垂足夾板防止跟腱攣縮;用枕頭防止下肢外旋。

④麻痹肢體可以進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動，在患者昏迷、完全偏癱、或其他原因無關(guān)節(jié)自主運(yùn)動時，應(yīng)采取維持關(guān)節(jié)活動度的被動運(yùn)動。

活動順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，活動幅度由小到全范圍。動作輕柔切忌粗暴，并應(yīng)多做抗痙攣模式的運(yùn)動，如肩外展、外旋、肘伸展、前臂旋后、腕背伸、指伸展以及伸髖、屈膝、踝背伸的運(yùn)動。

⑤正確的臥姿和翻身方式

正確的翻身活動：一旦患者神志清醒、生命體征穩(wěn)定，體力有所恢復(fù)，應(yīng)首先開展這一早期床上活動，以減少伸肌痙攣的發(fā)生。

向健側(cè)翻身：仰臥位，雙手十指交叉，患手拇指置于上位，雙下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲;將交叉的雙手舉起，再向健側(cè)擺動，借助慣性翻向健側(cè);必要時治療師一手扶住患側(cè)臂部，另一手扶握患足，幫助患者轉(zhuǎn)動骨盆或肩胛。

向患側(cè)翻身：仰臥位，舉起交叉的雙手，先向健側(cè)偏，再向患側(cè)擺動，借助慣性，翻向患側(cè)。因?yàn)榭梢猿浞掷没紓?cè)上、下肢。所以幾乎不需要輔助。

⑥監(jiān)控護(hù)理好留置導(dǎo)尿管，執(zhí)行改善大、小便的常規(guī)，并注意會陰清潔。

⑦喂食時應(yīng)注意有無嗆咳、吞咽困難，進(jìn)食后清潔口腔。

⑧對于昏迷的患者尤其要注意預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，具體的方法有：a.定期翻身。b.用胸背拍打和震顫的技術(shù)使肺內(nèi)分泌物易于排除。c.保持關(guān)節(jié)正?；顒佣?。d.正確的體位擺放預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。

2恢復(fù)期的康復(fù)治療

分期目標(biāo)：可分早期、中期、后期進(jìn)行。在理論上可應(yīng)用罰Brunnstrom的分期原則而采用不同方法治療。

(1)軟癱期：利用各種方法恢復(fù)或提高肌張力、誘發(fā)肢體的主動運(yùn)動。

(2)痙攣期：控制肌痙攣和異常的運(yùn)動模式，促進(jìn)分離運(yùn)動的出現(xiàn)。

(3)改善期：促進(jìn)選擇性運(yùn)動和速度運(yùn)動更好地恢復(fù)，繼續(xù)控制肌痙攣。

訓(xùn)練程序

(1)床上訓(xùn)練。

(2)坐起及坐位平衡訓(xùn)練。

(3)從坐到站起訓(xùn)練。

(4)站立及站立平衡訓(xùn)練。

(5)步行訓(xùn)練(步行前準(zhǔn)備運(yùn)動，扶持步行、改善步態(tài)的訓(xùn)練，上下樓訓(xùn)練、復(fù)雜步行練習(xí))。

(6)上肢及手功能訓(xùn)練(肩關(guān)節(jié)和肩帶的活動，肘關(guān)節(jié)活動f腕關(guān)節(jié)屈伸及橈、尺側(cè)偏移;掌指、指間關(guān)節(jié)各方向的活動以及對掌，對指，抓掌，擊掌等，手的靈活性，協(xié)調(diào)性和精細(xì)動作訓(xùn)練)。

(7)作業(yè)治療訓(xùn)練。

中期康復(fù)

(相當(dāng)于Brunnstrom恢復(fù)階段3-5期)

此期患者可明顯表現(xiàn)出上肢的屈肌協(xié)同運(yùn)動和下肢的伸肌協(xié)同運(yùn)動，并逐漸可做到某些肌肉關(guān)節(jié)的獨(dú)立運(yùn)動，相當(dāng)于Brunnstrom恢復(fù)階段3 -5期。

1康復(fù)目的

抑制協(xié)同運(yùn)動模式，盡可能訓(xùn)練肌肉關(guān)節(jié)能夠隨意地獨(dú)立地運(yùn)動，提高各關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性，逐漸恢復(fù)患者的運(yùn)動能力。

2中期康復(fù)方法

臥位：被動—助動一主動

坐位方法如下：

①患側(cè)上肢支撐訓(xùn)練。

②患側(cè)上肢支撐下做小范圍屈伸肘關(guān)節(jié)。

③患手向前推物或雙手交叉拾物。

④手背推移物體。

⑤前臂旋轉(zhuǎn)壓橡皮泥。

⑥患側(cè)下肢屈髖運(yùn)動。

⑦手指夾拾小物體(越過中線)

⑧健側(cè)下肢肌力訓(xùn)練。

⑨患側(cè)下肢屈/伸膝運(yùn)動。

站立位方法如下：

①站立平衡訓(xùn)練 左右前后移動重心。

②站立平衡操 雙手交叉(可視情況而定)前平舉過頭，前平舉后軀干左右旋轉(zhuǎn)等。

③坐站控制訓(xùn)練及分解練習(xí)。

④雙手支撐墻面做肘關(guān)節(jié)屈曲/伸展運(yùn)動以促進(jìn)肘關(guān)節(jié)伸展或者患手獨(dú)立支撐。

⑤雙腿前后站立，重心移動以小范圍屈/伸患膝。

⑥髖伸展位屈膝。

⑦屈髖屈膝準(zhǔn)備邁步。

⑧患側(cè)下肢內(nèi)收外展和下降骨盆訓(xùn)練。

⑨扶持下單腿分別站立。

⑩低邁步訓(xùn)練以控制骨盆上提下進(jìn)行邁步。

?足跟著地訓(xùn)練。

?雙杠內(nèi)步行訓(xùn)練(三點(diǎn)) 健側(cè)上肢向前扶桿--患側(cè)下肢跟進(jìn)--健側(cè)下肢上前一步。

?扶拐步行訓(xùn)練(三點(diǎn)、二點(diǎn)) 健手扶拐向前--患下肢向前邁步--健足跟上。

?上下樓梯訓(xùn)練 次序：上樓健手扶--健側(cè)下肢--患側(cè)下肢;下樓健手扶--患側(cè)下肢--健側(cè)下肢。

?床邊ADL訓(xùn)練 洗漱、穿脫衣服、兩便處理等。

3中期康復(fù)安排

以上各項(xiàng)基本需要治療師幫助與指導(dǎo)完成，一般每天1-2次，每次45min，每周練習(xí)4-5天。家庭內(nèi)1天1次，下午可指導(dǎo)家屬練習(xí)1次。

4注意事項(xiàng)

所有的關(guān)節(jié)應(yīng)保持最大關(guān)節(jié)活動范圍，且治療是在無痛或患者能耐受的范圍之內(nèi)，避免暴力，以輕柔手法為宜;治療師應(yīng)恰當(dāng)保護(hù)，輔助力量應(yīng)由大到小，鼓勵患者獨(dú)立完成。

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