本文來源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)進(jìn)食障礙協(xié)作學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)進(jìn)食障礙研究協(xié)作組，陳妍，等. 中國神經(jīng)性貪食診療專家共識(shí)［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（36）：4487-4497.

神經(jīng)性貪食（BN）是以反復(fù)發(fā)作的暴食和防止體質(zhì)量增加的補(bǔ)償行為，以及對體形和體質(zhì)量過度關(guān)注為主要特征的一類進(jìn)食障礙（ED），主要特征為反復(fù)發(fā)作難以控制的、沖動(dòng)性的暴食，繼之采取防止增重的不恰當(dāng)?shù)拇鷥斝袨?，如禁食、過度運(yùn)動(dòng)、誘導(dǎo)嘔吐，濫用瀉藥、利尿劑等，這些行為與其對自身體質(zhì)量和體形的過度關(guān)注和不客觀的評價(jià)有關(guān)[1]。當(dāng)患者食物被清除或消耗掉后，又可產(chǎn)生暴食行為，繼之再采取各種補(bǔ)償行為，形成惡性循環(huán)。BN患者紊亂的進(jìn)食行為，可導(dǎo)致電解質(zhì)異常、胃腸道疾病、代謝和內(nèi)分泌紊亂等軀體問題，同時(shí)BN也常共病多種精神問題，如抑郁障礙、焦慮障礙、雙相情感障礙、物質(zhì)使用障礙等。

《美國兒童與青少年精神病學(xué)》期刊研究表明，BN的加權(quán)粗死亡率為1.74人/1000人年，總體標(biāo)準(zhǔn)化死亡率為1.93[2]。我國ED的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前在中國對于BN，乃至ED不能早期識(shí)別和診治，導(dǎo)致病程遷延。因此，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)進(jìn)食障礙協(xié)作學(xué)組的組織下，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)進(jìn)食障礙研究協(xié)作組，由12名專家包括精神科醫(yī)師和循證醫(yī)學(xué)專家，組成專家組，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國內(nèi)外指南與專家共識(shí)、專家經(jīng)驗(yàn)等制訂本專家共識(shí)，以期提高國內(nèi)精神科專業(yè)人員和全科醫(yī)師對神經(jīng)性貪食的識(shí)別和診治水平。

01、專家共識(shí)制定方法

《中國神經(jīng)性貪食診療專家共識(shí)》臨床問題主要來源于臨床實(shí)踐，對BN診療經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行2輪問卷征集、訪談，并通過對參與本共識(shí)撰寫的專家開展線上調(diào)研，納入一線存在的相關(guān)醫(yī)學(xué)問題（共計(jì)9項(xiàng)問題）形成專家共識(shí)。

共識(shí)中有臨床推薦等級(jí)及證據(jù)分級(jí)見表1。

02、專家共識(shí)意見

問題一、在開展治療前需進(jìn)行哪些評估，評估指標(biāo)有哪些？

【推薦意見】

推薦在臨床干預(yù)前應(yīng)進(jìn)行全面評估，包括軀體評估和精神狀況評估，這是判斷疾病嚴(yán)重程度、制訂治療計(jì)劃的前提和基礎(chǔ)。（推薦強(qiáng)度A）

（1）軀體評估

評估患者是否因?yàn)榉磸?fù)暴食和清除等行為產(chǎn)生全身多個(gè)系統(tǒng)并發(fā)癥。需常規(guī)檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、肝腎功能、甲狀腺、心電圖等以全面評估患者軀體情況。對有清除行為的患者需注意是否存在低鉀血癥、QTc延長及心律失常等。

（2）一般精神病理評估

BN常與一些精神疾病共病，需認(rèn)真回顧病史，評估是否共病抑郁障礙、雙相情感障礙、焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、酒精或物質(zhì)濫用、人格障礙等。

（3）ED的精神病理評估

評估患者暴食的頻率和每次暴食的食物量、清除食物的方法、有無過度運(yùn)動(dòng)、對體質(zhì)量和體形的評判、相關(guān)的心理社會(huì)因素。常用的評估工具：ED調(diào)查量表2（Eating Disorder Inventory，EDI-2）、進(jìn)食態(tài)度測試（Eating Attitudes Test，EAT-26）、ED自評檢查問卷（Eating Disorder Examination Questionnaire，EDE-Q）等（公眾號(hào)回復(fù)“神經(jīng)性貪食”獲取）。

問題二、如何選擇治療場所？

【推薦意見】

治療場所的選擇應(yīng)根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度、病程、是否合并精神問題、社會(huì)心理/家庭的支持性、 病程、是否合并精神問題、社會(huì)心理/家庭的支持性、患者接受治療的動(dòng)機(jī)等。住院指征包括暈厥，明顯的電解質(zhì)異常（K+<3.2mmol/L，Cl-<88 mmol/L）、心律失常（包括QTc間期延長）、食管賁門黏膜撕裂，持續(xù)性嘔吐、嘔血，門診治療效果欠佳，以及嚴(yán)重的共病軀體或精神疾病，包括自殺意念等。（推薦強(qiáng)度A）

問題三、目前青少年BN患者一線推薦的治療方法是什么？

【推薦意見】

建議青少年BN患者的一線治療方法為心理治療（見表2）。（推薦強(qiáng)度A）

問題四、目前青少年BN患者藥物治療如何選擇？

【推薦意見】

目前在青少年BN的藥物治療方面沒有明確的證據(jù)。然而，當(dāng)青少年BN合并焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙和抑郁障礙時(shí)，可考慮選擇藥物治療。一項(xiàng)對青少年BN患者的開放性研究表明，氟西?。?0mg/d）可有效減少暴食和清除行為，且耐受性良好，但在使用時(shí)，特別是初期使用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測[3]。（推薦強(qiáng)度B）

問題五、目前成人BN患者推薦的心理治療方法是什么？

【推薦意見】

心理治療對成人BN有確定的短期和長期療效，且危害小，可作為首選治療方法。認(rèn)知行為治療（CBT）是首選的治療方法，若CBT治療無效，也可換用其他治療方法，如人際心理治療（IPT）、辯證行為治療（DBT）和精神動(dòng)力性心理治療。

（1）CBT：個(gè)體CBT是治療BN最有效的干預(yù)措施，網(wǎng)絡(luò)CBT與地面CBT均能減少暴食和清除行為。（推薦強(qiáng)度A）

（2）IPT：可改善BN患者低自尊和社會(huì)功能問題，持續(xù)減少患者的精神癥狀，起效較慢，但長期療效與CBT相當(dāng)。（推薦強(qiáng)度B）

（3）DBT：通過個(gè)體、團(tuán)體、電話、咨詢師團(tuán)隊(duì)等不同模式進(jìn)行技能訓(xùn)練，包括正念技能、情緒調(diào)節(jié)技能、人際效能及痛苦承受技能，幫助患者認(rèn)識(shí)自我、學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)情緒、建立良好的人際關(guān)系以及學(xué)會(huì)承受生活中不可避免的痛苦，從而減少暴食和清除行為。（推薦強(qiáng)度B）

（4）精神動(dòng)力性心理治療：該治療方法可幫助患者理解其癥狀與早年經(jīng)歷、生活事件之間的關(guān)系，理解BN癥狀背后的潛意識(shí)沖突、防御方式等，理解暴食和清除行為的心理意義、在其生活中的作用，患者通過領(lǐng)悟從而調(diào)整其行為。（推薦強(qiáng)度B）

問題六、目前成人BN患者推薦的藥物治療方法是什么？

【推薦意見】

（1）氟西汀為BN藥物治療的首選，但值得注意的是，建議治療時(shí)間維持2年，能減少暴飲暴食的次數(shù)。（推薦強(qiáng)度A）

（2）其他選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：當(dāng)氟西汀療效不佳時(shí)，可以考慮其他的SSRIs類藥物。臨床上可使用推薦的最大劑量，根據(jù)患者對藥物的不良反應(yīng)下調(diào)劑量。（推薦強(qiáng)度B）

（3）抗癲癇藥：托吡酯（平均劑量100mg/d，最高劑量250~400mg/d）也被證明對BN有效，耐受性良好，在證明其他藥物無效時(shí)使用。（推薦強(qiáng)度B）

（4）其他抗抑郁劑與5-羥色胺3拮抗劑存在較多副作用，故不被推薦。

問題七、針對共病精神問題，應(yīng)如何選擇藥物治療？

【推薦意見】

（1）BN合并單相抑郁，各國指南基于專家經(jīng)驗(yàn)等建議可使用第二代抗抑郁劑。（推薦強(qiáng)度B）

（2）對于BN合并雙相抑郁的患者，可使用拉莫三嗪，起始劑量為25mg/d，每隔2周增加劑量，最終藥物劑量視患者對藥物的反應(yīng)而定，通常劑量為75~200mg/d。（推薦強(qiáng)度B）

（3）利培酮可作為BN共病雙相情感障礙患者急性期和長期維持治療的藥物（1~6mg/d），喹硫平〔雙相情感障礙抑郁發(fā)作最大劑量300mg/d，雙相情感障礙躁狂發(fā)作劑量范圍（400~800mg/d）〕和阿立哌唑（10~30mg/d）也可作為BN合并雙相情感障礙的替代治療，一般從小劑量開始，視病情變化，逐漸滴定至治療劑量。（推薦強(qiáng)度B）

（4）對于BN合并焦慮障礙患者，除使用第二代抗抑郁藥外，也可短期使用苯二氮卓類藥物，臨床連續(xù)使用最好不超過1個(gè)月，最長不超過2個(gè)月。（推薦強(qiáng)度B）

問題八、在開展治療前需進(jìn)行哪些評估，評估指標(biāo)有哪些？

【推薦意見】

根據(jù)內(nèi)科監(jiān)測結(jié)果對癥處理，常見水電解質(zhì)紊亂和消化系統(tǒng)問題。若病情嚴(yán)重，建議轉(zhuǎn)診至?？凭驮\。（推薦強(qiáng)度B）

問題九、對于特殊人群應(yīng)該如何識(shí)別ED的相關(guān)癥狀？如何管理和治療？

【推薦意見】

（1）針對男性BN患者應(yīng)加強(qiáng)篩查、評估，建立個(gè)性針對男性BN患者應(yīng)加強(qiáng)篩查、評估，建立個(gè)性化的治療手段。（推薦強(qiáng)度B）

（2）對于孕產(chǎn)婦BN患者建議多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與（如產(chǎn)科醫(yī)生、ED?？漆t(yī)生、圍生期心理健康服務(wù)、全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生），一起制訂診療計(jì)劃。（推薦強(qiáng)度B）

03、小結(jié)與展望

本協(xié)作組首次針對BN，在總結(jié)歸納目前國內(nèi)外相關(guān)證據(jù)基礎(chǔ)上，提出評估方法和診療意見，制訂本共識(shí)，旨在為臨床診療提供依據(jù)。希望能對精神科專業(yè)醫(yī)師和全科醫(yī)師在識(shí)別BN和診療上有所幫助，使更多的患者獲益。然而，迄今針對BN臨床研究還不夠充分，亟待通過開展大樣本、多中心的RCT研究，并結(jié)合真實(shí)世界研究獲得更強(qiáng)有力的循證證據(jù)以協(xié)助早期精準(zhǔn)診斷、個(gè)體化治療；幫助更多的患者回歸社會(huì)。其次，由于臨床實(shí)際問題的復(fù)雜性，希望廣大精神領(lǐng)域?qū)＜乙约叭漆t(yī)師積極反饋建議、意見，并期待未來能夠進(jìn)一步收集新的臨床實(shí)踐問題進(jìn)一步補(bǔ)充修訂。

共識(shí)專家組成員（按姓氏拼音排序）

陳涵（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心）、陳玨（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心）、陳妍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心）、匡桂芳（青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院）、孔慶梅（北京大學(xué)第六醫(yī)院 北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所）、劉蘭英（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心）、李雪霓（北京大學(xué)第六醫(yī)院 北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所）、喬慧芬（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）、栗克清（河北省精神衛(wèi)生中心）、王振（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心）、張大榮（北京大學(xué)第六醫(yī)院 北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所）、張嵐（四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心）。

參考文獻(xiàn)：

[1]TREASURE J，DUARTE T A，SCHMIDT U. Eating disorders［J］. Lancet，2020，395（10227）：899-911. DOI：10.1016/S0140-6736(20)30059-3.

[2]LOCK J，LA VIA M C，American Academy of Child and Adolescent Psychiatry（AACAP）Committee on Quality Issues （CQI）. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with eating disorders［J］. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2015，54（5）：412-425. DOI：10.1016/j.jaac.2015.01.018.

[3]KOTLER L A，DEVLIN M J，DAVIES M，et al. An open trial of fluoxetine for adolescents with bulimia nervosa［J］. J Child Adolesc Psychopharmacol，2003，13（3）：329-335. DOI：10.1089/104454603322572660.

END

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