上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院

研究背景

與椎管內(nèi)麻醉相比，剖宮產(chǎn)中使用全身麻醉與死亡、新生兒抑郁和子宮收縮乏力的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。因此，成功的剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉已成為高質(zhì)量治療的標(biāo)志。然而，剖宮產(chǎn)過(guò)程中的疼痛會(huì)造成嚴(yán)重的痛苦和創(chuàng)傷，這是產(chǎn)科麻醉中主要的投訴點(diǎn)。英國(guó)皇家麻醉醫(yī)師學(xué)院（RCoA）發(fā)布了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，建議在第4類(lèi)剖宮產(chǎn)中（即擇期剖宮產(chǎn)），僅有不到1%的椎管內(nèi)麻醉失敗需要轉(zhuǎn)為全身麻醉的，在2–3類(lèi)剖宮產(chǎn)中（即緊急但沒(méi)有立即威脅婦女或胎兒的生命）為5%以下，在1類(lèi)剖宮產(chǎn)率中（即有立即威脅婦女和胎兒生命的緊急情況）為15%以下。

在產(chǎn)科麻醉文獻(xiàn)中，椎管內(nèi)麻醉失敗需要轉(zhuǎn)為全身麻醉的發(fā)生率從0%到1.9%不等。當(dāng)椎管內(nèi)麻醉失敗的定義擴(kuò)大到包括重復(fù)椎管內(nèi)麻醉或需要補(bǔ)充鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜時(shí)，發(fā)生率增加到2.7%至10.2%。產(chǎn)科人群中與失敗相關(guān)的因素包括早產(chǎn)、低體重新生兒、初產(chǎn)婦、非高加索人種、手術(shù)緊急性、手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)90分鐘、產(chǎn)后絕育、L4/5椎體水平穿刺點(diǎn)、>1次椎管內(nèi)麻醉嘗試、麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與鞘內(nèi)無(wú)阿片類(lèi)藥物。量化這些風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)價(jià)值可能有助于臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)和減少椎管內(nèi)麻醉的失敗。

本次研究的主要目的是確定剖宮產(chǎn)腰麻失敗的發(fā)生率，定義為在剖宮產(chǎn)中，注射鞘內(nèi)藥物后1小時(shí)內(nèi)需要再次麻醉（全身麻醉或椎管內(nèi)操作）。研究假設(shè)失敗率為5%，其中1%轉(zhuǎn)為全身麻醉。次要目標(biāo)是確定產(chǎn)科人群中腰麻失敗的預(yù)測(cè)因素，并量化其在失敗預(yù)測(cè)模型中的相對(duì)重要性。

研究方法

本次研究對(duì)2010年9月28日至2019年9月30日期間在IWK健康中心進(jìn)行的所有剖宮產(chǎn)的電子麻醉記錄進(jìn)行了回顧性調(diào)查。對(duì)手術(shù)方式和首次麻醉技術(shù)進(jìn)行了數(shù)據(jù)提取，這兩個(gè)都是記錄中的離散變量。在此期間，10033份剖宮產(chǎn)麻醉記錄中，5361份是在腰麻下進(jìn)行的。排除了硬膜外、腰-硬聯(lián)合麻醉（CSE）或全身麻醉作為首選麻醉方式進(jìn)行的任何剖宮產(chǎn)，包括接受過(guò)硬膜外或CSE分娩鎮(zhèn)痛的剖宮產(chǎn)、涉及研究藥物的剖宮產(chǎn)、剖宮產(chǎn)中進(jìn)行子宮切除術(shù)，以及剖宮產(chǎn)中計(jì)劃腰麻但未成功（例如，插入了針頭，但無(wú)法吸出腦脊液）。

該研究的主要結(jié)果是，在鞘內(nèi)注射局麻藥后腰麻失敗的發(fā)生率。腰麻失敗被定義為需要在初始麻醉后1小時(shí)內(nèi)提供替代麻醉劑，如再次腰麻、新的硬膜外麻醉或CSE，或轉(zhuǎn)為全麻。次要結(jié)果是在初始腰麻后1小時(shí)內(nèi)需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜。補(bǔ)救鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜定義為靜脈注射（IV）芬太尼>100μg；靜脈注射>2 mg咪達(dá)唑侖；任何量的靜脈注射氯胺酮、丙泊酚、嗎啡、氫嗎啡酮、瑞芬太尼或舒芬太尼；和/或吸入笑氣。

根據(jù)已知的預(yù)測(cè)因素和與腰麻失敗的可能關(guān)聯(lián)因素，從數(shù)據(jù)庫(kù)中提取與腰麻有效性相關(guān)的麻醉、醫(yī)療、外科手術(shù)和人口統(tǒng)計(jì)信息。每位患者提取以下數(shù)據(jù)：年齡、體重、身高、體重指數(shù)（BMI）、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、既往剖宮產(chǎn)史、手術(shù)切口類(lèi)型、伴隨的輸卵管結(jié)扎、手術(shù)持續(xù)時(shí)間（皮膚切口至皮膚閉合）、孕周、產(chǎn)次、新生兒出生體重、精神病史，與困難的椎管內(nèi)麻醉相關(guān)的疾病史（強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性/銀屑病關(guān)節(jié)炎、硬皮病、脊柱側(cè)彎、神經(jīng)纖維瘤病和舒爾曼?。⒀榈捏w位（側(cè)位或坐位）、穿刺間隙、腰麻針規(guī)格和類(lèi)型、臨床醫(yī)生記錄的嘗試次數(shù)、藥物比重，鞘內(nèi)布比卡因的劑量，鞘內(nèi)芬太尼的劑量，鞘內(nèi)嗎啡的劑量，以及置管期間的感覺(jué)異常或出血。

研究結(jié)果

在5361例腰麻下剖宮產(chǎn)中，113名婦女在腰麻后1小時(shí)內(nèi)需要更換麻醉方式，腰麻失敗率為2.1%。在這一組中，37例被轉(zhuǎn)為全身麻醉（0.7%），10例需要再次腰麻或CSE（0.2%），68例需要新的硬膜外麻醉（1.3%），其他106名婦女中，麻醉醫(yī)生腰麻后1小時(shí)內(nèi)給予了補(bǔ)救鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜（2.0%）。這組患者包括88名接受靜脈注射鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜的患者（1.6%）和25名接受吸入笑氣的患者（0.5%）。將這兩組患者結(jié)合起來(lái)，5361名接受腰麻的剖宮產(chǎn)女性中有219名（4.1%）需要更換麻醉方式或使用鎮(zhèn)靜劑。

腰麻失敗的最重要預(yù)測(cè)因素是既往剖宮產(chǎn)史（比值比[OR]，11.33；95%置信區(qū)間[CI]，7.09-18.20；P < .001），輸卵管結(jié)扎術(shù)（OR，8.23；95%CI，3.12-19.20；P<.001），低體重指數(shù)（BMI）（kg·m?2，OR，0.94；95%CI，0.90-0.98；P = .005），以及更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間（分鐘，OR，1.02；95%CI，1.01–1.03；P = .006）。剖宮產(chǎn)史是最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，在所有檢查的預(yù)測(cè)因素預(yù)測(cè)的17%中占 9.6%。

研究結(jié)論

該研究中，4.1%腰麻未能提供無(wú)痛的手術(shù)。既往剖宮產(chǎn)史是腰麻失敗最重要的預(yù)測(cè)因素。其他重要的預(yù)測(cè)因素包括輸卵管結(jié)扎、較低的BMI和更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間。

點(diǎn)評(píng)

本次研究中的腰麻失敗率在RCoA確定的目標(biāo)范圍內(nèi)，并與其他發(fā)達(dá)國(guó)家的研究結(jié)果一致。多變量結(jié)果和優(yōu)勢(shì)分析表明，腰麻失敗的最重要預(yù)測(cè)因素是既往剖宮產(chǎn)史。前一次分娩留下的疤痕可能會(huì)變?yōu)楦鼜?qiáng)烈的手術(shù)刺激，以及手術(shù)中需要更深的阻滯。但是在單變量分析中，剖宮產(chǎn)的數(shù)量與失敗沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)，因此不能得出結(jié)論，既往手術(shù)數(shù)量的增加會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。其他導(dǎo)致優(yōu)勢(shì)模型變化的患者預(yù)測(cè)因素是小孕周和低體重指數(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)產(chǎn)婦腰麻失敗的風(fēng)險(xiǎn)更大?？赡苁且?yàn)樵绠a(chǎn)產(chǎn)婦的子宮較小導(dǎo)致主動(dòng)脈腔受壓較少，從而導(dǎo)致硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔容積相對(duì)較大。相似的，BMI較低的患者可能也會(huì)有較小的腹腔內(nèi)壓力和較大的蛛網(wǎng)膜下腔容積，從而增加了失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

輸卵管結(jié)扎術(shù)是本次研究模型中第二重要的失敗預(yù)測(cè)因素，也是最重要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素，有相關(guān)研究也認(rèn)為產(chǎn)后絕育術(shù)是腰麻失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該手術(shù)需要額外的手術(shù)操作環(huán)節(jié)，并且史在剖宮產(chǎn)后期腰麻阻滯可能消退時(shí)進(jìn)行的。手術(shù)持續(xù)時(shí)間每增加1分鐘，失敗幾率增加1.02，或每小時(shí)手術(shù)中失敗幾率增加約3.3倍。有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)90分鐘會(huì)增加腰麻失敗的風(fēng)險(xiǎn)。在出現(xiàn)急性胎兒窘迫的情況下，腰麻更有可能失效。在本次研究中，與選擇性手術(shù)相比，急診手術(shù)中腰麻失敗需要更換麻醉方式的幾率高68%。緊急情況使腰麻更加困難，并限制了使阻滯充分起效的時(shí)間。

唯一重要的麻醉相關(guān)的預(yù)測(cè)因素是穿刺間隙的選擇，L4/5間隙的腰麻比選擇L2/3或L3/4的腰麻失敗風(fēng)險(xiǎn)更高。為了安全起見(jiàn)，通常選擇較低的間隙，但可能需要較大的劑量來(lái)達(dá)到足夠的平面。另外也有可能因?yàn)榧怪淖冃螌?dǎo)致局麻藥擴(kuò)散受限。

這是一項(xiàng)回顧性的單中心研究，也有幾個(gè)局限性。由于是單中心，麻醉醫(yī)生的麻醉方案都比較類(lèi)似，這就可以解釋為什么在評(píng)估布比卡因、芬太尼和嗎啡劑量時(shí)結(jié)果沒(méi)有差異。另一個(gè)局限是，更換麻醉方式或進(jìn)行相關(guān)補(bǔ)救的決定是由臨床醫(yī)生自行決定。此外，腰麻后的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯平面并沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)。

曹惠敏 編譯

徐子鋒 審校

參考文獻(xiàn)：  

1.  McCombe K, Bogod DG. Learning from the law. A review of 21 years of litigation for pain during caesarean section. Anaesthesia. 2018;73:223–230.

2. Patel R, Kua J, Sharawi N, et al. Inadequate neuraxial anaesthesia in patients undergoing elective caesarean section: a systematic review. Anaesthesia. 2022;77:598–604.

3. Adesope OA, Einhorn LM, Olufolabi AJ, Cooter M, Habib AS. The impact of gestational age and fetal weight on the risk of failure of spinal anesthesia for cesarean delivery. Int J Obstet Anesth. 2016;26:8–14.

4. Colish J, Milne AD, Brousseau P, Uppal V. Factors associated with failure of spinal anesthetic: an 8-year retrospective analysis of patients undergoing elective hip and knee joint arthroplasty. Anesth Analg. 2020;130:e19–e22.

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