概述

妊娠期高血壓疾病的一種類型 目前病因不明，可能起源于胎盤 多在懷孕20周以后新發(fā)血壓升高相關表現(xiàn) 主要通過藥物治療緩解病情，必要時終止妊娠

疾病定義

子癇前期（preeclampsia）是妊娠期特有的一種多系統(tǒng)進展性疾病，其特點是妊娠20周以后出現(xiàn)新發(fā)高血壓和蛋白尿，或出現(xiàn)新發(fā)高血壓和終末器官功能障礙伴或不伴蛋白尿。病情可呈持續(xù)性進展，嚴重影響母嬰健康。

疾病類型

子癇前期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度可分為輕度子癇前期和重度子癇前期。但是“輕度”子癇前期只代表診斷時的狀態(tài)，任何程度的子癇前期都可能導致嚴重不良預后，因此不再診斷“輕度”子癇前期，而診斷為子癇前期，以免造成對病情的忽視。將伴有嚴重表現(xiàn)的子癇前期診斷為“重度”子癇前期，以引起臨床重視。

臨床上，也根據(jù)發(fā)生子癇前期的時間（以34周為界）分為早發(fā)型子癇前期和晚發(fā)型子癇前期，早發(fā)型者多為重度子癇前期。

流行病學

子癇前期的發(fā)病率約為4%～6%，并隨孕婦年齡分布和初產(chǎn)婦比例而有不同。在美國，子癇前期的患病率約為3.4%，但在初產(chǎn)婦中，患病率為此患病率的1.5～2倍。

晚發(fā)型子癇前期（≥34周）的患病率高于早發(fā)型子癇前期（＜34周），二者比例為（2.7%：0.3%）。

病因

目前子癇前期的病因和具體發(fā)病機制尚不清楚，多認為是一種多因素、多機制及多通路致病的疾病，由孕婦、胎盤、胎兒等多方面因素共同作用而成：

子宮－胎盤血管結構異常，即子宮螺旋動脈滋養(yǎng)細胞重鑄障礙，導致胎盤缺血、缺氧，釋放多種胎盤因子；胎盤因子進入母體血液循環(huán)，促進系統(tǒng)性炎癥反應的激活及血管內(nèi)皮損傷，引起子癇前期多樣化的臨床表現(xiàn)。

年齡、家族史、慢性高血壓或腎臟疾病病史、多胎妊娠等是子癇前期的高危因素。

基本病因

子癇前期的發(fā)病機制可能與以下因素有關。

子宮－胎盤血管結構異常

子癇前期絨毛外滋養(yǎng)細胞浸潤能力受損，造成“胎盤淺著床”和子宮螺旋動脈重鑄不足，導致子宮螺旋動脈的管腔徑為正常妊娠的1/2，使血管阻力增大，流入胎盤的血液減少，從而引發(fā)子癇前期的一系列癥狀。

炎癥免疫過度激活

妊娠的成功有賴于母體對胎兒的免疫耐受，也就是母體不把胎兒當作外來物。子癇前期患者無論是母胎界面局部還是全身均存在炎癥免疫反應過度激活現(xiàn)象，使母體對胚胎免疫耐受降低，引發(fā)子癇前期。

血管內(nèi)皮細胞受損

血管內(nèi)皮細胞損傷是子癇前期的基本病理變化之一。來源于胎盤的炎性介質可以導致血管內(nèi)皮損傷，使擴血管物質合成減少，而縮血管物質合成增加，從而促進血管痙攣，導致血壓升高。

此外血管內(nèi)皮損傷還可激活血小板及凝血因子，加重子癇前期的高凝狀態(tài)。

遺傳因素

子癇前期具有家族傾向性，提示遺傳因素與該病發(fā)生有關，但是遺傳方式尚不明確。

誘發(fā)因素

子癇前期的高危因素如下：

初產(chǎn)婦、多胎妊娠、孕婦年齡過?。?lt;18歲）或高齡（≥40歲）；子癇前期病史；慢性高血壓、慢性腎臟疾病、糖尿病、抗磷脂抗體綜合征、血栓疾病史；體外受精胚胎移植受孕；子癇前期家族史；妊娠間隔時間≥10年以及早孕期收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg；肥胖或營養(yǎng)不良；社會經(jīng)濟狀況低下。

癥狀

癥狀輕時可有手和腳水腫，重時可導致肝功能、腎功能損害、頭痛、視力模糊，甚至發(fā)生抽搐。

典型癥狀

子癇前期

多在懷孕20周以后出現(xiàn)血壓升高相關表現(xiàn)?；颊哌€可出現(xiàn)水腫癥狀，表現(xiàn)為腳踝腫脹或面部、上半身腫脹，腹水等。

重度子癇前期

除高血壓外，還可表現(xiàn)為右上腹或上腹部疼痛；頭痛、視物模糊等；貧血、黃疸；肺水腫、心力衰竭；羊水過少、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等。

子癇

子癇前期可發(fā)展為子癇，主要表現(xiàn)為抽搐。子癇抽搐進展迅速，通常表現(xiàn)為全身強直陣攣性癲癇或昏迷。

發(fā)病時，突然意識喪失，常伴有尖叫。隨后，手臂、腿、胸部和背部的肌肉則變得僵硬。在肌肉強直期，患者可能開始出現(xiàn)嘴唇發(fā)紫。

大約1分鐘后，出現(xiàn)全身高張肌陣攣和抽搐，持續(xù)1～1.5分鐘，在陣攣期可能發(fā)生舌咬傷，口吐白沫、血痰。

當抽搐結束，患者進入發(fā)作后期，最初處于深睡眠，呼吸深，然后呼吸恢復，但患者仍昏迷，最后意識逐漸恢復，但易激惹、煩躁，經(jīng)常主訴頭痛。

大多數(shù)患者在全身驚厥后10～20分鐘內(nèi)開始恢復反應。

就醫(yī)

懷孕期間如果出現(xiàn)以下情況，需要及時到醫(yī)院就診：

臉、手等突然腫脹；血壓計多次測量血壓≥140/90mmHg；1～2天內(nèi)體重突然增加；腹痛，尤其是上腹部；嚴重頭痛，伴有尿量減少；視野模糊。

醫(yī)生根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)，結合血壓測量、24小時尿蛋白定量等檢查即可作出診斷。由于該病臨床表現(xiàn)具有多樣性，醫(yī)生還會評估有無多臟器損害。

醫(yī)生可能會問如下問題來了解病史，患者可提前準備：

懷孕后什么時間發(fā)現(xiàn)血壓升高的；是否有頭痛、視力模糊、上腹痛、少尿、抽搐等癥狀，嚴重程度；妊娠前是否有高血壓、腎病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血栓性疾病等病史；家中的母親或姐妹是否有妊娠期高血壓疾病；生育史；若為非首次妊娠，前次妊娠有無類似情況出現(xiàn)。

診斷標準

子癇前期

妊娠20周后出現(xiàn)血壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg（兩次測量間隔至少4小時）。

24小時尿蛋白≥0.3g或隨機尿蛋白/肌酐≥0.3或隨機尿蛋白（+）。

重度子癇前期

子癇前期伴有下面任何一種表現(xiàn)可診斷為重度子癇前期：

收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg（臥床休息，兩次測量間隔至少4小時）；血小板減少（血小板＜100×109/L）；肝功能損害（血清轉氨酶水平為正常值2倍以上），嚴重持續(xù)性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解釋，或二者均存在；腎功能損害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或無其他腎臟疾病時肌酐濃度為正常值2倍以上）；肺水腫；新發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙。

就診科室

產(chǎn)科。

相關檢查

查體

醫(yī)生會給患者測量血壓以了解是否有高血壓以及嚴重程度。

測量血壓前患者至少需安靜休息5分鐘。測量時取坐位或臥位。同一手臂至少進行2次測量，血壓≥140/90mmHg則可診斷為高血壓。

如果患者血壓低于140/90mmHg，但是比基礎血壓升高30/15mmHg（即收縮壓升高30mmHg和（或）舒張壓升高15mmHg），則不作為診斷依據(jù)，醫(yī)生會對其進行密切隨訪。

首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，醫(yī)生會間隔4小時或更長的時間來復測血壓。對于血壓≥160/110mmHg的孕婦，醫(yī)生會連續(xù)觀察血壓情況，以便于觀察病情和指導治療。

實驗室檢查

尿蛋白檢測

具有高危因素的孕婦每次產(chǎn)前檢查均應檢測尿蛋白。懷疑子癇前期的孕婦應檢測24小時尿蛋白定量。

血液檢查

含全血細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血細胞比容、血黏度，醫(yī)生會根據(jù)患者病情的輕重進行反復檢查。血濃縮支持子癇前期的診斷，是判斷疾病嚴重程度的指標。

若合并有溶血的情況，血紅蛋白降低，涂片可見破損的紅細胞，血小板降低提示為重度子癇前期。

肝功能測定

肝細胞功能受損可致谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）升高。

膽紅素檢查不僅能反映肝臟損害的程度，而且對黃疸的鑒別具有重要意義。肝細胞損害引起的黃疸，其直接和間接膽紅素均可升高，但一般直接膽紅素升高比間接膽紅素升高的幅度大。

乳酸脫氫酶升高提示存在有溶血。

血清白蛋白降低說明內(nèi)皮細胞滲漏的程度（低白蛋白血癥），可出現(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥，白/球蛋白比值倒置。

腎功能測定

腎功能受損時，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。其中肌酐升高與病情嚴重程度相平行，尤其是血清肌酐升高合并有少尿時，提示重度子癇前期。

動脈血氣分析

重度子癇前期患者應測定電解質與二氧化碳結合力，有利于早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并予以糾正。

影像學檢查

產(chǎn)科超聲檢查

可以評估胎兒生長發(fā)育情況、多普勒臍動脈血流監(jiān)測評價胎兒是否存在宮內(nèi)缺氧。

子宮動脈多普勒血流檢測

在妊娠20～24周時進行，如子宮動脈搏動指數(shù)和阻力指數(shù)持續(xù)升高，或出現(xiàn)子宮動脈舒張早期切跡等病理波形，有助于預測子癇前期的發(fā)生。

腹部超聲檢查

可幫助確定肝、膽、胰、脾、腎等臟器是否存在異常。

超聲心動圖

用于檢查孕婦的心臟功能。

胸部X線

必要時需進行該檢查，以確定有無肺水腫。

頭顱CT或磁共振檢查

必要時用于確定有無顱內(nèi)出血、腦水腫、可逆性后部腦病綜合征。

特殊檢查

眼底檢查

視網(wǎng)膜小動脈可以反映體內(nèi)器官的小動脈情況。

心電圖

可以了解有無心肌損害或傳導異常以及可以發(fā)現(xiàn)高血鉀或低血鉀的波形變化。

胎心監(jiān)護

主要包括無刺激胎心監(jiān)護（NST）或宮縮刺激試驗、縮宮素刺激試驗。

鑒別診斷

本病會和慢性腎炎、隱匿型腎炎、妊娠合并慢性高血壓疾等有相似之處，醫(yī)生將從多個方面進行詳細檢查進行判斷。

慢性腎炎

妊娠前已經(jīng)存在的慢性腎炎者，妊娠期?？砂l(fā)現(xiàn)蛋白尿，重者可發(fā)現(xiàn)管型及腎功能損害，伴有持續(xù)性血壓升高，眼底可有腎炎性視網(wǎng)膜病變。

隱匿型腎炎

二者較難鑒別，醫(yī)生會仔細詢問病史。如果年輕孕婦在中期妊娠就檢查出持續(xù)性蛋白尿，則需要進一步做腎小球及腎小管功能檢查，以除外自身免疫性疾病。

慢性高血壓合并妊娠

主要鑒別點是發(fā)生高血壓的時間，在妊娠前已存在高血壓疾病即為慢性高血壓合并妊娠。

治療

子癇前期的治療目的是控制病情、延長孕周、盡可能保障母兒安全。

醫(yī)生會通過藥物治療來解痙、降壓、利尿、鎮(zhèn)靜。

在治療過程中密切監(jiān)測母兒情況，適時終止妊娠是最有效的處理措施，其他治療手段只是緩解病情，為胎兒成熟贏得時間。

一般治療

子癇前期無嚴重表現(xiàn)可在家或住院治療，伴嚴重表現(xiàn)應住院治療。

注意休息，并取左側臥位；但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息。

保證攝入足量的蛋白質和熱量；但不建議限制食鹽攝入。

藥物治療

患者可在醫(yī)生指導下使用以下藥物進行治療。

降壓藥

降壓的目的是預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母兒并發(fā)癥。

血壓≥160/110mmHg的孕婦應進行降壓治療；收縮壓140～150mmHg和（或）舒張壓90～100mmHg的患者不建議治療，但對并發(fā)臟器功能損傷者也可應用降壓藥。建議平穩(wěn)降壓，不可波動過大，血壓不低于130/80mmHg。

常用口服降壓藥物降壓。若口服藥物控制血壓不理想，可靜脈用藥，常用的降壓藥如下。

拉貝洛爾

口服或靜脈注射。該藥物可降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，可對抗血小板凝集，促進胎兒肺成熟；顯效快，不引起血壓過低或反射性心動過速。

硝苯地平

口服。通過解除外周血管痙攣，使全身血管擴張，血壓下降。由于其降壓作用迅速，一般不主張舌下含化。

該藥物不良反應為心悸、頭痛，使用時需監(jiān)測血壓變化，警惕血壓太低而造成的嚴重并發(fā)癥。

尼莫地平

口服或靜脈滴注。其優(yōu)點在于選擇性的擴張腦血管。不良反應為頭痛、惡心、心悸及顏面潮紅。

尼卡地平

該藥物為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。

用藥方式為口服或靜脈滴注。

酚妥拉明

該藥物屬于α腎上腺素能受體阻滯劑。治療時常溶入葡萄胎中靜脈滴注。

甲基多巴

口服。妊娠期使用效果較好，不良反應為嗜睡、便秘、口干、心動過緩。

硝酸甘油

靜脈滴注。可同時擴張動脈和靜脈，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓治療。

硝普鈉

靜脈滴注。強效血管擴張劑，擴張周圍血管使血壓下降。

該藥對胎兒有毒性作用，不宜在妊娠期使用。妊娠期應用僅適用于其他降壓藥無效的高血壓危象孕婦，用藥期間需嚴密監(jiān)測血壓及心率。

解痙藥

主要應用硫酸鎂，靜脈給藥結合肌內(nèi)注射。

用藥指征

可用于預防伴嚴重表現(xiàn)子癇前期發(fā)展成為子癇；伴嚴重表現(xiàn)子癇前期患者臨產(chǎn)前用藥，預防產(chǎn)時子癇或產(chǎn)后子癇。

用藥注意事項

重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應繼續(xù)使用硫酸鎂至少24～48小時。

如孕婦同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，或體重較輕者，需慎用或減量使用。

鎮(zhèn)靜藥

當應用硫酸鎂無效或有禁忌時，可使用鎮(zhèn)靜藥物來預防并控制子癇，可幫助緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠。

地西泮

具有較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用，對胎兒及新生兒的影響較小。主要方式為口服，肌內(nèi)注射或靜脈推入可用于預防子癇發(fā)作。

冬眠藥物

肌內(nèi)注射或靜脈滴注。

冬眠合劑由哌替啶、氯丙嗪、異丙嗪組成，可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐，現(xiàn)僅用于硫酸鎂治療效果不佳者。

苯巴比妥鈉

具有較好的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、控制抽搐作用。子癇發(fā)作時給予肌內(nèi)注射，預防子癇發(fā)作時可口服。

由于該藥可致胎兒呼吸抑制，分娩前6小時慎用。

利尿藥

不主張常規(guī)應用，僅當患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。嚴重低蛋白血癥有腹腔積液者，可補充白蛋白后再給予利尿劑。

甘露醇

主要用于治療腦水腫，患者心衰或潛在心衰時禁用。

甘油果糖

適用于腎功能有損傷的患者。

糖皮質激素

孕周<35周的子癇前期患者，預計1周內(nèi)可能分娩者均應給予糖皮質激素促胎肺成熟治療。

常用藥物有地塞米松、倍他米松。

手術治療

子癇前期孕婦經(jīng)積極治療，而母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。

終止妊娠的時機

病情未達重度的子癇前期孕婦可期待至孕37周以后。

若患者為重度子癇前期孕婦：

妊娠不足24周孕婦經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。孕24周至不滿28周患者根據(jù)母胎情況及當?shù)啬竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。孕28周～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時病情仍加重，促胎肺成熟后應終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮繼續(xù)期待治療，并建議轉至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構。大于孕34周孕婦應考慮終止妊娠。

終止妊娠指征

重度子癇前期發(fā)生母兒嚴重并發(fā)癥者，需要穩(wěn)定母體狀況后盡早在24小時內(nèi)或48小時內(nèi)終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。嚴重并發(fā)癥包括重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELIP綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、胎盤早剝和胎死宮內(nèi)。

蛋白尿及其程度雖然不單一作為終止妊娠的指征，卻是綜合性評估的重要因素之一。醫(yī)生會對母兒整體狀況進行評估（如評估母體低蛋白血癥、伴發(fā)腹水和（或）胸水的嚴重程度及心肺功能，評估伴發(fā)存在的母體基礎疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎臟疾病等病況），與存在的腎功能受損和其他器官受累情況綜合分析，從而確定是否終止妊娠。

終止妊娠的方式

陰道試產(chǎn)

如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)

但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮剖宮產(chǎn)。

中醫(yī)治療

該疾病的中醫(yī)治療暫無循證醫(yī)學證據(jù)支持，但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀，建議到正規(guī)醫(yī)療機構，在醫(yī)師指導下治療。

預后

子癇前期患者如果未得到有效治療，可能導致嚴重不良預后。

有重度子癇前期的孕產(chǎn)婦，其不良妊娠結局的發(fā)病風險增高；且發(fā)生慢性高血壓的風險增高。

前次妊娠患有子癇前期者，再次妊娠時，相應并發(fā)癥發(fā)病率顯著上升；并發(fā)子癇前期的婦女，遠期罹患心腦血管疾病的風險明顯增加。

子癇前期復發(fā)的風險隨著首次發(fā)作的嚴重程度和發(fā)生時間而不同。早發(fā)型、重度子癇前期女性復發(fā)的風險最高，首次妊娠時出現(xiàn)不伴嚴重表現(xiàn)的子癇前期女性，二次妊娠時子癇前期的風險低得多。

并發(fā)癥

孕婦并發(fā)癥

HELLP綜合征

以溶血、肝酶水平升高及血小板減少為特點，是子癇前期的嚴重并發(fā)癥，常危及母嬰生命。

典型癥狀為全身不適、右上腹疼痛、體重驟增、脈壓增大。少數(shù)孕婦可有惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)表現(xiàn)，但高血壓、蛋白尿表現(xiàn)不典型。確診主要依靠實驗室檢查。

可通過使用硫酸鎂、腎上腺皮質激素、輸注血小板、血液透析和置換、以及終止妊娠來治療。

心腦血管疾病

子癇前期患者，遠期高血壓、靜脈血栓栓塞等疾病發(fā)病率增加。

腎衰竭

子癇前期患者遠期發(fā)生腎衰竭的風險較正常人群高出4倍，該值在再次妊娠復發(fā)子癇前期人群中更高。

胎兒并發(fā)癥

胎兒生長受限

子癇前期可能導致胎兒在宮內(nèi)生長受限。

其他

羊水過少、胎兒窘迫、胎兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷、胎兒死亡等。

日常

患者在日常生活中應注意臥床休息，合理飲食，養(yǎng)成良好的生活習慣等。

該病沒有太好的預防方法，對于高危人群，通過適度鍛煉、合理飲食、補鈣及孕期阿司匹林抗凝等可減少發(fā)病風險。

日常生活管理

飲食

注意營養(yǎng)豐富又不過度，保證充足的蛋白質和熱量，適當補充多種維生素，如維生素C、維生素E、鈣劑等。妊娠期不建議嚴格限制鹽的攝入，也不建議肥胖孕婦限制熱量攝入。

生活方式管理

保證充足的睡眠，每日休息不少于10小時。養(yǎng)成良好的生活習慣，不要抽煙或喝酒。

日常病情監(jiān)測

患有子癇前期的孕婦在家中需密切測量血壓、體重變化，并記錄下來；同時應留心觀察尿量、胎動、子宮收縮等情況。

特殊注意事項

沒有嚴重特征的子癇前期孕婦，建議在妊娠37周之前需要經(jīng)常到醫(yī)院讓醫(yī)生對母兒進行檢查。超聲檢查以確定胎兒在妊娠每3～4周的生長情況，至少每周1次羊水量檢查。建議每周進行1～2次產(chǎn)前檢查。

預防

每天鈣攝入量小于600毫克的孕婦，建議口服補鈣。正常鈣攝入的高危孕婦推薦預防性補充鈣劑。阿司匹林抗凝預防，主要針對存在子癇前期復發(fā)風險如存在子癇前期史（尤其是較早發(fā)生子癇前期史或重度子癇前期史），有胎盤疾病史如胎兒生長受限、胎盤早剝病史，存在腎臟疾病及高凝狀況等子癇前期高危因素者?？勺襻t(yī)囑從妊娠11～13+6周，最晚不超過妊娠20周開始使用，或者至終止妊娠前5～10日停用。妊娠期應適度鍛煉，合理安排休息，以保持妊娠期身體健康。孕期定期進行孕檢，有利于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止疾病進展。

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以上內(nèi)容由陳倩教授參與編審

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