妊娠期女性的口腔健康，不僅關系到自身的全身健康，更會影響腹中胎兒的發(fā)育。在臨床上，妊娠期女性口腔疾病的處理是口腔醫(yī)生常常需要面對的難題。對于廣大適齡女性患者，口腔醫(yī)師應不僅僅是應對妊娠期已出現(xiàn)的口腔疾病，更應在自己所能影響的范圍內，宣傳備孕期、妊娠期口腔健康護理的重要性。四川大學華西口腔醫(yī)院在全國率先成立孕婦口腔門診，為“準媽媽”提供專門的口腔健康保障。本期《今日口腔》特邀華西口腔醫(yī)院孕婦門診的葉暢暢醫(yī)師，為大家介紹口腔疾病與妊娠的關系及妊娠期口腔疾病的治療。
【導讀】
口腔疾病與妊娠
妊娠期易發(fā)口腔疾病的原因
妊娠期口腔疾病的治療
作者： 葉暢暢
四川大學華西口腔醫(yī)院
1
口腔疾病與妊娠
①
妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結局
牙周病與妊娠期糖尿病
牙周病是糖尿病的并發(fā)癥和危險因素。妊娠期糖尿?。℅DM）是妊娠期間發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的由不同程度糖耐量異常及糖尿病引起的不同程度的高血糖，GDM是一種多因素疾病，病因尚不明確。2006年Novak在美國的第三次健康與營養(yǎng)調查中發(fā)現(xiàn)患有GDM的孕婦牙周破壞程度顯著高于無GDM的孕婦，提示高血糖環(huán)境與牙周組織破壞程度呈正相關。此外，由于牙周炎癥對糖代謝的持續(xù)影響（主要是增加胰島素抵抗和降低β細胞功能），增大了患有GDM的患者在產后數(shù)年內患糖尿病的風險。
牙周病與妊娠期高血壓疾病
妊娠期高血壓疾病（PIH）是妊娠期特有的疾病，以高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母子死亡為臨床特點，是一種嚴重威脅母嬰生命的疾病。有研究在妊娠期高血壓及先兆子癇患者的胎盤和羊水中檢出了牙齦普林單胞菌及齒垢密螺旋體，提示牙周病原菌可通過口腔內破裂的血管進入血運到達胎盤，其可能參與了胎盤組織中動脈粥樣硬化的形成，誘發(fā)PIH。
牙周病與先兆早產
先兆早產（TPL）指在孕晚期28~37周間出現(xiàn)了規(guī)律性宮縮、宮頸縮短、出血等分娩的征兆，是早產的危險因素之一。2003年Hasegawa發(fā)現(xiàn)TPL孕婦組牙周破壞程度較健康孕婦組嚴重，在TPL孕婦組齦下菌斑中檢出了較多的福塞斯擬桿菌,
且TPL組血清中的IL-1β、IL-8較健康組升高，提示牙周致病菌感染引起的全身炎癥因子的升高可能與TPL 的發(fā)病機制相關。
牙周病與早產，低體重兒
早產是指新生兒出生時周數(shù)未滿37周，低體重兒是指新生兒出生時體重未滿2500 g。早產常伴發(fā)低體重兒，早產被認為是新生兒死亡的主要原因。1996年美國Offenbacher教授提出了牙周病是早產和低體重兒的危險因素之一，患有牙周病的孕婦發(fā)生早產和胎兒子宮內發(fā)育受限的幾率明顯高于牙周健康的孕婦，其風險比（risk odds） 高達7.5。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，早產孕婦的牙周炎癥程度顯著高于正常分娩組孕婦，其血清中的抗牙齦普林單胞菌IgG抗體價高于正常分娩組。
②
牙周病與不良妊娠結局的可能關聯(lián)機制
20世紀90年代以后，大量動物實驗及臨床研究都證實口腔疾病，特別是牙周病，與妊娠并發(fā)癥、不良妊娠結局相關。牙周炎影響妊娠的可能機制包括：①細菌的菌體通過一過性菌血癥進入血液循環(huán)，感染遠端組織；② 慢性炎癥導致炎性介質水平改變，如牙周炎癥感染導致血清PGE2水平升高，引起宮縮反應；③ 母體對口腔致病菌所產生的獲得性免疫反應。
2
妊娠期易發(fā)口腔疾病的原因
激素水平的改變
①荷爾蒙作用在牙齦的微血管上，使其擴張，血管通透性增加引起炎性細胞及滲出液成分局部顯著增加，導致牙齦充血腫脹； ② 孕酮通過降低微血管血流速率而利于炎癥細胞聚集，放大局部的炎癥反應； ③ 改變局部致病微生物的成分和比率。上述改變易造成牙齦紅腫、增生、出血等。
飲食習慣的改變
①就餐次數(shù)增加； ②喜好甜食，使口腔長期處于一個酸性環(huán)境，增加患齲風險。
妊娠反應（孕吐）
①個人口腔衛(wèi)生行為的減弱，不愿刷牙，造成菌斑堆積； ②胃酸反流，降低口腔pH值，增加患齲風險。
3
妊娠期口腔疾病的治療
妊娠期常見的口腔疾病
妊娠期患病率最高的口腔疾病是牙周病，包括妊娠期牙齦炎、牙周炎、妊娠期牙齦瘤、智齒冠周炎等，其次是齲病和牙髓炎。
妊娠期口腔治療的基本原則
原則上整個孕期不做應急處置以外的復雜口腔治療，在非常必要的情況下（如有反復感染，非拔不可的牙齒），應選擇在孕中期（16~28周間）進行治療，孕早期和孕晚期風險較大。
適齡女性患者就診時應明確其是否懷孕
胎兒的器官形成往往早于發(fā)現(xiàn)妊娠的時間，當女性注意到有懷孕可能時，胎兒其實早已進入器官形成階段。若在孕早期用藥不慎，即有可能干擾器官形成；即便沒有致畸，孕婦也會產生莫大的心理壓力，這些不安情緒會伴隨整個孕期，影響胎兒發(fā)育?？谇会t(yī)生在接診有懷孕可能的女性患者時，應當將其視為孕婦擬定治療方案，且盡快明確是否懷孕。
妊娠期藥物的使用
美國FDA按照藥物對胚胎的危害性，將藥物分為A、B、C、D、X 五級（表），只能從A、B、C類藥物中選用，挽救生命時可選擇 D類藥物，但絕對不能選擇 X類藥物。
此外還應注意：①藥物的致畸性與胎兒的分化、發(fā)育時期密切相關，孕初期即13周以前被認為是危險期?？谇恢委熤斜M量避免在妊娠前3個月全身用藥。 ② 同等藥效情況下，選擇胎盤通過率低的藥物。③ 圍產期用藥高度警惕：注意避免使用影響臨產婦凝血功能，引起胎兒動脈收縮，呼吸抑制，新生兒黃疸的藥物，如阿司匹林（D類）。
關于局部麻醉藥物的使用：口腔常規(guī)量的局麻藥利多卡因（B類）（包括加有腎上腺素的利多卡因）對母體和胎兒都無影響。母體在疼痛時，體內產生的腎上腺素的量遠多于局麻藥所含有的腎上腺素的量。麻醉時，要密切關注患者面色及呼吸，避免孕婦因精神不安造成神經性休克、過度換氣綜合征。
關于髓腔內封藥：微量封于髓腔的藥物并不能引起其在血中濃度的升高，對胎兒的影響較小，但目前安全性并沒有明確。
妊娠期診斷性影像學檢查
根尖片的放射劑量約為4~5微西弗，曲面體層片約為7微西弗。國際放射線防護委員會認為，在穿著防護衣的情況下接受普通牙片檢查，胎兒接受的射線量幾乎可忽略。當妊娠反應過重時，可考慮拍曲面體層片，避免咽喉刺激。同時需注意避免防護衣過重。
與產科醫(yī)生交流溝通的必要性
口腔醫(yī)生作為?？漆t(yī)生對孕產婦的全身情況并不了解，我們在對患者進行口腔治療的過程中，建議與患者的產科醫(yī)生建立良好溝通，可通過簡單的病例，告知產科醫(yī)生我們的治療方案，獲得產科醫(yī)生的意見和建議。
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作者簡介
葉暢暢，主治醫(yī)生，博士，2014年畢業(yè)于日本東京醫(yī)科齒科大學牙周病學專業(yè)，現(xiàn)就職于四川大學華西口腔醫(yī)院，長期從事孕期口腔疾病診療工作和牙周病與不良妊娠結局的相關研究工作。主持國家自然基金青年基金一項，成都市科技局基金一項。 任中華口腔醫(yī)學會牙周專委會青年委員。
第178期07版
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