?美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）聯(lián)合美國(guó)放射學(xué)會(huì)及美國(guó)超聲醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)等部門，于 2016 年 2 月聯(lián)合發(fā)布了最新版《妊娠和哺乳期診斷性影像學(xué)檢查指南》[1]。

　　X線、輻射并沒有想象中可怕

　　1. X 線與輻射

　　X 線是一種波長(zhǎng)極短、能量很大的電磁波，其主要危害是可使機(jī)體組織產(chǎn)生電離效應(yīng)。由于胚胎和胎兒對(duì)于 X 線暴露更為敏感，所以，人們對(duì)于妊娠女性的 X 線檢查，有一種根深蒂固的恐懼和擔(dān)憂。

　　據(jù)研究，胎兒暴露于 X 線的風(fēng)險(xiǎn)與其暴露時(shí)的胎齡和輻射劑量相關(guān)（圖 1）。對(duì)于發(fā)育早期的胚胎而言，非常高劑量（＞1 Gy）的 X 線暴露可導(dǎo)致胚胎死亡。

　　此外，高劑量 X 線暴露還可能造成胎兒生長(zhǎng)受限、小頭畸形及智力障礙等。但在實(shí)際的診斷性成像過程中，即使多次 X 線檢查也很少能達(dá)到可導(dǎo)致上述危害的閾值劑量（圖 2）。

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　　圖 1 X 輻射危害與孕周及輻射劑量的關(guān)系。

　　圖注：*數(shù)據(jù)主要來源于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、日本原子彈爆炸幸存者研究結(jié)果，以及因醫(yī)學(xué)原因而接受放射線治療的人群（如子宮相關(guān)癌癥的放療）

　　基于原子彈爆炸幸存者的研究數(shù)據(jù)，孕 8～15 周時(shí)的 X 線暴露對(duì)于胎兒中樞神經(jīng)的影響最大。雖然有意見認(rèn)為，造成智力障礙的最小 X 線輻射閾值范圍在 60～310 mGy 之間（1 Gy = 1000 mg），但臨床上有記錄的此類患者最低暴露劑量都在 610 mGy 以上。

　　新版指南認(rèn)為，CT 掃描也屬于 X 線檢查，如果存在明確的檢查指征，無需刻意回避，但應(yīng)仔細(xì)評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)/效益比。

　　CT 檢查的輻射暴露量因掃描層數(shù)、部位、曝光參數(shù)的不同而有明顯差異（圖 2）。如 CT 盆腔測(cè)量的輻射劑量可高達(dá) 50 mGy，但使用低曝光掃描技術(shù)時(shí)可降至 2.5 mGy。

　　因此，檢查時(shí)需與技術(shù)人員充分溝通，在不影響檢查效果的情況下，盡可能減少輻射劑量。此外，螺旋 CT 對(duì)胎兒的輻射劑量通常與傳統(tǒng) CT 相當(dāng)。

　　?

　　圖 2 常見放射學(xué)檢查時(shí)的胎兒輻射劑量

　　2. X 線造影劑的安全性

　　用于 X 線檢查的口服造影劑并不被人體吸收，因此，不存在實(shí)際或理論上的損害風(fēng)險(xiǎn)。

　　CT 掃描時(shí)常用的碘造影劑雖可通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)或羊水，但動(dòng)物研究表明其并無致畸或致突變效應(yīng)。其對(duì)胎兒甲狀腺的潛在不利影響，也沒有在人類研究中得到證實(shí)。

　　所以，其應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)可能不大，但謹(jǐn)慎起見，新版指南仍然建議，僅在可以給胎兒或孕婦帶來絕對(duì)影響治療的診斷信息時(shí)，方可使用 X 線造影劑。

　　3. 核醫(yī)學(xué)成像的安全性

　　核醫(yī)學(xué)成像的基本原理是利用放射性同位素所產(chǎn)生的示蹤作用，確定器官的生理功能或功能障礙。這些同位素可以放射出α、β 或 γ 射線，并產(chǎn)生類似于 X 線輻射的電離效應(yīng)。

　　妊娠期核醫(yī)學(xué)成像檢查的胎兒暴露情況，取決于所采用放射性同位素的物理及生化特征。其中，采用最常用的 99m 锝進(jìn)行肺通氣灌注掃描時(shí)的胚胎或胎兒輻射暴露劑量小于 5 mGy，且所有事實(shí)也都支持，小于 5 mGy 的 99 Tcm 檢查對(duì)于孕婦是安全無害的。

　　但放射性碘（131 I）可輕易穿過胎盤，且半衰期長(zhǎng)達(dá) 8 天，可能會(huì)對(duì)胎兒甲狀腺產(chǎn)生不良影響（尤其是在妊娠 10～12 周后使用時(shí)），因此，禁用于妊娠期女性。

　　4. 新版指南認(rèn)為：

　?、俪贁?shù)例外，診斷性 X 線拍片、CT，以及核醫(yī)學(xué)成像檢查所帶來的輻射暴露遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)胎兒產(chǎn)生危害的劑量。如果有檢查必要，不應(yīng)拒絕或回避其使用。

　　對(duì)于高于常規(guī)暴露劑量的罕見情況，需告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并針對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)異常和生長(zhǎng)受限等，進(jìn)行個(gè)性化的影像學(xué)產(chǎn)前檢查和診斷。[2]

　?、诳紤]到著床前 X 線暴露的全和無效應(yīng)，那些受精后 2 周內(nèi)暴露于 X 線，且已懷孕成功的女性，無需過于擔(dān)心其胎兒安全。

　?、蹖m內(nèi)電離輻射暴露是否致癌仍不清楚，但目前認(rèn)為其致癌風(fēng)險(xiǎn)可能極小。有研究顯示，胎兒患白血病的自然概率是 1/3000，而 10～20 mGy 的胎兒 X 線暴露，僅可能使其白血病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加 1.5～2.0 倍。

　　因此，不能僅僅因?yàn)樵袐D接受了 X 線檢查，就建議其終止妊娠。

　?、苋绻袐D需要多次使用有電離輻射效應(yīng)的影像學(xué)檢查，謹(jǐn)慎的做法應(yīng)該是咨詢放射物理家，以計(jì)算胎兒將接受的總放射劑量，進(jìn)而評(píng)估其危險(xiǎn)/效益比，并決定后續(xù)處理。

　　超聲檢查的安全性

　　與 X 線及 CT 檢查不同，至今尚無有關(guān)診斷性超聲檢查（包括多普勒超聲檢查）對(duì)胎兒造成不良影響的確切研究報(bào)告。曾有人擔(dān)心超聲檢查時(shí)的超聲熱效應(yīng)會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。

　　但新版指南認(rèn)為在限制超聲換能器空間峰值時(shí)間平均聲強(qiáng)＜720 mW/cm2 的情況下，即使是進(jìn)行產(chǎn)科超聲檢查（包括超聲多普勒超聲檢查），其產(chǎn)生的熱效應(yīng)也并不增加胎兒或妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。

　　然而，考慮到超聲檢查導(dǎo)致升溫風(fēng)險(xiǎn)的潛在可能，新版指南仍建議醫(yī)務(wù)工作者為患者提供超聲檢查時(shí)也需嚴(yán)格把握檢查指征。

　　MRI 檢查的安全性

　　MRI 檢查的基本原理是利用人體內(nèi)原子核在磁場(chǎng)內(nèi)和外加射頻磁場(chǎng)發(fā)生共振而產(chǎn)生影像的一種非電離輻射成像技術(shù)。孕婦無明確檢查禁忌。

　　盡管對(duì)胎兒畸形、組織熱損傷及聽力損傷存在理論上的擔(dān)憂，但基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，美國(guó)放射學(xué)會(huì)并沒有針對(duì)孕婦或妊娠前三個(gè)月期間女性 MRI 檢查的特別建議。

　　MRI 檢查相關(guān)造影劑的安全性

　　MRI 檢查有時(shí)需使用對(duì)比造影劑，如釓劑及超順磁性氧化鐵等。妊娠期釓劑的使用目前尚存爭(zhēng)議。主要是擔(dān)心水溶性釓劑可進(jìn)入胎兒循環(huán)和羊水中，并產(chǎn)生毒性或致畸性。

　　盡管唯一的一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)，26 名在早期妊娠期間（妊娠前三個(gè)月）接受釓劑的患者，并未出現(xiàn)圍產(chǎn)期或新生兒期的不良終點(diǎn)，但基于理論上的擔(dān)憂和動(dòng)物研究數(shù)據(jù)，新版指南仍建議，僅在益處明顯超過其潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才可選用釓造影劑。

　　迄今為止，還沒有動(dòng)物或人體胎兒試驗(yàn)來評(píng)價(jià)超順磁性氧化鐵對(duì)比劑的安全性，也沒有關(guān)于其在妊娠和哺乳期間應(yīng)用的信息。因此，在需要使用造影劑時(shí)，目前推薦選用釓劑。

　　哺乳期女性使用影像檢查的建議

　?、偻庠葱噪婋x輻射（診斷性 X 線檢查）對(duì)乳汁無影響，受檢者不需終止哺乳。

　?、诜派湫院怂氐幕衔锟梢圆煌瑵舛燃皶r(shí)期被分泌至乳汁中，同一化合物在乳汁中的分泌量也因人而異。由于有些核素分泌至乳汁后可產(chǎn)生有害影響，因此，哺乳期女性使用時(shí)，建議與母乳喂養(yǎng)和核醫(yī)學(xué)專家共同商討。

　?、蹅鹘y(tǒng)觀念認(rèn)為，哺乳期女性接受經(jīng)靜脈碘造影劑檢查后應(yīng)停止哺乳 24 小時(shí)。但碘造影劑為水溶性，乳汁中的分泌量少于 1%，且嬰兒通過胃腸道吸收的劑量也少于乳汁中的 1%，所以，使用碘造影劑后無需停止哺乳。

　?、茚徳煊皠┡判沟饺橹械牧啃∮谘軆?nèi)使用劑量的 0.04%，而后者只有不足 1% 的比例可能被嬰兒胃腸道吸收。因此，使用釓造影劑后不需中斷母乳喂養(yǎng)，目前也沒有其損害嬰兒健康的報(bào)告。

　　關(guān)鍵點(diǎn)：新版指南關(guān)于妊娠、哺乳期女性影像學(xué)檢查的主要建議

　?、俪暫?MRI 雖沒有風(fēng)險(xiǎn)，但仍需謹(jǐn)慎使用，建議只用于解答臨床相關(guān)問題或?qū)颊哂幸鏁r(shí)選用。

　?、诔贁?shù)例外，診斷性 X 拍片、CT 掃描和核醫(yī)學(xué)成像檢查所帶來的放射劑量遠(yuǎn)低于對(duì)胎兒產(chǎn)生危害的劑量。如果有必要將它們與超聲或 MRI 結(jié)合應(yīng)用，建議不要拒絕和回避。

　?、蹜?yīng)限制 MRI 檢查中的軋?jiān)煊皠┦褂?，建議只在其可以顯著提高診斷準(zhǔn)確性或預(yù)期能改善孕婦及胎兒預(yù)后時(shí)選用。

　?、苁褂冕弻?duì)比造影劑后，不需要中斷哺乳。

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　　蔣佩茹醫(yī)生上海 上海 上海市上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心 產(chǎn)科

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網(wǎng)址: 美國(guó)2016 年 《妊娠和哺乳期診斷性影像學(xué)指南》 http://www.u1s5d6.cn/newsview195419.html