圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的預(yù)防是患者、家屬、臨床醫(yī)師和研究人員的首要任務(wù)之一。2021年12月，Anesthesiology雜志刊發(fā)來自美國麻省總醫(yī)院麻醉科Brian P. O’Gara等的綜述，就睡眠、疼痛和認(rèn)知對圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙風(fēng)險的重要性予以闡述，討論針對上述可改變的風(fēng)險因素進(jìn)行干預(yù)背后的證據(jù)。該綜述對指導(dǎo)當(dāng)前臨床麻醉實(shí)踐，思考睡眠、疼痛和認(rèn)知狀態(tài)在患者圍手術(shù)期康復(fù)中的作用十分有幫助。麻海新知對該文重點(diǎn)內(nèi)容予以編譯，與同行一起學(xué)習(xí)。

   隨著越來越多的老年患者接受手術(shù)治療，預(yù)防圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙（包括術(shù)后譫妄、神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲和術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙），已成為患者、家屬和圍術(shù)期研究的重點(diǎn)。由于注意力急性波動和意識障礙，高達(dá)50%的老年患者會發(fā)生術(shù)后譫妄，并與額外住院費(fèi)用、長期認(rèn)知障礙風(fēng)險和較差的功能預(yù)后相關(guān)。以記憶和執(zhí)行功能認(rèn)知障礙為特征的神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲(術(shù)后30d內(nèi)確診)和術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙(術(shù)后3~12個月內(nèi)確診)，曾僅被作為研究結(jié)局但臨床意義不確定。然而，它們現(xiàn)在被認(rèn)為是術(shù)后最佳功能恢復(fù)的關(guān)鍵障礙?？紤]到圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙受許多潛在因素影響，多成分干預(yù)可能更加有效。例如，薈萃分析表明住院老年人生活計劃(HELP)可預(yù)防老年住院患者的譫妄。HELP有14個核心干預(yù)措施，而本綜述強(qiáng)調(diào)和擴(kuò)展優(yōu)化圍手術(shù)期腦健康的多成分干預(yù)中三個關(guān)鍵可干預(yù)目標(biāo)：睡眠、疼痛和認(rèn)知。 一、睡眠   1、睡眠、晝夜節(jié)律和腦健康  睡眠是一種復(fù)雜的、自然發(fā)生的生理狀態(tài)，對動物和人類生存和健康至關(guān)重要。確保最佳生理功能(包括睡眠)的一個基本方面是遵守24小時周期，即晝夜節(jié)律。睡眠似乎對最佳的腦健康和認(rèn)知功能至關(guān)重要，但直到最近才在圍手術(shù)期領(lǐng)域受到越來越多的關(guān)注?！罢！彼叩亩x因人而異，也因年齡和合并疾病而異?？偟膩碚f，以下五個睡眠維度似乎與睡眠健康的定義和測量最相關(guān)：  (1)睡眠時間：每24小時獲得的總睡眠時間，7至8小時被認(rèn)為是大多數(shù)人的最佳睡眠時間；  (2)睡眠連續(xù)性或效率：容易入睡并在醒來后重新入睡；  (3)24小時內(nèi)睡眠-覺醒周期的時間；  (4)警覺/困倦：保持注意力集中的能力；  (5)滿意度/質(zhì)量：對“好”或“差”睡眠的主觀評價。  所有的睡眠“障礙”或“干擾”都可通過一或多個維度來理解。例如，失眠的特點(diǎn)是難以入睡或持續(xù)睡眠，往往導(dǎo)致睡眠時間較短、時間不規(guī)律、主觀困倦和滿意度/質(zhì)量差。  多達(dá)1/3的人在一生中會經(jīng)歷某種形式的睡眠和/或晝夜節(jié)律紊亂；這些紊亂經(jīng)常得不到解決，在世界范圍內(nèi)日益普遍，并隨時間推移而惡化。盡管臨床醫(yī)師熟悉自己睡眠和行為周期的日間性質(zhì)，以及與其中斷帶來的生理和心理損失(例如，在忙碌夜班后)，但較少考慮睡眠和晝夜節(jié)律紊亂對患者的影響，以及其如何影響患者的腦健康和整體功能恢復(fù)。  2、睡眠障礙和譫妄  人們愈發(fā)認(rèn)識到，睡眠障礙和包括譫妄在內(nèi)的圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙之間的潛在聯(lián)系。睡眠/晝夜節(jié)律障礙在老年人中更常見，在危重癥和阿爾茨海默病等神經(jīng)退行性疾病中更為明顯，而這些疾病最易出現(xiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的群體。  術(shù)前睡眠障礙已證明可預(yù)測術(shù)后譫妄。在一項(xiàng)對50例接受非心臟大手術(shù)的成年患者進(jìn)行的觀察性研究中，術(shù)前一晚使用可穿戴式活動記錄儀對睡眠模式進(jìn)行客觀評估，結(jié)果表明術(shù)后出現(xiàn)譫妄的患者術(shù)前睡眠碎片化的測量值明顯更高，包括睡后覺醒時間百分比(平均[SD]，44%[22%]vs21%[20%]；P=0.012)和夜間覺醒頻率(平均[SD]，17[9]vs9[6]；P=0.047)。這一發(fā)現(xiàn)已在其他研究中得到證實(shí)，最近對12項(xiàng)研究和1199例患者的薈萃分析指出，術(shù)前有睡眠障礙的患者術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著高于無術(shù)前睡眠障礙的患者。睡眠障礙和譫妄之間可能的共同病理生理途徑包括褪黑素代謝改變、神經(jīng)遞質(zhì)失衡，以及部分具有神經(jīng)保護(hù)作用物質(zhì)的減少，如維生素D。在接受大手術(shù)前即存在的睡眠障礙，很可能在術(shù)后恢復(fù)期因疼痛、惡心、光線、噪音和活動障礙而加劇。  然而，目前證據(jù)尚不能得出因果關(guān)系的結(jié)論。睡眠障礙可能導(dǎo)致譫妄或譫妄的程度尚不完全清楚，但這兩種情況可能有共同的神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)。有部分證據(jù)表明，不良的睡眠行為特征和晝夜節(jié)律紊亂預(yù)示著阿爾茨海默病的發(fā)生，但很少有關(guān)于睡眠和譫妄的大型前瞻性研究予以探討。睡眠障礙和休息-活動周期問題也與許多腦健康和圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙(包括心力衰竭和疼痛)等相關(guān)疾病并存，因此這些問題可能是潛在疾病的一種表現(xiàn)，如臨床前神經(jīng)退行性變。睡眠障礙是否直接增加譫妄風(fēng)險或潛在并存疾病會增加風(fēng)險，存在一定的研究難度。在對照研究中檢驗(yàn)睡眠障礙的治療是否減少譫妄，可能是找出這些直接或間接影響的最好方法。睡眠在圍手術(shù)期認(rèn)知保護(hù)中的作用是一個活躍的研究領(lǐng)域，睡眠障礙被視為一種需要優(yōu)化而非逆轉(zhuǎn)的慢性疾病。  3、睡眠呼吸障礙、持續(xù)氣道正壓和譫妄  睡眠障礙呼吸是一種復(fù)雜的、多系統(tǒng)的障礙，尤其需要關(guān)注。阻塞性睡眠呼吸暫停(或OSA)與肥胖、氣道困難、不良心臟事件、術(shù)后呼吸并發(fā)癥和圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的風(fēng)險增加有關(guān)。在普通人群中，OSA與認(rèn)知儲備減少、認(rèn)知功能損害和執(zhí)行功能惡化的風(fēng)險增加以及腦關(guān)鍵區(qū)域的淀粉樣蛋白沉積有關(guān)。由于這些發(fā)現(xiàn)中的許多都具有圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的特征，有學(xué)者提出OSA與圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙之間的聯(lián)系。阻塞性睡眠呼吸暫停和譫妄可能的聯(lián)系機(jī)制包括睡眠結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致睡眠中斷、缺氧、血管損傷、輕度全身炎癥、氧化應(yīng)激以及胰島素生長因子-1的減少。  使用客觀的多導(dǎo)睡眠圖，以高呼吸暫停-低通氣指數(shù)為依據(jù)定義的術(shù)前睡眠障礙呼吸與術(shù)后譫妄的發(fā)生率增加6倍以上(OR[95%CI]，6.4[2.6-15.4]，P<0.001)，其中包括未經(jīng)正式診斷的阻塞性睡眠呼吸暫停患者。在接受擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的一小部分老年患者中，OSA患者的譫妄發(fā)生率明顯高于非OSA患者（8/15[53%]，19/95[20%]; P = 0.0123）。然而，最近一項(xiàng)對7792例手術(shù)患者進(jìn)行的回顧性觀察隊(duì)列研究，在調(diào)整圍手術(shù)期混雜因素后沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)前OSA和術(shù)后譫妄之間的顯著相關(guān)性。OSA和術(shù)后譫妄的檢測仍然很低，但其關(guān)系仍值得密切關(guān)注。例如，麻醉和睡眠醫(yī)學(xué)會目前建議使用術(shù)前篩查工具（如Stop-Bang）。盡管持續(xù)氣道正壓的使用減緩了OSA非手術(shù)患者的認(rèn)知、腦功能和情緒的惡化，但目前為止在手術(shù)人群的數(shù)據(jù)并不確定。  將睡眠呼吸暫停風(fēng)險的患者隨機(jī)分為持續(xù)氣道正壓治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組時，圍手術(shù)期持續(xù)氣道正壓通氣并未改變術(shù)后譫妄發(fā)生率(12/58 [21%] vs. 9/56[16%]; OR[95% CI]，1.36[0.52 - 3.54];P = 0.53)。在本研究中，通過呼吸暫停-低通氣指數(shù)定義的OSA術(shù)前和術(shù)后殘留嚴(yán)重程度與譫妄嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，而持續(xù)氣道正壓使用未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)。關(guān)于持續(xù)氣道正壓支持或使用其他呼吸輔助設(shè)備(如高流量鼻氧)的進(jìn)一步研究正在進(jìn)行中，未來可能產(chǎn)生積極結(jié)果。目前尚不清楚預(yù)防術(shù)后譫妄的最佳策略是直接使用持續(xù)氣道正壓通氣治療OSA，還是考慮高危OSA患者，并在該組患者中采用更一般的譫妄預(yù)防策略。目前，尚不清楚阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是否為神經(jīng)認(rèn)知功能恢復(fù)延遲或術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙的危險因素。在未來幾年，研究這一領(lǐng)域的前瞻性臨床試驗(yàn)將提供急需數(shù)據(jù)。  4、其他術(shù)后睡眠相關(guān)干預(yù)措施和譫妄  關(guān)于譫妄的藥物預(yù)防，右美托咪定和褪黑素已被廣泛研究。對ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣的患者，與苯二氮?類或丙泊酚相比，右美托咪定鎮(zhèn)靜與譫妄相關(guān)的可能性較小。雖然研究間結(jié)果不一，但近期薈萃分析表明，危重患者使用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜可能降低譫妄頻率和持續(xù)時間。盡管這些發(fā)現(xiàn)可能主要反映了避免致譫妄性鎮(zhèn)靜劑的好處，但確切機(jī)制尚不清楚。然而，與所有其他鎮(zhèn)靜劑和常用麻醉藥不同，目前通過腦電圖(EEG)推斷右美托咪定似乎最有可能保留睡眠結(jié)構(gòu)。  在健康志愿者中，右美托咪定以劑量依賴的方式誘導(dǎo)N3期非快速眼動睡眠，腦電圖模式模擬自然睡眠，而不損害第二天精神運(yùn)動表現(xiàn)。低劑量右美托咪定輸注可延長76例ICU老年患者總睡眠時間，提高睡眠效率和增加N2期非快速眼動睡眠時間。在一項(xiàng)對700例老年非心臟手術(shù)患者進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)中，與安慰劑相比，從ICU入住到術(shù)后首日早上8點(diǎn)，對接受機(jī)械通氣或拔管后患者低劑量右美托咪定輸注可大幅降低譫妄風(fēng)險(32/350[9%]，79/350[23%],OR[95% CI]，0.35 [0.22 - 0.54];P < 0.0001)。此外，右美托咪定組患者睡眠質(zhì)量明顯改善(2[0到4]vs. 4[2到6])；0到11分，得分越低說明睡眠質(zhì)量越好；P<0.0001)。最后，在人體試驗(yàn)成功后口服右美托咪定現(xiàn)在是一種可能，但最佳劑量尚不確定，且未得到FD批準(zhǔn)?？诜颐劳羞涠ǖ氖茉囌咴谀X電圖和第二天的精神運(yùn)動警戒性中都顯示了保存的睡眠結(jié)構(gòu)。這可能為研究右美托咪定在ICU外是否可以作為一種有效的促眠劑打開新的可能性。  褪黑素通常在一般人群和ICU中用于促進(jìn)睡眠。鑒于其使用越來越多，對它在睡眠和晝夜節(jié)律中的作用有一定理解很有必要。如前所述，睡眠-覺醒周期可能是內(nèi)在晝夜節(jié)律輸出控制下最明顯和最重要的行為。然而，睡眠-覺醒周期也會受外部信號影響。到目前為止，這些信號中光是最重要的；其他還有食物、聲音和運(yùn)動，其中許多在疾病和醫(yī)院環(huán)境中都會受到干擾。褪黑素是在晝夜節(jié)律控制下促進(jìn)睡眠的主要激素。微弱的光線可發(fā)出外部信號，其濃度在睡眠開始前達(dá)到峰值。褪黑素水平通過唾液或血清測量，通?？蛇B續(xù)測量，是“體內(nèi)時間”的公認(rèn)替代標(biāo)記物。重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境通常包括夜間暴露在光線、噪音、疼痛、惡心或臨床護(hù)理下，這可能解釋ICU患者夜間褪黑素峰值分泌受到抑制的證據(jù)。  最近的數(shù)據(jù)表明，譫妄患者的血清褪黑素水平也可能降低。因此，補(bǔ)充褪黑素被認(rèn)為是預(yù)防譫妄的一種潛在干預(yù)措施。在一項(xiàng)對500例心臟手術(shù)患者進(jìn)行的前瞻性前后對比試驗(yàn)中，在術(shù)前一晚預(yù)防性給予褪黑素，干預(yù)組術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著降低(21/250[8.4%] vs. 52/250[20.8%]；P=0.001)。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明預(yù)防性使用褪黑素受體激動劑雷美替胺在預(yù)防老年患者譫妄方面表現(xiàn)出一些希望 (1/33[3%] vs. 11/34[32%])。另一項(xiàng)試驗(yàn)則未顯示可預(yù)防擇期心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄 (19/59[32%]，22/58[38%]，與安慰劑相比；P=0.516)。最近一項(xiàng)對16項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析得出結(jié)論，證據(jù)既不支持也不反對使用褪黑素預(yù)防住院患者的譫妄。針對褪黑素分泌抑制和失調(diào)風(fēng)險最大的人群進(jìn)行單獨(dú)定向的時間和劑量試驗(yàn)，可能會產(chǎn)生更好的結(jié)果。但是，這可能需要在手術(shù)前考慮睡眠和晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)。  除術(shù)后譫妄外，褪黑素水平和褪黑素補(bǔ)充對其他圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙影響的研究較少。在97例年齡在65~90歲接受重大骨科或腹部手術(shù)的患者中，褪黑素主要代謝物6-羥基硫酸褪黑素波動超過兩倍的患者，術(shù)后1周認(rèn)知功能恢復(fù)延遲的發(fā)生率顯著高于對照組(22/39[56%]，9/56[16.7%];P < 0.01)；相反，一項(xiàng)對36例平均年齡為70歲的腹部手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，異常的6-羥基硫酸褪黑素水平與神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲的發(fā)生率間沒有關(guān)聯(lián)。在一項(xiàng)對139例65歲以上接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行的安慰劑對照試驗(yàn)中，患者在術(shù)前一晚開始服用褪黑素，然后在接下來5個晚上服用褪黑素，在第1、3和5d有明顯更高的簡易智能狀態(tài)測試分?jǐn)?shù)，但組間在7d的分?jǐn)?shù)相似。應(yīng)該指出的是，神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲（MMSE分?jǐn)?shù)較預(yù)測基線下降）并不是本試驗(yàn)的結(jié)果，對照組中主觀評定疲勞度和睡眠質(zhì)量明顯更差。另一對54例接受乳房手術(shù)的患者進(jìn)行的安慰劑對照試驗(yàn)中，手術(shù)前1個月至術(shù)后3個月每晚服用褪黑素的患者，盡管主觀上睡眠效率和總睡眠時間改善，但2周內(nèi)神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲或術(shù)后3個月神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生率沒有顯著差異。由于樣本量小，結(jié)果缺乏說服力，以及這些研究中結(jié)局指標(biāo)定義的實(shí)質(zhì)性差異，顯然有必要進(jìn)一步研究褪黑素與圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙之間的關(guān)系。  由于總體上缺乏有效的促進(jìn)睡眠的藥物，現(xiàn)在已越來越多地努力嘗試多種非藥物睡眠干預(yù)來預(yù)防ICU患者譫妄。針對300例內(nèi)科患者的前后質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施了一系列環(huán)境變化，包括耳塞、眼罩和舒緩音樂，以減少夜間睡眠中斷，促進(jìn)日間清醒。干預(yù)組譫妄的發(fā)生率明顯低于干預(yù)前組（OR[95%CI]，0.46[0.23-0.89]；P=0.02）。睡眠干預(yù)集束化策略可能降低譫妄風(fēng)險，但尚需要更多工作證實(shí)這些在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的結(jié)果，并確定多成分睡眠干預(yù)的哪些方面是最有效的。  5、小結(jié)  睡眠和晝夜節(jié)律障礙是神經(jīng)退行性疾病(包括阿爾茨海默病)發(fā)展的重要危險因素，而這些疾病又是術(shù)后譫妄的重要誘發(fā)因素(圖1)。目前尚不清楚睡眠障礙會在多大程度上導(dǎo)致譫妄，哪些睡眠障礙特別危險，或這些因素在圍手術(shù)期的哪個時間點(diǎn)是重要的。  某些慢性睡眠模式可能容易導(dǎo)致譫妄，反過來可能使患者更容易出現(xiàn)急性圍手術(shù)期睡眠障礙，從而導(dǎo)致譫妄。此外，術(shù)后譫妄可引起急性睡眠障礙，進(jìn)一步增加復(fù)雜性。需要更多研究理清上些關(guān)系，以獲得有效的干預(yù)措施。雖然睡眠與晝夜節(jié)律健康和譫妄之間的關(guān)系已經(jīng)開始顯現(xiàn)，但還需要進(jìn)一步工作來了解睡眠障礙、神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲和術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙的后果。最后，睡眠障礙、疼痛和認(rèn)知能力之間有很大程度的重疊也值得探討。  

圖1 睡眠和晝夜節(jié)律障礙與圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙

二、疼痛   1、疼痛與圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙  疼痛與圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙之間的關(guān)系以及通過治療疼痛來改變這種關(guān)系是非常復(fù)雜的。炎癥和疼痛在生物化學(xué)基礎(chǔ)上緊密聯(lián)系。在疼痛條件下，包括前列腺素、緩激肽、白細(xì)胞介素和腫瘤壞死因子-α在內(nèi)的許多對周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和炎癥反應(yīng)的介質(zhì)都會升高。這種關(guān)系與圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙有關(guān)，通常也認(rèn)為術(shù)后譫妄和神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲的機(jī)制框架是通過神經(jīng)炎癥來實(shí)現(xiàn)的。在這一機(jī)制中，周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子釋放、內(nèi)皮激活、血腦屏障破壞和小膠質(zhì)細(xì)胞激活，最終可能導(dǎo)致神經(jīng)元損傷和隨后的腦功能障礙。疼痛和認(rèn)知功能障礙之間的另一個有趣聯(lián)系來自膽堿能神經(jīng)元調(diào)節(jié)疼痛信號，膽堿能缺乏和抗膽堿能藥物的使用都與疼痛超敏和譫妄有關(guān)。因?yàn)榕R床研究方法存在困難，炎癥、疼痛和神經(jīng)元損傷或功能障礙之間的這些生化聯(lián)系在臨床前模型中比在臨床研究中更容易確定。盡管有這樣的限制，仍有許多支持疼痛和隨后的圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙之間存在關(guān)聯(lián)的研究。  將疼痛與圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙聯(lián)系起來的臨床研究中，大多是術(shù)后疼痛與術(shù)后譫妄之間的潛在聯(lián)系?？紤]到它們的時間關(guān)聯(lián)性，這種關(guān)注是合理的，但術(shù)前疼痛的存在也可能扮演重要的角色，不應(yīng)該被忽視。例如，在333例65歲及以上非心臟大手術(shù)患者隊(duì)列中，術(shù)前中度疼痛（OR[95%CI]，2.2[1.2-4.0]；P<0.05）和術(shù)前嚴(yán)重疼痛（3.7[1.5-9.0]；P<0.05）的存在是術(shù)后譫妄的獨(dú)立預(yù)測因素。疼痛評分從術(shù)前基線到術(shù)后首日增加也預(yù)示術(shù)后譫妄(OR1.1[1.01-1.2]；P<0.05)。在459例接受擇期骨科手術(shù)的老年患者中，術(shù)前疼痛的嚴(yán)重程度與隨后發(fā)生譫妄的風(fēng)險增加顯著相關(guān)(重度疼痛與無/輕度疼痛相比，OR[95%CI]，2.0[1.4-3.0]；P=0.013)，表現(xiàn)為無/輕度、中度和重度疼痛之間的趨勢。疼痛和譫妄的關(guān)系可能因潛在抑郁的存在而改變，術(shù)后視覺模擬疼痛評分每增加1分，譫妄的發(fā)生風(fēng)險即顯著增加。有趣的是，對前額葉皮質(zhì)突觸連接性改變的研究表明，抑郁癥患者、慢性疼痛患者和執(zhí)行功能障礙患者的這一區(qū)域可能會發(fā)生變化，表明這些情況之間存在潛在的神經(jīng)病理學(xué)聯(lián)系。  如前所述，在疼痛和圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙相關(guān)的臨床證據(jù)中，主要是術(shù)后急性疼痛。在541例老年髖部骨折患者的隊(duì)列中，認(rèn)知功能正常的患者在術(shù)后3d期間有任何嚴(yán)重的術(shù)后靜息疼痛(定義為5分量表上4分或更高)的患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險增加9倍(RR[95%CI]，9.0[1.8-45.2]；P=0.01)。在平均年齡66歲的接受非心臟大手術(shù)的361例患者中，術(shù)后靜息疼痛與術(shù)后譫妄顯著相關(guān)(視覺模擬評分每增加1分，RR1.2[1.04-1.37]；P=0.015)。在相似人群中，術(shù)后疼痛程度高且接受大劑量阿片類藥物治療的患者與疼痛較低的患者相比，譫妄發(fā)生率明顯更高，在兩組分別為譫妄低風(fēng)險患者(17/34 [50%] vs. 35/174 [20%];P = 0.0004)和譫妄高?；颊?23/32[72%] vs. 46/93[49%];P = 0.031)。相比之下，在89例接受腹部大手術(shù)的老年患者中，疼痛評分大于5分且未給予足夠藥物時，未發(fā)現(xiàn)不可控疼痛與譫妄顯著相關(guān)(RR[95% CI]，1.0 [0.7 - 1.4];P = 0.91)。應(yīng)該注意的是，在討論疼痛與圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙相關(guān)的證據(jù)時，對認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行疼痛評估非常具有挑戰(zhàn)，因此目前的指南建議使用多源、多維方法來評估老年人的疼痛。此外，上述許多試驗(yàn)沒有包含術(shù)前是否存在慢性疼痛或阿片類藥物使用的信息，從而限制了對這些結(jié)果的解釋。  2、疼痛治療與圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙  充分的疼痛診斷和管理是HELP的核心干預(yù)措施，以及ABCDEF集束化策略等多成分ICU管理指南的建議，也是多學(xué)科工作組提出的減少術(shù)后譫妄的共識指南。如前所述，多個圍手術(shù)期研究的數(shù)據(jù)表明，術(shù)前或術(shù)后疼痛的存在或術(shù)后疼痛加重與隨后的譫妄有關(guān)。在許多這類的研究中，很難根據(jù)他們的結(jié)果來確定是否適當(dāng)?shù)奶弁粗委熆深A(yù)防譫妄，抑或疼痛治療不足是否會導(dǎo)致譫妄。由于疼痛評分低可能表明沒有疼痛或疼痛得到有效治療，因此評估疼痛治療對圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙風(fēng)險的影響需要對這兩個因素進(jìn)行調(diào)整?？紤]到用于治療疼痛的特定藥物時，這種關(guān)系甚至更加混亂，因?yàn)樵S多藥物被認(rèn)為是導(dǎo)致譫妄的因素，尤其是阿片類藥物（圖2）。  

圖2 疼痛、炎癥、鎮(zhèn)痛與圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的關(guān)系   3、阿片類藥物  隨著對圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的重視和美國阿片類藥物濫用現(xiàn)狀的影響，避免或盡量減少阿片類藥物已成為圍手術(shù)期診療的重要考慮因素。一方面，阿片類藥物仍是治療急性疼痛的最有效藥物，特別是對創(chuàng)傷或手術(shù)后嚴(yán)重疼痛。另一方面，阿片類藥物相關(guān)的副作用，如鎮(zhèn)靜或幻覺，可能導(dǎo)致、加重或模仿譫妄癥狀，如定向障礙或運(yùn)動和認(rèn)知功能減退?？紤]這些因素，目前避免譫妄的最佳做法是提倡避免使用阿片類藥物，至少不作為一線藥物。但數(shù)據(jù)表明，簡單減少阿片類藥物的使用可能無法預(yù)防圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙。  例如，在一項(xiàng)回顧性配對隊(duì)列研究中，86例平均年齡80歲的內(nèi)外科手術(shù)患者因疼痛使用阿片類藥物治療，譫妄患者接受的劑量顯著低于非譫妄患者（11/43[26.14%] vs. 21/43[48.21%]]; P < 0.001)。前面提到的髖部骨折患者的隊(duì)列研究中，靜息疼痛與譫妄風(fēng)險增加9倍相關(guān)，研究人員發(fā)現(xiàn)，與每天服用超過10mg嗎啡的患者相比，每天服用少于10mg的嗎啡的患者譫妄風(fēng)險顯著增加(RR[95% CI] 5.4[2.4-12.3];P < 0.001)。在接受髖部骨折修復(fù)手術(shù)的65歲以上的236例患者中，術(shù)后前3天阿片類藥物的用量在有或無譫妄的患者間沒有差異(平均差異[SD] 0.66 [0.82] vs. 0.49 [0.59] mg/kg嗎啡當(dāng)量;P = 0.176)，但譫妄患者的疼痛評分明顯更高(平均差異[SD] 2.6 [1.9] vs. 1.7 [1.8];P = 0.007)。盡管低劑量阿片類藥物引起譫妄的高風(fēng)險并不直接意味著這些患者的疼痛沒有得到很好治療，但來自這些隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)表明，至少在急性疼痛情況下增加阿片類藥物劑量與術(shù)后譫妄風(fēng)險增加無關(guān)。鑒于限制阿片類藥物使用的臨床和社會重要性，在使用阿片類藥物前，合理做法是采用多種方式控制疼痛。理想情況下，在限制阿片類藥物使用的同時可以實(shí)現(xiàn)有效的鎮(zhèn)痛，但如使用非甾體類抗炎藥和區(qū)域鎮(zhèn)痛等非阿片類藥物的技術(shù)不成功，未治療的殘留疼痛的可能比進(jìn)一步限制阿片類藥物的使用對譫妄的影響更大。  就具體的阿片類藥物而言，曲馬多、哌替啶與譫妄的風(fēng)險增加有關(guān)，但圍手術(shù)期更常用的藥物如芬太尼或氫嗎啡酮的數(shù)據(jù)有限。阿片類藥物的給藥方式可能相關(guān)性更大。前面提到的對333例接受非心臟大手術(shù)患者進(jìn)行的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，只接受阿片類口服鎮(zhèn)痛藥的患者與接受靜脈阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療的患者相比，術(shù)后譫妄的風(fēng)險顯著降低(OR[95%CI]，0.4[0.2-0.7]；P < 0.05)。此外，一項(xiàng)對225例65歲以上接受非心臟手術(shù)患者進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，與患者自控鎮(zhèn)痛靜脈使用阿片類藥物相比，單獨(dú)口服阿片類藥物治療的患者神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲的幾率顯著降低(OR[95%CI]，0.22[0.06-0.80]；P=0.02)。  3、非阿片類鎮(zhèn)痛藥  炎癥、疼痛和神經(jīng)元損傷之間的病理生理重疊，使具有抗炎作用的鎮(zhèn)痛藥成為急性術(shù)后疼痛患者預(yù)防譫妄的候選藥物。在一項(xiàng)對620例接受擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)中，與安慰劑相比使用帕瑞昔布3d，術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著降低(19/310[6.2%]，34/310[11%]；P=0.031)。在術(shù)后第1、3和5d，帕瑞昔布組患者神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲明顯少于安慰劑對照組(第5d：28/310[8.7%]，53/310[19.4%]；P<0.001)。應(yīng)該注意的是，MMSE作為檢測認(rèn)知功能障礙的檢查用途有限，且不被圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙命名工作組推薦。雖然對乙酰氨基酚不被認(rèn)為是一種抗炎藥物，但它具有非甾體抗炎藥物的一些特征，包括作用于環(huán)氧合酶途徑和阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)前列腺素的產(chǎn)生。一項(xiàng)對121例60歲以上心臟手術(shù)患者進(jìn)行的隨機(jī)、安慰劑對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后48h內(nèi)定期靜脈注射對乙酰氨基酚顯著降低譫妄發(fā)生率(6/60[10%] vs 17/60[28%];P= 0.01)。接受對乙酰氨基酚治療患者的譫妄持續(xù)時間顯著縮短(中位數(shù)為1d vs 2d；P=0.03)，兩組間的神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲率無差異。  在帕瑞昔布和對乙酰氨基酚試驗(yàn)中，兩組間阿片類藥物用量和術(shù)后疼痛評分的均無顯著差異或無差異，這表明阿片類藥物的使用和更好的疼痛控制并非研究結(jié)果的主要驅(qū)動因素。這一發(fā)現(xiàn)有可能與神經(jīng)炎癥的預(yù)防有關(guān)；然而，這一假設(shè)必須在隨后的研究中得到證實(shí)，因?yàn)閮身?xiàng)試驗(yàn)都不包括生物標(biāo)記物分析。此外，這些干預(yù)措施通過減少神經(jīng)炎癥而產(chǎn)生效果的可能性，應(yīng)該與多項(xiàng)臨床試驗(yàn)的陰性結(jié)果聯(lián)系起來。這些臨床試驗(yàn)探討了術(shù)中使用不同的抗炎鎮(zhèn)痛藥物，包括靜脈注射利多卡因、鎂和類固醇，以預(yù)防心臟手術(shù)后圍手術(shù)期的神經(jīng)認(rèn)知障礙。  加巴噴丁是另一種非阿片類鎮(zhèn)痛藥，已被探討作為減少圍手術(shù)期阿片類藥物使用的干預(yù)措施。在一項(xiàng)納入697例平均年齡72歲的非心臟手術(shù)患者的大型雙盲安慰劑對照試驗(yàn)中，術(shù)前和術(shù)后前3天服用900mg加巴噴丁確實(shí)導(dǎo)致術(shù)后第一天嗎啡當(dāng)量有小幅但顯著減少，但加巴噴丁組和安慰劑組在術(shù)后精神障礙的主要結(jié)果上沒有差異(84/350[24%]，72/347[20.8%]；P=0.30)。在ERAS模式下，多模式和阿片類藥物節(jié)儉鎮(zhèn)痛方案將結(jié)合多種藥物。這種方法的數(shù)據(jù)有限，但一項(xiàng)對220例接受關(guān)節(jié)置換老年患者進(jìn)行的快通道方案的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，沒有使用包括標(biāo)準(zhǔn)化麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方案在內(nèi)的多組分策略的病例，這些策略使用四個不同中心的對乙酰氨基酚、加巴噴丁、曲馬多、塞來昔布和布洛芬的不同組合。  氯胺酮是另一常用的非阿片類鎮(zhèn)痛藥。與阿片類藥物一樣，氯胺酮也有潛在的精神障礙效應(yīng)，如幻覺、噩夢或譫妄，這些都是有圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙風(fēng)險的患者不希望看到的。這些效應(yīng)可能為劑量依賴性；因此，評估氯胺酮在減少阿片類藥物使用和圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙方面的有效性的試驗(yàn)集中在小劑量干預(yù)上。在一項(xiàng)三組隨機(jī)安慰劑對照的試驗(yàn)中，56例接受腹部大手術(shù)的成人患者在麻醉期間和隨后48h內(nèi)給予小劑量(0.25 mg/kg團(tuán)注和0.125 mg?kg-1?h-1輸注)和小劑量(0.015 mg?kg-1?h-1輸注)氯胺酮。與安慰劑相比，類阿片類藥物的消耗量較低(平均差異[SD]，42.7 vs. 40.2 vs. 72.7)。然而，小劑量組患者的重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查清單得分顯著高于最小劑量組和安慰劑組。在58例55歲以上的體外循環(huán)心臟手術(shù)患者中，隨機(jī)接受0.5mg氯胺酮靜脈推注的患者術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯低于安慰劑對照組(1/29[3%]vs. 9/29[31%]。  預(yù)防和手術(shù)治療相關(guān)的譫妄和并發(fā)癥(PODCAST研究)試驗(yàn)采用三臂設(shè)計，旨在更明確研究術(shù)中預(yù)防性使用氯胺酮是否可以預(yù)防術(shù)后譫妄。672例60歲以上接受心臟和非心臟大手術(shù)的患者被隨機(jī)分為小劑量(0.5 mg/kg)或大劑量(1.0 mg/kg)氯胺酮或安慰劑，在誘導(dǎo)和手術(shù)切皮之間的時間段內(nèi)給予氯胺酮或安慰劑。與安慰劑組相比，接受任何劑量氯胺酮的患者術(shù)后前3天的術(shù)后譫妄發(fā)生率沒有差異(19.45% vs. 19.82%；P=0.92)。三組間的譫妄發(fā)生率也沒有顯著差異(小劑量組、大劑量組和安慰劑組分別為17.65%、21.3%和19.82%；P=0.80)。此外，兩組間在譫妄發(fā)作時間、嚴(yán)重程度或持續(xù)時間上沒有顯著差異。術(shù)后各時間點(diǎn)三組間阿片類藥物用量無明顯差異。最后，在小劑量、大劑量組患者報告的幻覺和噩夢比例更高。因此，PODCAST的試驗(yàn)結(jié)果提示，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮將術(shù)中氯胺酮作為降低譫妄或術(shù)后阿片類藥物消耗的藥物使用，因?yàn)樾』虼髣┝柯劝吠挠行圆桓摺? 4、區(qū)域或神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛  成功的區(qū)域神經(jīng)阻滯如放置在合適區(qū)域，對術(shù)后疼痛控制可能非常有效。如能在避免阿片類藥物使用的同時獲得有效鎮(zhèn)痛，區(qū)域神經(jīng)阻滯理論上可通過多種方式預(yù)防圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙。這一方法的最佳可用數(shù)據(jù)來自對骨科手術(shù)患者的研究。在207例接受髖部骨折手術(shù)的譫妄中高?；颊咧?，入院時隨機(jī)接受髂筋膜阻滯或假阻滯，每隔24h重復(fù)一次直至出現(xiàn)譫妄或出院，結(jié)果表明髂筋膜阻滯顯著降低譫妄發(fā)生率(10.78% vs. 23.8%)；另外，接受髂筋膜阻滯的患者譫妄嚴(yán)重程度較低、持續(xù)時間時間較短。接受髂筋膜阻滯的患者，其認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度較低，且持續(xù)時間較短。術(shù)中使用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯作為全身麻醉的替代方法已被提出，以減少有術(shù)后譫妄風(fēng)險患者的麻醉暴露。有趣的是，接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的患者仍可能接受高劑量的靜脈鎮(zhèn)靜藥物。這使得研究神經(jīng)軸索麻醉對術(shù)后譫妄影響的試驗(yàn)，在解釋上具有挑戰(zhàn)。  對胸部或腹部手術(shù)而言，使用硬膜外導(dǎo)管鎮(zhèn)痛可能非常有效，盡管存在潛在的低血壓風(fēng)險。在70例年齡超過70歲的患者中，隨機(jī)分為全身麻醉和硬膜外麻醉兩組，然后使用布比卡因和舒芬太尼進(jìn)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，與全身麻醉和單純自控鎮(zhèn)痛相比，硬膜外自控鎮(zhèn)痛并不顯著降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。在PODCAST試驗(yàn)的二次分析中，研究人員發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整包括年齡和手術(shù)類型在內(nèi)的幾個混雜因素后，接受硬膜外鎮(zhèn)痛的患者在術(shù)后前3d內(nèi)與沒有接受硬膜外鎮(zhèn)痛的患者相比，術(shù)后3d內(nèi)發(fā)生術(shù)后譫妄幾率沒有顯著降低。  5、小結(jié)  術(shù)前或術(shù)后嚴(yán)重或無法控制的疼痛以及術(shù)前至術(shù)后疼痛水平的增加均與術(shù)后譫妄有關(guān)。正確的診斷和適當(dāng)?shù)奶弁粗委熑允切g(shù)后譫妄預(yù)防策略的關(guān)鍵組成部分。盡管包括非阿片類鎮(zhèn)痛藥、區(qū)域或神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛在內(nèi)的多模式鎮(zhèn)痛策略在有效控制疼痛和潛在減少阿片類藥物需求上取得了成功，但目前任何一種預(yù)防譫妄的鎮(zhèn)痛方法的證據(jù)質(zhì)量都很低。然而，更有力的證據(jù)表明，與潛在導(dǎo)致譫妄的疼痛治療藥物相比，疼痛治療不足是術(shù)后譫妄的重要危險因素。目前，關(guān)于疼痛、疼痛治療、神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲或術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙之間相互關(guān)系的數(shù)據(jù)仍很少。  三、認(rèn)知

   認(rèn)知改變（無論暫時還是長期）是術(shù)后譫妄、神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲和術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙的一個明顯特征。圍手術(shù)期診療的一個新興組成部分包括促進(jìn)康復(fù)的多組分策略。在此背景下，手術(shù)患者術(shù)前優(yōu)化和盡可能好的功能恢復(fù)目標(biāo)越來越多包括為保護(hù)圍手術(shù)期認(rèn)知功能而采取的措施。因此，圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的檢測和預(yù)防策略的評估，依賴于對圍手術(shù)期受影響的認(rèn)知進(jìn)行透徹了解，對測量圍手術(shù)期認(rèn)知功能的有效工具的開發(fā)，以及全面審視改善術(shù)后認(rèn)知功能策略的證據(jù)（圖3）。

圖3 患者認(rèn)知狀態(tài)、預(yù)康復(fù)、術(shù)后訓(xùn)練策略與圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙  1、基線認(rèn)知狀態(tài)和圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙  先前存在的器官功能障礙程度是許多類型術(shù)后并發(fā)癥的重要危險因素，腦功能亦如此。較差的基線認(rèn)知能力是潛在認(rèn)知功能障礙的有力預(yù)測因素。盡管關(guān)于哪一項(xiàng)認(rèn)知測試或哪一系列測試最適合圍手術(shù)期的爭論仍在繼續(xù)，但有強(qiáng)有力的證據(jù)表明，患者在術(shù)前認(rèn)知測試中的表現(xiàn)可預(yù)測圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙。篩查測試，如Mini-Cog和MMSE最初是為檢測輕度認(rèn)知障礙或癡呆，但已被用來評估圍手術(shù)期認(rèn)知功能。在兩項(xiàng)針對65歲以上手術(shù)患者的縱向隊(duì)列研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)，術(shù)前中度認(rèn)知功能障礙的Mini-Cog評分與術(shù)后認(rèn)知障礙風(fēng)險顯著增加、術(shù)后認(rèn)知障礙天數(shù)相關(guān)。在425例老年髖部骨折手術(shù)患者中，MMSE得分低于24的患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率顯著增加。在相似人群中，術(shù)前MMSE得分越高，術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生率越低。  除整體認(rèn)知功能測試外，執(zhí)行功能靶向測試成績差也可預(yù)測接受大型非心臟手術(shù)的老年患者術(shù)后精神障礙。術(shù)前測試成績也與持續(xù)性認(rèn)知障礙有關(guān)，因?yàn)樵谄唔?xiàng)神經(jīng)心理測試中至少兩項(xiàng)測試的標(biāo)準(zhǔn)差小于2的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在7d內(nèi)神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲的發(fā)生率較高，術(shù)后3個月神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生率較高。在一組566例老年外科患者中，在調(diào)整其他已確定的預(yù)測因素后，術(shù)前11項(xiàng)認(rèn)知測驗(yàn)得分較低被確定為術(shù)后譫妄主要危險因素。最后，術(shù)前測試表現(xiàn)也可能有助于識別長期認(rèn)知功能下降的風(fēng)險，因?yàn)檩^高M(jìn)MSE分?jǐn)?shù)與心臟手術(shù)后5年癡呆的風(fēng)險較低相關(guān)。圍手術(shù)期神經(jīng)毒性工作小組建議使用篩查測試評估65歲以上的患者或處于圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙高危人群中的基線認(rèn)知水平。  2、認(rèn)知儲備  認(rèn)知儲備被描述為個體在面對傷害時的認(rèn)知彈性或動態(tài)變化能力。與在某個時間點(diǎn)評估的認(rèn)知表現(xiàn)不同，認(rèn)知儲備的特征是認(rèn)知能力在整個生命周期內(nèi)的積累或喪失。認(rèn)知儲備的差異已在理論上解釋了在卒中或阿爾茨海默病等神經(jīng)損傷的類似病理結(jié)果，并觀察到在表型或損害程度上的差異，這一概念也可以應(yīng)用于圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙。認(rèn)知儲備通常用受教育年限、職業(yè)復(fù)雜性和認(rèn)知生活方式行為來描述。有證據(jù)表明，認(rèn)知儲備的差異可能預(yù)測圍手術(shù)期的神經(jīng)認(rèn)知障礙。在對住院老年患者進(jìn)行的兩項(xiàng)隊(duì)列研究中，每一年接受的教育都與譫妄風(fēng)險顯著降低相關(guān)。低教育程度也被發(fā)現(xiàn)是老年患者髖部骨折或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的有力預(yù)測因素。然而，一項(xiàng)對相似患者的大型隊(duì)列研究沒有發(fā)現(xiàn)教育年限或認(rèn)知儲備等與術(shù)后譫妄之間的關(guān)聯(lián)。應(yīng)該指出的是，這群人的受教育年限中位數(shù)很高(15年)，表明這種影響在受高等教育的人群中可能并不明顯。  教育程度也可預(yù)測術(shù)后長期認(rèn)知功能。在一大批接受非心臟大手術(shù)老年患者的縱向隊(duì)列中，高中或以上教育程度與術(shù)后1周后神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲的風(fēng)險顯著降低相關(guān)。在另一大型非心臟手術(shù)患者的前瞻隊(duì)列中，355例年齡在60歲以上的患者中，術(shù)后3個月有神經(jīng)認(rèn)知障礙的患者平均受教育年限略低。基線認(rèn)知、生活方式行為與圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙之間的關(guān)系不強(qiáng)于教育水平。在一組平均年齡為71歲的患者中，發(fā)現(xiàn)更多地參與術(shù)前認(rèn)知生活方式行為，包括看書、使用電子郵件或玩電腦游戲，可預(yù)防擇期骨科手術(shù)后譫妄。  3、預(yù)防圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的預(yù)康復(fù)  預(yù)康復(fù)是指試圖優(yōu)化手術(shù)前可改變的危險因素，以改善手術(shù)后功能結(jié)局，通常側(cè)重于術(shù)前體能（運(yùn)動）、營養(yǎng)和心理健康。在這三個領(lǐng)域中，有關(guān)體能預(yù)康復(fù)的研究最多。盡管體能預(yù)康復(fù)是否可減少術(shù)后并發(fā)癥存在不一致的結(jié)果和不確定性。但針對腹部和骨科手術(shù)的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，與常規(guī)護(hù)理相比，參加家庭鍛煉方案的患者術(shù)后體能有所改善。主要由營養(yǎng)補(bǔ)充劑和飲食咨詢組成的營養(yǎng)預(yù)康復(fù)，在加入體能預(yù)康復(fù)策略后，可能加速結(jié)腸外科患者的功能狀態(tài)恢復(fù)。身體狀況不佳和營養(yǎng)狀況不佳都是脆弱的危險因素。如果體能和營養(yǎng)預(yù)康復(fù)可改善老年患者術(shù)后功能結(jié)果，扭轉(zhuǎn)其虛弱的干預(yù)措施可能預(yù)防圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙。然而，評估這一潛在效應(yīng)的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限。在對627例接受腹部大手術(shù)的患者進(jìn)行無盲研究前后的單中心研究中，發(fā)現(xiàn)接受多成分干預(yù)以改善身體和營養(yǎng)健康并減少脆弱患者術(shù)后譫妄。  基于增加認(rèn)知儲備可保護(hù)神經(jīng)損傷的理論和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，神經(jīng)發(fā)生和神經(jīng)可塑性在成年后仍可發(fā)生，許多研究者已評估認(rèn)知鍛煉是否可改善老年人認(rèn)知表現(xiàn)。最著名的莫過于ACTIVE試驗(yàn)，結(jié)果表明10h計算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練有助于隨后10年內(nèi)認(rèn)知處理速度的持續(xù)提高。人們已嘗試將這種技術(shù)應(yīng)用于預(yù)防圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙。在一項(xiàng)對141例年齡大于60歲的腹部手術(shù)患者進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)中，與常規(guī)護(hù)理相比，術(shù)前1到4周的監(jiān)督式記憶練習(xí)顯著降低術(shù)后1周時神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲的發(fā)生率。最近一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)納入251例60歲以上的患者接受非心臟非神經(jīng)系統(tǒng)大手術(shù)，初步分析表明，與常規(guī)護(hù)理相比，術(shù)前基于計算機(jī)的認(rèn)知訓(xùn)練并未顯著降低術(shù)后譫妄風(fēng)險。然而，一項(xiàng)排除從未使用過認(rèn)知訓(xùn)練計劃的患者事后按方案分析顯示，認(rèn)知訓(xùn)練組患者的術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著降低。需要注意的是，對本試驗(yàn)和使用相同認(rèn)知訓(xùn)練平臺的可行性試驗(yàn)，訓(xùn)練時間中位數(shù)約為4.5h，低于ACTIVE試驗(yàn)中10h認(rèn)知訓(xùn)練的“推薦劑量”。需要進(jìn)一步研究來確定堅(jiān)持認(rèn)知預(yù)康復(fù)策略的效果，以及認(rèn)知預(yù)康復(fù)是否可減少術(shù)后譫妄和/或其他圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙。  4、術(shù)后認(rèn)知訓(xùn)練  術(shù)后認(rèn)知訓(xùn)練也可預(yù)防圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙。一項(xiàng)對47例平均年齡為65歲的肺移植患者進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)，在術(shù)后4周開始進(jìn)行8周的計算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練后，患者術(shù)后12周Forward Digit Span 和Verbal Fluency測試得到改善。在對179例65歲以上的腹部手術(shù)患者進(jìn)行的前后比較研究中，實(shí)施修改后HELP方案，關(guān)注營養(yǎng)、運(yùn)動和認(rèn)知刺激活動，包括討論時事或文字游戲，干預(yù)組患者譫妄發(fā)生率顯著降低。在50例老年髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，采用類似方法每天進(jìn)行認(rèn)知刺激對話和文字游戲。研究人員發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理對照組相比，干預(yù)組患者延遲神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)的發(fā)生率明顯較低。  5、小結(jié)     基線認(rèn)知能力差定義為術(shù)前認(rèn)知功能篩查表現(xiàn)差或認(rèn)知儲備標(biāo)志物降低，與圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙密切相關(guān)。因此，建議在術(shù)前常規(guī)使用經(jīng)過驗(yàn)證的篩查試驗(yàn)，以幫助識別高?；颊?。雖然體能和營養(yǎng)預(yù)康復(fù)可改善患者術(shù)后運(yùn)動能力和逆轉(zhuǎn)虛弱，但仍需要更多研究來確定這些干預(yù)措施是否可以預(yù)防圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙。在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，認(rèn)知預(yù)康復(fù)已被證明可降低譫妄發(fā)生率，但需要進(jìn)一步研究重復(fù)該發(fā)現(xiàn)，以確定最佳訓(xùn)練方案，提高依從性，并調(diào)查該技術(shù)是否可預(yù)防延遲認(rèn)知恢復(fù)和/或術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙。術(shù)后認(rèn)知訓(xùn)練可改善術(shù)后認(rèn)知，預(yù)防術(shù)后譫妄，但需要來自足夠有力的臨床試驗(yàn)的高質(zhì)量證據(jù)更好地確定這些效果。  四、全文總結(jié)

   隨著人們對圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙對手術(shù)后功能結(jié)局長期負(fù)面影響的認(rèn)識不斷增強(qiáng)，多策略干預(yù)措施應(yīng)運(yùn)而生，以優(yōu)化患者手術(shù)后腦健康。幾十年來針對孤立或單一術(shù)中干預(yù)措施的圍手術(shù)期研究，主要集中在改變麻醉或手術(shù)的暴露，目前還不能確定某種單一干預(yù)措施可成功預(yù)防圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙（表1）。

表1 當(dāng)前圍手術(shù)期睡眠、疼痛和認(rèn)知的證據(jù)總結(jié)和未來研究方向

考慮到術(shù)后譫妄的多種誘發(fā)危險因素，與神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲和術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙的危險因素不完全重疊，包含圍手術(shù)期所有階段（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）的多成分方法可能更有效。未來迫切需要針對圍手術(shù)期腦健康三個最佳目標(biāo)的圍手術(shù)期研究：睡眠、疼痛和認(rèn)知。這將使圍手術(shù)期醫(yī)師能更好地識別高?；颊撸⒆孕诺毓芾碛媱澲忻鞔_采用干預(yù)措施。如上述目標(biāo)可實(shí)現(xiàn)，圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)將有助于患者身心的理想康復(fù)。  編譯：全智勇 王薇   校訂：薄祿龍  原始文獻(xiàn)：   O'Gara BP, Gao L, Marcantonio ER, Subramaniam B. Sleep, Pain, andCognition: Modifiable Targets for Optimal Perioperative Brain Health.    Anesthesiology   .2021;135(6):1132-1152. doi:10.1097/ALN.0000000000004046  

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