24日，記者從黑龍江省衛(wèi)生廳最新下發(fā)的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》通知中獲悉，黑龍江省已建立和使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將在6月底前全面完成升級(jí)改進(jìn)，達(dá)到具備《規(guī)范》所規(guī)定“必需的功能”。今后，電子病歷將實(shí)現(xiàn)“一患一碼”，包括藥物過敏史、不良反應(yīng)史等所有診療記錄都將記錄在內(nèi)，使醫(yī)生能全面掌握患者的既往診療情況。

    據(jù)介紹，“電子病歷系統(tǒng)”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門(急)診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。

    此次《規(guī)范》對(duì)電子病歷的創(chuàng)建、患者既往診療信息的管理、住院病歷的管理、醫(yī)囑的管理、檢查檢驗(yàn)報(bào)告的管理、電子病歷的展現(xiàn)、臨床知識(shí)庫(kù)、醫(yī)療質(zhì)量的管理與控制功能及電子病歷系統(tǒng)的擴(kuò)展等方面均提出了相應(yīng)要求。其中，電子病歷系統(tǒng)特別固定了“必需的功能”，為患者創(chuàng)建電子病歷，必須賦予患者唯一的標(biāo)志號(hào)碼，建立包括患者基本屬性信息的主索引記錄，確?；颊叩母鞣N電子病歷相關(guān)記錄準(zhǔn)確地與患者唯一標(biāo)志號(hào)碼相對(duì)應(yīng)；能夠提供患者既往診療信息的收集、管理、存儲(chǔ)和展現(xiàn)的功能(包括藥物過敏史和不良反應(yīng)史)，使醫(yī)護(hù)人員能夠全面掌握患者既往診療情況；提供顯示患者檢查檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容的功能，包括檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、結(jié)果、標(biāo)本采集時(shí)間、檢驗(yàn)時(shí)間、操作者、報(bào)告審核者及審核時(shí)間；能夠?qū)︶t(yī)囑下達(dá)、傳遞和執(zhí)行等進(jìn)行管理，重點(diǎn)支持住院及門(急)診的各類醫(yī)囑，保障醫(yī)囑實(shí)施的正確性，并記錄醫(yī)囑實(shí)施過程的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)等，從而加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，讓醫(yī)患雙方都能充分使用“電子病例”。

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