隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平的提高以及我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)[1]，急診醫(yī)務(wù)工作者面臨的工作壓力徒增。慢病及老年患者，當(dāng)出現(xiàn)某種急癥時(shí)，必然首選急診就醫(yī)，且常常因各種原因滯留在急診科。隨著疾病嚴(yán)重程度以及患病頻次的增加，患者全身器官功能均出現(xiàn)不同程度的衰退，伴隨免疫功能減退，進(jìn)而導(dǎo)致多系統(tǒng)疾病并存。與此同時(shí)，這類人群的飲食結(jié)構(gòu)可能因?yàn)榻】?、環(huán)境或經(jīng)濟(jì)原因而改變。另外，急診患者流動(dòng)性較大，營(yíng)養(yǎng)管理較住院患者難度更大，不可避免出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)堪憂的狀況，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率顯著增加[2-3]。Vivanti等[4]對(duì)急診科就診的老年患者（> 60歲）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，703例患者中84例（12%）被確定為營(yíng)養(yǎng)不良。Kaiser等[5]研究了12個(gè)國(guó)家4 507例老年人營(yíng)養(yǎng)情況，超過(guò)三分之二的老年人存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（46.2%）或營(yíng)養(yǎng)不良（22.8%）。
2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組（簡(jiǎn)稱老年學(xué)組）組織全國(guó)老年住院患者營(yíng)養(yǎng)調(diào)查，選擇微營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表（short-form mini-nutritional assessment，MNA-SF）作為評(píng)價(jià)工具。結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者達(dá)49.7%，營(yíng)養(yǎng)不良者為14.67%[6]。急診滯留患者以老年危重病患者居多，長(zhǎng)時(shí)間滯留者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更高。急診工作重點(diǎn)在于急危重癥診斷和搶救治療，綜合性三甲醫(yī)院?？拼参痪o張、許多滯留急診的患者不能及時(shí)收治，急診醫(yī)護(hù)人員工作繁忙和營(yíng)養(yǎng)治療知識(shí)相對(duì)不足，造成患者處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)而不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而影響采取積極的營(yíng)養(yǎng)治療方案，導(dǎo)致患者預(yù)后不良[7]。營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)密切相關(guān)[8]，若患者在急診長(zhǎng)時(shí)間滯留也面臨同樣的趨勢(shì)[9]。因此，規(guī)范營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、積極的營(yíng)養(yǎng)策略，將有利于改善急診特別是留觀患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后[10-11]。綜合國(guó)際、國(guó)內(nèi)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持與治療的策略，結(jié)合我國(guó)急診患者的實(shí)際，中華急診醫(yī)學(xué)教育學(xué)院營(yíng)養(yǎng)學(xué)院組織全國(guó)急診專家，共同制定《中國(guó)急診營(yíng)養(yǎng)治療推薦》。本推薦從營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)治療方式，時(shí)機(jī)及途徑，營(yíng)養(yǎng)治療劑量及營(yíng)養(yǎng)制劑，營(yíng)養(yǎng)治療耐受性以及特殊臨床狀況下的營(yíng)養(yǎng)治療等方面作出推薦，幫助急診醫(yī)護(hù)人員更好地為急診患者提供營(yíng)養(yǎng)治療，為患者康復(fù)打好基礎(chǔ)。1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良是由于攝入不足或利用障礙引起的能量或營(yíng)養(yǎng)要素缺乏進(jìn)而引起機(jī)體成分改變、生理和精神功能下降，導(dǎo)致的不良臨床結(jié)局。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（nutritional assessment）是指通過(guò)人體組成測(cè)定、人體物理指標(biāo)測(cè)量、血清學(xué)檢測(cè)、臨床物理診斷以及綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定等手段，判定人體營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)不良的類型和程度，估計(jì)營(yíng)養(yǎng)不良所致后果的危害，并評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)治療的療效。患者入院48 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)價(jià)，然而在急診患者中應(yīng)該使用何種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，目前尚缺乏共識(shí)。雖然有多種?？茽I(yíng)養(yǎng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)用于普通外科、重癥監(jiān)護(hù)室或者腫瘤患者，但無(wú)明確證據(jù)顯示哪一種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)能普遍適用于臨床，并能很好提示營(yíng)養(yǎng)不良與住院患者疾病結(jié)局、住院時(shí)間和并發(fā)癥等的相關(guān)性，以及預(yù)測(cè)患者是否可以從臨床營(yíng)養(yǎng)支持中獲益。常用評(píng)價(jià)方法包括用來(lái)確定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的NRS 2002（nutritional risk screening 2002）量表[12]，用來(lái)確定營(yíng)養(yǎng)不良的通用篩查工具M(jìn)UST（malnutrition universal screening tool）[13]、微營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表MNA-SF[14]和改良NUTRIC（modified nutrition risk in critically）[15]等。MNA被認(rèn)為是特別適合診斷老年人營(yíng)養(yǎng)不良的一種工具，因?yàn)樗ㄟ^(guò)選擇與目標(biāo)人群的相關(guān)特征（如阿爾茨海默病、活動(dòng)能力、喂養(yǎng)方式、壓瘡）對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目，為老年人提供了一種多層面評(píng)價(jià)的方法。雖然MUST和NRS 2002等工具經(jīng)常用于評(píng)估老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況，但正是因?yàn)镸NA的特點(diǎn)增加了其在老年患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[16-17]。MNA-SF為MNA的簡(jiǎn)化形式，更方便醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)際工作中的應(yīng)用。改良NUTRIC（不監(jiān)測(cè)IL-6）評(píng)分涉及年齡、APACHEⅡ、序貫器官衰竭評(píng)價(jià)（SOFA評(píng)分）、伴隨疾病以及入住ICU時(shí)間5個(gè)維度來(lái)評(píng)價(jià)重癥監(jiān)護(hù)室患者。不同評(píng)價(jià)工具側(cè)重點(diǎn)所有不同，目前NRS 2002量表具有相對(duì)高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，能預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與患者結(jié)局的相關(guān)性，推薦為首選的篩查工具[18]。1.1 NRS 2002量表NRS 2002量表包括3部分，即營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡評(píng)分，前2部分包括了1~3分3個(gè)評(píng)分等級(jí)。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)最終得分為3項(xiàng)的總和，最高7分，如果評(píng)分≥3分，即認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[18]。該評(píng)價(jià)工具簡(jiǎn)單、易學(xué)，可操作性強(qiáng)。1.2 MNA-SFMNA-SF是MNA的簡(jiǎn)化形式，包含6個(gè)評(píng)價(jià)維度：過(guò)去三個(gè)月食欲變化情況、過(guò)去三個(gè)月體質(zhì)量變化情況、活動(dòng)能力、過(guò)去三個(gè)月心理創(chuàng)傷或者急性疾病、精神心理問(wèn)題以及BMI指數(shù)。最高評(píng)分14分，12分以上提示營(yíng)養(yǎng)狀況令人滿意，得分在11分或以下表明有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。MNA-SF可以作為一種有效的篩查工具，用于老年患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[2, 14]。推薦1：NRS 2002量表適用于大多數(shù)人群，推薦作為急診患者營(yíng)養(yǎng)篩查的首選工具。MNA-SF也是可選擇的評(píng)價(jià)工具，因評(píng)價(jià)內(nèi)容稍多而稍受影響。2 營(yíng)養(yǎng)治療方式、時(shí)機(jī)及途徑選擇2.1 營(yíng)養(yǎng)治療方式營(yíng)養(yǎng)支持治療（medical nutrition therapy）包括經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutrition supplement，ONS）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）及腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）3種方式。經(jīng)口進(jìn)食要優(yōu)于腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，對(duì)可能或已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良的急診患者，如果正常飲食無(wú)法滿足每日的營(yíng)養(yǎng)需求，可在自主飲食基礎(chǔ)上添加經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，增加其氮源及能量攝入[19-20]。如果患者存在吞咽困難或口咽部病變無(wú)法正常經(jīng)口進(jìn)食, 則應(yīng)給予早期EN（48 h內(nèi)）。如果單純EN達(dá)不到目標(biāo)治療量（< 60%，超過(guò)1周），則更適于同時(shí)給予腸內(nèi)+腸外的營(yíng)養(yǎng)支持方式[5]。如果患者不能耐受EN或存在EN的禁忌證，則需要盡早啟動(dòng)PN。為避免過(guò)度喂養(yǎng)，不建議過(guò)早給予危重癥患者全目標(biāo)量EN及PN，可在3~7 d內(nèi)逐漸達(dá)到目標(biāo)狀態(tài)。推薦2：營(yíng)養(yǎng)支持治療包括ONS、EN及PN 3種方式。首選ONS；如果患者無(wú)法正常經(jīng)口進(jìn)食, 則應(yīng)早期EN（48 h內(nèi)）；EN不足者可以部分PN支持；EN禁忌者，則給予完全PN。2.2 營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)機(jī)急診患者流動(dòng)性較大，大多高齡體弱并且存在多系統(tǒng)疾病，病情相對(duì)較重，加之營(yíng)養(yǎng)治療方面缺乏系統(tǒng)嚴(yán)格的管理，所以患者的營(yíng)養(yǎng)狀況可能更差，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率更高。急診患者中慢性重癥狀態(tài)（簡(jiǎn)稱慢重癥）較多。慢重癥定義為持續(xù)器官功能衰竭，且入住ICU > 21 d[21]。長(zhǎng)期滯留急診患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療策略可等同于ICU住院患者。在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，建議早期啟動(dòng)EN支持治療，并逐漸增加喂養(yǎng)量。若存在EN支持治療禁忌證，則采用PN支持治療替代或補(bǔ)充，并逐漸增加EN輸入量。無(wú)延遲啟動(dòng)EN適應(yīng)證的重癥患者，在24~48 h內(nèi)應(yīng)選擇早期EN開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持治療。下列情況需早期（48 h內(nèi)）使用EN[22]：①創(chuàng)傷性顱腦損傷；②缺血性或出血性卒中；③脊髓損傷；④重癥急性胰腺炎；⑤胃腸道術(shù)后和腹主動(dòng)脈術(shù)后；⑥無(wú)胃腸道損傷的腹部創(chuàng)傷；⑦接受神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療；⑧俯臥位；⑨腹腔開(kāi)放；⑩嚴(yán)重腹瀉無(wú)論腸鳴音存在與否，除外腸道缺血或梗阻所導(dǎo)致。下列情況需延遲啟動(dòng)EN[22]：①在休克未得到有效控制，血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注未達(dá)到目標(biāo)時(shí)，推遲EN時(shí)間；在使用液體復(fù)蘇或血管活性藥物控制休克情況后，需盡早使用低劑量EN，此時(shí)需警惕是否存在腸道缺血表現(xiàn)；②存在危及生命的低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒時(shí)，推遲EN時(shí)間；在穩(wěn)定性低氧血癥以及代償性或允許性高碳酸血癥及酸中毒時(shí)，可開(kāi)始EN；③存在活動(dòng)性上消化道出血的患者需推遲EN時(shí)間，直至出血停止或無(wú)癥狀表明存在再出血時(shí)，可開(kāi)始EN；④存在明顯腸道缺血患者需推遲EN時(shí)間；⑤腸瘺引流量大，且無(wú)法建立達(dá)到瘺口遠(yuǎn)端的營(yíng)養(yǎng)途徑時(shí)需推遲EN時(shí)間；⑥存在腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome, ACS）的患者需推遲EN時(shí)間；⑦胃內(nèi)殘余容量大于500 mL/6 h時(shí)，需推遲EN時(shí)間。推薦3：長(zhǎng)期急診留觀患者營(yíng)養(yǎng)支持治療策略等同于ICU住院患者。無(wú)法維持自主攝入的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)禁忌證的重癥患者，應(yīng)在24~48 h內(nèi)早期啟動(dòng)EN；不符合EN條件者則給予PN。2.3 營(yíng)養(yǎng)治療途徑營(yíng)養(yǎng)治療途徑包括經(jīng)胃腸道和經(jīng)靜脈兩種。EN途徑包括經(jīng)口進(jìn)食和置管。置管途徑可分為幽門前和幽門后。幽門后置管還可分為十二指腸內(nèi)和空腸內(nèi)置管。鼻胃管是最常用的EN管飼途徑，主要適用于胃腸道功能完整、短期內(nèi)行EN且胃腸道無(wú)梗阻者。鼻胃途徑能夠滿足患者EN的需要，置管無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單方便、損傷小[23]。胃造口置管適用于口咽部疾病進(jìn)食困難者、食管或賁門病變無(wú)法治愈或其他需要長(zhǎng)期EN的患者。幽門后置管主要適用于腸道功能基本正常但胃功能受損、胃癱及高誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者[22, 24]。自從Ponsky和Gauderer[25]首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)，其適用范圍不斷擴(kuò)展，日益受到臨床醫(yī)師的重視。前提條件是胃腸道功能尚存，非短期存活和EN超過(guò)30 d。適應(yīng)證包括：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的吞咽障礙；②口腔及食管疾病導(dǎo)致的吞咽障礙；③雖然吞咽功能正常，但其他疾病導(dǎo)致攝入不足，如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合征、神經(jīng)性厭食、骨髓移植等；④易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的慢性疾病，如囊性纖維化、先天性心臟病等。PN營(yíng)養(yǎng)途徑是指通過(guò)靜脈途徑提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，包括外周靜脈和中心靜脈兩種途徑，其中中心靜脈途徑包括經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管（經(jīng)鎖骨下靜脈置管、經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管和經(jīng)股靜脈置管）和靜脈輸液港3種形式[26]。首選周圍靜脈途徑，如需長(zhǎng)期接受PN（> 14 d）或輸注高滲透壓（> 900 mOsm/L）液體，建議采用中心靜脈途徑[27]。對(duì)于單純經(jīng)口進(jìn)食未達(dá)到目標(biāo)熱量值的非插管患者，首先考慮ONS，其次才是EN。對(duì)于存在吞咽困難的非插管患者，可以考慮改變食物的性狀。若仍存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，則采用EN。對(duì)于吞咽困難且存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的非插管患者，建議幽門后置管喂養(yǎng)。如無(wú)法實(shí)現(xiàn)幽門后置管，可考慮暫時(shí)予以PN。時(shí)間較長(zhǎng)者，可選擇胃造口等方式。對(duì)于可進(jìn)食的危重癥患者，經(jīng)口進(jìn)食優(yōu)于EN或PN。若患者不能經(jīng)口進(jìn)食，給予早期EN（48 h內(nèi)）優(yōu)于延遲EN及早期PN[28]。對(duì)于存在經(jīng)口進(jìn)食或EN禁忌證的患者，需要在3~7 d內(nèi)啟動(dòng)PN。對(duì)于存在EN禁忌證的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，早期相對(duì)積極的PN優(yōu)于無(wú)任何營(yíng)養(yǎng)治療。鼻胃管應(yīng)作為初始EN支持治療的標(biāo)準(zhǔn)途徑。對(duì)于不能耐受經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，且應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥無(wú)效的患者，建議行幽門后喂養(yǎng)。對(duì)于存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，也可考慮以空腸置管方式行幽門后喂養(yǎng)[22, 24]。推薦4：鼻胃管是初始EN的標(biāo)準(zhǔn)途徑；吞咽困難且存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者，建議行幽門后置管喂養(yǎng)；特殊患者可選擇經(jīng)皮胃造口或空腸造口喂養(yǎng)。3 營(yíng)養(yǎng)治療劑量及營(yíng)養(yǎng)制劑選擇3.1 營(yíng)養(yǎng)治療劑量急性疾病早期應(yīng)用允許性低熱量營(yíng)養(yǎng)支持治療（低劑量，< 70%目標(biāo)值）[22]，3 d后可酌情逐漸增加至正常量。以下情況時(shí)需應(yīng)用低劑量EN[22]：①接受低溫治療的患者需使用低劑量EN，在復(fù)溫后逐漸加量；②對(duì)于存在腹腔高壓但無(wú)ACS的患者需使用低劑量EN；當(dāng)EN過(guò)程中出現(xiàn)腹內(nèi)壓持續(xù)增高時(shí)，需暫時(shí)減量或停止EN；③對(duì)于合并急性肝功能衰竭的患者，在急性危及生命的代謝紊亂得到控制時(shí)（經(jīng)或未經(jīng)肝臟支持治療），需使用低劑量EN（與肝性腦病嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)）。初次給予EN的48 h內(nèi)，應(yīng)至少每6 h監(jiān)測(cè)胃殘余量（gastric residual volume, GRV），若殘余量過(guò)多，可適當(dāng)減慢輸注速度，如果殘余量大于500 mL/6 h，應(yīng)及時(shí)停止輸注。PN葡萄糖的補(bǔ)充量不超過(guò)5 mg/(kg·min)，一般占非蛋白質(zhì)熱量的50%~60%，并根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。靜脈脂質(zhì)補(bǔ)充量為1.0~1.5 g/(kg·d)，占非蛋白質(zhì)熱量40%~50%，并且需根據(jù)患者的個(gè)體耐受情況調(diào)節(jié)，特別是高齡及合并脂肪代謝障礙的患者應(yīng)減少脂肪乳劑的補(bǔ)充。蛋白質(zhì)補(bǔ)充應(yīng)包括必需氨基酸和非必需氨基酸，兩者比例1:1至1:3。蛋白質(zhì)量控制在1.2~1.5 g/(kg·d)，部分患者可達(dá)2.0 g/(kg·d)，其中熱氮比為100~150 kcal:1 g氮（1 kcal=4.184 kJ）[6, 22]。但有研究發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)補(bǔ)充大于1.5 g/(kg·d)與1.0 g/(kg·d)相比，未體現(xiàn)出高劑量蛋白質(zhì)補(bǔ)充在改善患者最終預(yù)后的優(yōu)勢(shì)[29-30]。對(duì)于病情復(fù)雜且不穩(wěn)定的危重癥患者，特別是出現(xiàn)肝衰竭和腎衰竭時(shí)，嚴(yán)禁靜脈應(yīng)用谷氨酰胺雙肽。對(duì)于接受PN治療的患者，可在PN液中添加富含二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid, EPA)和二十二碳六烯酸(docosahexaenic acid, DHA)的脂肪乳制劑。魚油是EPA和DHA的良好來(lái)源，具有抗炎作用，可促進(jìn)免疫功能，改善肝臟代謝和肝功能，包括逆轉(zhuǎn)腸道衰竭引起的脂肪肝和膽汁淤積癥。魚油攝入量為0.1~0.2 g/(kg·d) [22]。推薦5：急性疾病早期應(yīng)用允許性低熱量營(yíng)養(yǎng)支持治療（低劑量，< 70%目標(biāo)值），3 d后可酌情逐漸增加至正常量。推薦6：葡萄糖是PN主要的碳水化合物來(lái)源，一般應(yīng)占非蛋白質(zhì)熱量的50%~60%，并且需要根據(jù)患者糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。推薦7：脂肪占非蛋白質(zhì)熱量的40%~50%；攝入量可達(dá)1.0~1.5 g/(kg·d)，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整。魚油攝入量0.1~0.2 g/(kg·d)。推薦8：蛋白質(zhì)供給量為1.2~1.5 g/(kg·d)，熱氮比100~150 kcal:1 g氮。3.2 營(yíng)養(yǎng)制劑選擇EN制劑指經(jīng)消化道途徑給予的營(yíng)養(yǎng)素。根據(jù)氮源不同可分為整蛋白型、氨基酸型和短肽型。整蛋白型適合大部分患者，氨基酸型和短肽型的EN制劑適合胃腸功能不全的患者。減少飽和脂肪酸的攝入，增加中鏈脂肪酸、ω-3和單不飽和脂肪酸，長(zhǎng)期應(yīng)用有益于降低心腦血管疾病發(fā)生[31]，但應(yīng)避免單次應(yīng)用大劑量富含ω-3配方的EN制品[22]?？蛇m當(dāng)添加膳食纖維、谷氨酰胺等，有助于腸道功能恢復(fù)。PN制劑指可以經(jīng)靜脈途徑直接注射入血的營(yíng)養(yǎng)制劑，營(yíng)養(yǎng)素涵蓋全面，包括氨基酸、脂肪、葡萄糖、維生素、礦物質(zhì)以及微量元素等，用以抑制分解，促進(jìn)合成并維持機(jī)體結(jié)構(gòu)蛋白的組成。PN液滲透壓不宜超過(guò)850 mOsm/L。在PN中添加微量元素及維生素，以保證底物代謝。PN時(shí)各種營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，即無(wú)菌條件下配置成全合一的全靜脈營(yíng)養(yǎng)混合制劑后持續(xù)勻速輸注，亦可以選擇工業(yè)化三合一制劑。推薦9：根據(jù)病情選擇合適的EN和PN制劑；PN優(yōu)先選擇全合一制劑。4 營(yíng)養(yǎng)治療耐受性歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ESICM）于2012年提出了急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury, AGI）概念，AGI對(duì)危重病患者的影響受到越來(lái)越多的重 視 [32] 。AGI是因急性疾病引起的胃腸道功能障，根據(jù)嚴(yán)重程度不同而分為四個(gè)級(jí)別。AGI Ⅰ級(jí)：具有自限性胃腸道功能障礙或衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床上被認(rèn)為是損傷后出現(xiàn)的胃腸道癥狀，具有暫時(shí)性和自限性，如腹部手術(shù)后第1天出現(xiàn)惡心、嘔吐，術(shù)后無(wú)腸鳴音，休克早期腸動(dòng)力減弱等。一般情況下不需要對(duì)胃腸道癥狀進(jìn)行特殊干預(yù)，推薦在損傷后24~48 h內(nèi)開(kāi)始行早期EN[33-34]。AGI Ⅱ級(jí)：發(fā)生需要干預(yù)的胃腸道功能障礙，胃腸道不能進(jìn)行充分地消化和吸收，以滿足身體的營(yíng)養(yǎng)和液體需求，如胃輕癱伴有胃殘留或反流，下消化道癱瘓，腹瀉，腹內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）Ⅰ級(jí)[腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）12~15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)]，胃內(nèi)容物或大便中可見(jiàn)血液。如果在嘗試喂養(yǎng)的72 h內(nèi)不能通過(guò)腸內(nèi)途徑達(dá)到每天至少20 kcal/kg的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，則為喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)采用促動(dòng)力療法，并定期評(píng)估考慮低劑量EN。若促動(dòng)力療法無(wú)效，應(yīng)考慮延遲喂養(yǎng)。AGI Ⅲ級(jí)：胃腸道功能衰竭，且無(wú)法通過(guò)干預(yù)恢復(fù)功能胃腸功能喪失。或盡管進(jìn)行了干預(yù)，胃腸功能仍未恢復(fù)，且一般情況沒(méi)有改善。如治療后喂養(yǎng)不耐受仍持續(xù)存在，GRV高，持續(xù)的胃腸癱瘓，腸擴(kuò)張發(fā)生或惡化，IAH進(jìn)展到Ⅱ級(jí)（IAP 15~20 mmHg），腹部灌注壓（abdominal perfusion pressure, APP）低于60 mmHg。早期PN（7 d內(nèi)）輔助少量EN，可能有利于減少此類患者醫(yī)院感染發(fā)生[35]。AGI Ⅳ級(jí)：胃腸損傷進(jìn)展為直接和立即危及生命的臨床狀況、MODS和休克進(jìn)展惡化。如腸缺血壞死，消化道出血導(dǎo)致失血性休克，需要減壓的ACS等。此類患者無(wú)法通過(guò)EN保守治療獲益，在給予PN的同時(shí)應(yīng)積極處理原發(fā)病。每天監(jiān)測(cè)患者GRV，觀察有無(wú)嘔吐、腹脹、腹瀉等對(duì)EN不耐受的臨床表現(xiàn)，但不應(yīng)將GRV作為患者是否耐受EN的唯一標(biāo)準(zhǔn)。如果GRV < 500 mL/6 h且沒(méi)有其他不耐受EN的表現(xiàn)，應(yīng)避免停用EN。不能僅僅因患者發(fā)生腹瀉而中止EN。應(yīng)在查找腹瀉病因并給予適當(dāng)治療的同時(shí)繼續(xù)堅(jiān)持EN。應(yīng)積極采取應(yīng)對(duì)措施以降低患者接受EN過(guò)程中的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者中，可選擇促胃動(dòng)力藥物進(jìn)行治療。推薦10：引入AGI概念，根據(jù)AGI評(píng)級(jí)采取不同營(yíng)養(yǎng)治療策略。5 特殊臨床狀況下的營(yíng)養(yǎng)治療5.1 危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療2009年，美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）與美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療實(shí)施與評(píng)價(jià)指南推薦在成人危重癥患者中進(jìn)行滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（trophic feeding, TF）。TF是指以41.84~83.68 kJ/h（10~20 kcal/h）或10~30 mL/h的輸注速率給予患者EN支持[36-37]。TF可以防止消化道黏膜萎縮，但不能達(dá)到全量EN治療所取得的營(yíng)養(yǎng)治療效果[35]。TF作為一種營(yíng)養(yǎng)支持策略，給予患者允許性低熱量EN，雖對(duì)改善患者臨床預(yù)后作用有限，但對(duì)于多數(shù)患者來(lái)說(shuō)胃腸耐受性良好，有利于維護(hù)胃腸耐受性差患者完好的腸道黏膜屏障功能[38]。因危重癥患者的高分解代謝狀態(tài)導(dǎo)致體質(zhì)量和肌肉迅速丟失，最終使患者并發(fā)癥和病死率顯著增加。以目標(biāo)能量的15%~30%來(lái)確定蛋白質(zhì)的攝入量不能充分地滿足機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的實(shí)際需求[39-40]。危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略不但需要考慮能量攝入，還應(yīng)關(guān)注蛋白質(zhì)攝入是否達(dá)到最優(yōu)。2016年成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療實(shí)施與評(píng)價(jià)指南建議[36]：除提供能量外，還應(yīng)連續(xù)評(píng)估蛋白質(zhì)供給的充分性，是否補(bǔ)充充足的蛋白質(zhì)與患者臨床預(yù)后密切相關(guān)。危重癥患者的蛋白質(zhì)需求量預(yù)計(jì)為1.2~2.0 g /(kg·d)（按實(shí)際體質(zhì)量計(jì)算）。推薦11：對(duì)于胃腸耐受性差的危重癥患者，推薦滋養(yǎng)型喂養(yǎng)。推薦12：危重癥患者應(yīng)連續(xù)評(píng)估蛋白質(zhì)供給的充分性，蛋白質(zhì)需求預(yù)計(jì)為1.2~2.0 g /(kg·d)（按實(shí)際體質(zhì)量計(jì)算）。5.2 急性胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)治療初始營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)充分考慮患者急性胰腺炎病情的嚴(yán)重程度。輕癥患者不使用特殊營(yíng)養(yǎng)支持治療。若患者可以耐受EN，應(yīng)逐步過(guò)渡至經(jīng)口進(jìn)食。若存在并發(fā)癥，或在7 d內(nèi)不能過(guò)渡至經(jīng)口進(jìn)食，則需要根據(jù)病情進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。需要營(yíng)養(yǎng)治療的急性胰腺炎患者優(yōu)先選擇EN而非PN，中-重度急性胰腺炎患者入院24~48 h內(nèi)即開(kāi)始TF，喂養(yǎng)途徑可經(jīng)胃或經(jīng)空腸。存在EN禁忌時(shí)，在患病1周后可考慮PN[41]。推薦13：急性胰腺炎患者優(yōu)先選擇EN。中-重度急性胰腺炎患者入院24 ~48 h內(nèi)即開(kāi)始TF，喂養(yǎng)途徑可經(jīng)胃或經(jīng)空腸。存在EN禁忌時(shí)，患病1周后可考慮PN。5.3 慢重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持隨著危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的危重癥患者能度過(guò)急性重癥狀態(tài)最終存活。其中一部分患者會(huì)由急性重癥狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槁匕Y狀態(tài)，表現(xiàn)為需要持續(xù)機(jī)械通氣（> 6 d），需要持續(xù)治療器官功能不全，在ICU停留時(shí)間大于21 d。慢重癥患者中氣管切開(kāi)也非常常見(jiàn)。通過(guò)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后慢重癥患者的一系列觀察性研究，Gentile等[42]于2010年提出持續(xù)性炎癥、免疫抑制和分解代謝綜合征（persistent inflammation, immunosuppression, and catabolic syndrome，PICS）的概念。PICS描述了慢重癥的病理生理過(guò)程，即多種因素和院內(nèi)感染導(dǎo)致患者炎性反應(yīng)、免疫抑制和嚴(yán)重的蛋白質(zhì)分解代謝持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間[42-43]。慢重癥患者通常年齡 > 65歲，健康狀況不容樂(lè)觀。長(zhǎng)時(shí)間住院和接受ICU治療導(dǎo)致以肌肉為主的結(jié)構(gòu)性蛋白質(zhì)丟失嚴(yán)重，進(jìn)而造成反復(fù)感染，傷口難以愈合，呼吸肌疲勞和乏力等[44]。推薦對(duì)此類患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)流程的EN管理和血糖控制，其他治療還包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和內(nèi)分泌治療，如對(duì)于骨質(zhì)破壞和維生素D缺乏的處理[45-47]。慢重癥患者可以使用強(qiáng)化的高蛋白質(zhì)EN治療，并根據(jù)患者病情使用阻抗運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。推薦14：慢重癥患者使用標(biāo)準(zhǔn)化EN管理和血糖控制并強(qiáng)化高蛋白質(zhì)治療。6 結(jié)語(yǔ)急診患者特別是長(zhǎng)期滯留的患者是一個(gè)特殊的群體，在關(guān)注其原發(fā)疾病治療的同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)治療是疾病轉(zhuǎn)歸的重要基礎(chǔ)。致力于營(yíng)養(yǎng)治療普及的中華急診醫(yī)學(xué)教育學(xué)院營(yíng)養(yǎng)學(xué)院的專家們知難而行，初擬《中國(guó)急診營(yíng)養(yǎng)治療推薦》，但還存在較多不足，將在后續(xù)更新中不斷改進(jìn)和提高。執(zhí)筆： 王爍、蔡繼飛、何新華通訊： 何新華 ； 郭樹(shù)彬專家： 曹鈺、陳曉輝、郭樹(shù)彬、韓小彤、洪玉才、蔣龍?jiān)?、康健、李建?guó)、李樹(shù)生、李湘民、馬青變、梅雪、彭鵬、童朝陽(yáng)、王晶、向旭東、熊輝、徐峰、許鐵、曾紅科、詹紅、周人杰、朱長(zhǎng)舉、朱海燕、朱華棟

-THE END-

來(lái)源：中華急診醫(yī)學(xué)雜志
引文信息：中華急診醫(yī)學(xué)教育學(xué)院營(yíng)養(yǎng)學(xué)院, 北京市心肺腦復(fù)蘇重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室. 中國(guó)急診營(yíng)養(yǎng)治療推薦[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2020, 29(9): 1148-1153關(guān)注急診醫(yī)學(xué)資訊

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