一、維生素D的生理作用

維生素D是一種脂溶性維生素，為環(huán)戊烷多氫菲類化合物，VD的主要生理功能是促進小腸對鈣磷的吸收，促進腎臟對鈣磷重吸收及促進骨對礦物質(zhì)的吸收，維持正常的血鈣和血磷濃度。

二、維生素D的種類

在人體內(nèi)維生素D的主要存在方式包括：維生素D3(膽鈣化醇)和維生素D2(麥角鈣化醇)，前者是維生素D在人體中存在的主要形式（超過90％），由皮膚中的7-脫氫膽固醇在陽光直射下產(chǎn)生，也有極少部分可從動物源性食物（油性魚類，鮭魚和鯖魚）中獲得。 維生素D2有少部分可從植物源性食物（一些蔬菜，酵母菌和真菌）中獲得。維生素D3和D2在肝臟中代謝為它們各自的衍生物，此為在肝臟中的第一次羥化，形成25（OH）D（25-羥基維生素D3和D2）；然后在腎臟中進行第二次羥化，轉(zhuǎn)換為具有活性的形式（1,25-二羥基維生素D3和D2），但其半衰期短，所以，在人體中，可以檢測到的25（OH）D（25-羥基維生素D3和D2）是衡量人體中維生素D的金標準。

三、維生素D缺乏的原因

我國維生素D缺乏情況十分嚴重，《維生素D與成年人骨骼健康應(yīng)用指南》中的數(shù)據(jù)可顯示，我國北方地區(qū)的維生素D缺乏發(fā)生率和不足發(fā)生率均超過60%，有一些地區(qū)甚至達到了99%。這提示我們國家對維生素D的補充和預(yù)防維生素D的措施均有一定的缺失。及時通過體檢等醫(yī)療手段發(fā)現(xiàn)和預(yù)防維生素D缺乏能夠降低骨骼健康疾病風險，尤其是兒童和老年人收益更大，專家建議高危人群能定時進行預(yù)防性維生素D檢測，防止兒童發(fā)育不良、老年骨折風險等。

維生素D關(guān)聯(lián)7種疾病

發(fā)表在《自然綜述：內(nèi)分泌學》的一篇綜述，深入討論了維生素D在常見疾病中的作用和影響。

1、 糖尿病

近期發(fā)表在《柳葉刀》子刊的一項研究，驗證了維生素D和糖尿病的關(guān)系。隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，缺乏維生素D可能與糖尿病的發(fā)生風險增加50%相關(guān)，與糖尿病前期的發(fā)生風險增加62%有關(guān)。

2、 骨骼健康和肌肉力量

先前的指南一致認為，血清25羥基維生素D濃度低于30nmol/l是佝僂病或骨軟化癥的危險因素。如果能在骨質(zhì)疏松發(fā)生前或比較早期，就開始補充鈣和維生素D，則可以將老年人因骨質(zhì)疏松而骨折（除椎骨外）的發(fā)生率降低20%左右。

3、 自身免疫性疾病

一項來自哈佛團隊的分析研究指出，對于不能整天曬太陽和吃魚肉的人來說，單獨補充維生素D與自身免疫疾病的風險降低32%相關(guān)。對于體重指數(shù)較低的人來說，補充維生素D對自身免疫性疾病的預(yù)防作用更顯著。

4、 呼吸系統(tǒng)疾病

越來越多的研究認為，肺是維生素D的重要靶組織，維生素D的狀態(tài)不佳與幾種炎癥性肺病或肺功能有關(guān)。

5、 癌癥

臨床數(shù)據(jù)表明，維生素D與癌癥之間的關(guān)系可能與細胞周期有關(guān)。缺乏維生素可能會導致癌癥風險的增加和預(yù)后不良。不過，有研究認為，給本身維生素D就攝入充足的成年人補充維生素D，似乎不會改變各種癌癥的風險。

6、 心血管疾病

有研究指出，與維生素D狀態(tài)較好的人相比，血清維生素D濃度較低與心血管疾病、高血壓和心血管事件（包括缺血性心臟病、心肌病、充血性心力衰竭、中風等）風險增加43%相關(guān)。

7、 妊娠期糖尿病

與沒有補充維生素D的人相比，補充維生素D可顯著降低媽媽的發(fā)病率并改善寶寶的健康。具體來說，媽媽發(fā)生先兆子癇和妊娠期糖尿病的風險分別降低52%和49%，寶寶發(fā)生低出生體重的風險降低45%。不過，研究同時指出，目前各項因果關(guān)系的證據(jù)都不足，懷孕期間補充維生素D，或者維生素D的狀態(tài)不佳對母嬰妊娠結(jié)局的影響仍未確定。

維生素D的缺乏

1、 如何確定是否存在維生素D缺乏？

維生素D在皮膚內(nèi)合成或被攝入后，與血液中的“維生素D結(jié)合蛋白”結(jié)合后被運輸?shù)礁闻K，在肝臟中被轉(zhuǎn)變?yōu)?5-羥維生素[25（OH）D]，其轉(zhuǎn)變過程幾乎不受任何因素的影響，并且25（OH）D在人體血液循環(huán)中停留較久，能夠反映出人體皮膚制造的維生素D和攝入的維生素D的多少，因此，血清中的25（OH）D濃度被作為判斷機體維生素D營養(yǎng)狀況的主要依據(jù)。而血清中的1,25-雙羥維生素D［1,25(OH)2D］的合成嚴格受到調(diào)控，濃度相對穩(wěn)定，且在血液循環(huán)中停留時間較短，不能作為判斷維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的依據(jù)。

臨床上主要通過測定血清“25-羥維生素D”水平來判定維生素的D營養(yǎng)狀態(tài)，評估標準如下：

（1）嚴重缺乏:＜10ng/ml（25nmol/L）

（2）缺乏:＜20ng/ml（50nmol/L）

（3）不足:20～30ng/ml（50～75nmol/L）

（4）充足:＞30ng/ml（75nmol/L）

（5）上限：50～70ng/ml（125～175nmol/L）

（6）過量：70～150ng/ml（175～375nmol/L）

（7）中毒：＞150ng/ml（375nmol/L）

注意：輕度維生素D缺乏往往沒有明顯癥狀，唯有通過化驗檢查，才能確診。

2、 易出現(xiàn)維生素D缺乏的人群及建議篩查人群

維生素D缺乏主要發(fā)生在受日光照射不足、缺少食物來源（以素食為主）的人群中，尤以嬰幼兒、家庭婦女、老年人多見。此外，胃腸道疾病、肝病、腎病等都能引起維生素D缺乏。

具體來說，以下5類群體要警惕維生素D缺乏：

1.在家中或養(yǎng)老院里長期足不出戶的老年人；

2.是工作時間基本都在室內(nèi)的白領(lǐng)職員；

3.是“晝伏夜出”的夜班人員；

4.是不愛出門的“宅男宅女”；

5.是長期使用某些藥物，如苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等，其可加快體內(nèi)維生素D分解代謝而致維生素D缺乏。

建議篩查人群：

妊娠和哺乳期女性、有跌倒史和（或）有非創(chuàng)傷性骨折史的老年人、缺乏日照的人群（室內(nèi)工作、夜間工作等）、肥胖者（體重指數(shù)≥30kg/m^2）、佝僂病、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松、甲狀旁腺功能亢進癥、曾接受過減重手術(shù)者、慢性腎臟病、肝功能衰竭等、“陽康”人群。

維生素D的補充

1、 不同人群維生素D補充劑量

2013版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》建議：

1.0～64歲普通人群每天需補充維生素D 400IU；

2.65歲以上的普通人群，因為缺乏日照或是攝入及吸收不好，每天需補充維生素D 600IU；

3.妊娠和哺乳期婦女每天需補充維生素D 1500～2000IU；

4.骨質(zhì)疏松患者，每天維生素D的應(yīng)用劑量應(yīng)達到800～1200IU。

注意：這里所說的維生素D是指普通維生素D，而不是活性維生素D。

2、 維生素D的合理選用

臨床常用的維生素D大致可分為兩大類：（1）普通維生素D及其復(fù)方制劑；（2）活性維生素D。

1.普通維生素D

包括維生素D2和維生素D3，通常用來作為骨骼健康的基本營養(yǎng)補充劑。研究顯示：維生素D2比維生素D3在組織中清除更快，且生物利用度較低，因此，國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦維生素D3作為首選制劑。常用的有維生素D3滴劑（400IU/粒）、維生素AD軟膠囊（每粒含維生素A 1000IU，維生素D 1000IU）、碳酸鈣D3片（鈣爾奇D3，每片含鈣元素600mg，含維生素D3 125IU）、魚肝油、阿侖膦酸鈉維D3片（福美加）等等。

普通維生素D安全劑量范圍較寬，使用過程中一般無需常規(guī)監(jiān)測血鈣及尿鈣。

2.活性維生素D

是經(jīng)過肝臟及腎臟活化的維生素D類似物，臨床常用的有骨化三醇（1,25雙羥基維生素D）、阿法骨化醇（1α-羥基維生素D）、骨化二醇（25-羥基維生素D）、帕立骨化醇等等，其中，“骨化三醇”是活性最高的維生素D。

活性維生素D是骨質(zhì)疏松癥的治療藥物，可增加腸鈣吸收，促進骨形成及礦化，減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，抑制骨吸收，升高椎體骨密度，降低患者跌倒后骨折的發(fā)生風險。

（1）阿法骨化醇：無需腎臟活化，但需經(jīng)肝臟活化后才有生物活性，適用于腎功能不全但肝功能正常者，尤其是腎性骨病患者及老年人。規(guī)格：0.25μg/粒。

（2）骨化二醇：不需要肝臟代謝活化，但需要腎臟1α羥化酶活化。適用于肝功能異常但腎功能正常者。

（3）骨化三醇：本身具有完全生物學活性，無需經(jīng)過肝、腎轉(zhuǎn)化即可起效，因此適用于各類骨質(zhì)疏松的治療，尤其是合并肝、腎功能不全的骨松患者。有每粒0.25μg和0.5μg兩種規(guī)格。

(4）帕立骨化醇：該藥屬于選擇性維生素D受體（VDR）激動劑。對于腎性骨營養(yǎng)不良而

繼發(fā)的甲狀旁腺功能亢進癥，可優(yōu)先選用帕立骨化醇注射液。相比骨化三醇，帕立骨化醇對甲狀旁腺激素（PTH）的抑制作用更強，但對鈣和磷的影響較小，較少引起高鈣血癥。

預(yù)防維生素D缺乏

人體維生素D的來源有三：陽光、食物及補充劑。其中，增加日光照射和富含維生素Ｄ食物的攝入是預(yù)防維生素Ｄ缺乏最經(jīng)濟、最有效的方法。春、夏和秋季10:00～15:00，將面部和雙上臂直接暴露（不能涂抹防曬霜）于陽光下10～30分鐘，每周３次即可達到預(yù)防維生素Ｄ缺乏的目的。

長期呆在室內(nèi)、缺乏戶外活動少或是處于日照不足的冬季，往往需要通過補充普通維生素D來滿足維生素D的生理需要量。建議使用普通維生素Ｄ2或Ｄ3制劑。二者在療效和安全性方面無顯著差別。不建議單次超大劑量補充維生素Ｄ的用法，不推薦用活性維生素Ｄ糾正維生素Ｄ缺乏。維生素Ｄ總體安全性好，使用常規(guī)劑量的普通維生素Ｄ一般不需要監(jiān)測血鈣和尿鈣。

作者：陸震宇 上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院檢驗科

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