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《柳葉刀》：中國肥胖臨床管理領(lǐng)域?qū)⒑稳ズ螐模?/h1>
來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月03日 05:11

中國肥胖人數(shù)逐年增多，肥胖臨床管理是肥胖防控領(lǐng)域不可或缺的一部分，然而，除非出現(xiàn)如2型糖尿病這樣的并發(fā)癥，否則肥胖本身在中國通常不被認(rèn)為是一種疾病狀態(tài)。此外肥胖管理在多數(shù)情況下會(huì)被降價(jià)為形體問題而在醫(yī)療領(lǐng)域外進(jìn)行處理，或在臨床實(shí)踐中作為相關(guān)并發(fā)癥的輔助治療目標(biāo)。

基于中國的當(dāng)下及未來可預(yù)期的巨大肥胖負(fù)擔(dān)，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院公共衛(wèi)生學(xué)院在國際知名醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀·糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》上發(fā)表了“中國肥胖癥研究三部曲”系列的第二篇研究《中國肥胖臨床管理和治療》，總結(jié)了我國肥胖治療和臨床管理的最新進(jìn)展，并探討了臨床管理的主要障礙和解決這些障礙的潛在策略。

《柳葉刀-糖尿病及內(nèi)分泌學(xué)》6月刊封面

一、中國肥胖管理指南和專家共識(shí)

自2003年我國第一步成人肥胖綜合防治指南發(fā)布以來，我國又發(fā)布了9項(xiàng)重要指南和專家共識(shí)；

中國的各種指南由不同專業(yè)的專家起草，因此推薦意見不夠統(tǒng)一，對(duì)于不同治療方法的建議缺乏一致性；

大多數(shù)指南側(cè)重于傳達(dá)國際指南的治療原則，缺乏足夠本土信息用于指導(dǎo)中國肥胖管理的具體措施；

由于缺乏政府的充分協(xié)調(diào)和支持，且相關(guān)臨床專業(yè)的工作不能協(xié)調(diào)一致，因此遵守指南建議的情況不令人滿意。

二、肥胖的生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)主要包括減少飲食熱量、增加體力活動(dòng)、提高對(duì)飲食和體力活動(dòng)建議依從性而設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)化行為干預(yù)方案。中國指南將其推薦為肥胖的一線治療手段。但是最新的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療中國專家共識(shí)只對(duì)某些減重飲食和體力活動(dòng)的證據(jù)進(jìn)行了評(píng)分，卻未提供如何實(shí)施生活方式干預(yù)的細(xì)節(jié)，目前中國尚缺乏能夠廣泛用于肥胖管理生活方式干預(yù)方案。

飲食改變是體重管理中生活方式干預(yù)的核心組成部分，但是有關(guān)國人減重飲食干預(yù)措施的有力證據(jù)比較少見，相關(guān)研究匱乏。另外由于中國各地烹飪方式和烹飪偏好具有多樣性，使得飲食干預(yù)在實(shí)際操作中難以標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)由于認(rèn)證的營養(yǎng)師和營養(yǎng)專家缺乏，大多數(shù)全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生在飲食咨詢方面尚未得到足夠的培訓(xùn)，專業(yè)性欠缺，使開展飲食咨詢變得復(fù)雜；

體力活動(dòng)是生活方式干預(yù)的重要組成部分，以美國為例，美國指南推薦減重期每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，減重維持期每周至少進(jìn)行200-300分鐘的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)。而我國肥胖管理指南中多未設(shè)置體力活動(dòng)的目標(biāo)。

圖片來源于圖蟲創(chuàng)意

三、肥胖的藥物干預(yù)

藥物治療被認(rèn)為是生活方式干預(yù)失敗時(shí)的另外一種治療選擇，在歐美中應(yīng)用廣泛。但是，在中國，肥胖藥物使用較為保守。

圖片來源于圖蟲創(chuàng)意

目前中國減重藥物種類相對(duì)單一，在中國獲批的可供長期使用的主要成人減重藥物只有奧利司他；

肥胖在中國尚未被正式認(rèn)定為一種慢性疾病，故臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中使用減重藥物的意愿不強(qiáng)；

由于缺乏減重藥物對(duì)心血管長期影響的數(shù)據(jù)，患者和臨床醫(yī)生均對(duì)其安全性存在顧慮；

中國減重藥物的行政審批面臨制度上的挑戰(zhàn)，新藥需要在中國人群中進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)評(píng)估方可獲批，即使其他國家研究中已經(jīng)確定療效和安全性；

盡管存在上述困難，但減重藥物治療的前景依然令人期待。

貝那魯肽作為GLP-1受體激動(dòng)劑在中國獲批用于治療2型糖尿病，其針對(duì)中國成人超重或肥胖且至少伴有1項(xiàng)體重相關(guān)并發(fā)癥的多中心3期臨床試驗(yàn)?zāi)壳罢谶M(jìn)行中，旨在評(píng)估其在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上減重的療效和安全性；

 一項(xiàng)針對(duì)有減重潛力的葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）和GLP-1受體雙重激動(dòng)劑替澤帕肽的大型中心3期臨床試驗(yàn)也在積極的籌備中，該試驗(yàn)預(yù)計(jì)納入2400名超重或肥胖受試者，其中包括來自中國大陸多個(gè)地區(qū)的受試者；

如果上述藥物的安全性和有效性得到證實(shí)，將有助于改善中國肥胖的藥物使用現(xiàn)狀。

四、減重手術(shù)現(xiàn)狀

在臨床實(shí)踐中，減重手術(shù)是唯一能實(shí)現(xiàn)短期和長期持續(xù)減重，改善并發(fā)癥，降低死亡率，調(diào)高生活質(zhì)量的干預(yù)措施。

由于缺乏本土數(shù)據(jù)，中國目前減重手術(shù)指南主要參照其他國家指南和研究結(jié)果編寫而成；

在全球范圍內(nèi)，腹腔鏡調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（LAGB）、Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）、袖狀胃切除術(shù)（SG）、膽胰轉(zhuǎn)流合并或不合并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)四種主要減重手術(shù)頗有成效。然而，國內(nèi)比較不同減重手術(shù)的有效性和安全性的數(shù)據(jù)較為匱乏，實(shí)應(yīng)建立類似于美國減重手術(shù)縱向評(píng)估聯(lián)盟的組織，建立大規(guī)模減重手術(shù)患者隊(duì)列，獲取長期結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，為中國患者的獲益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供證據(jù)；

一項(xiàng)納入65名外科醫(yī)生和其他醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查顯示，來自于患者及其家屬以及非外科醫(yī)生的醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)的抵觸是推廣減重手術(shù)的主要障礙之一。引起上述結(jié)果的原因有二：一方面可能是因?yàn)閷?duì)手術(shù)獲益和相關(guān)證據(jù)進(jìn)展的認(rèn)識(shí)不足，另一方面則坑是由于高額的減重手術(shù)費(fèi)用。一項(xiàng)對(duì)157名有手術(shù)適應(yīng)證的中國患者調(diào)查顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷覆蓋與否是患者最終能否接受減重手術(shù)的重要考量因素。

                                   圖片來源于圖蟲創(chuàng)意

五、肥胖管理的醫(yī)療保險(xiǎn)和報(bào)銷

目前單純體重管理的醫(yī)療費(fèi)用大多不符合國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷條件，減重手術(shù)只有在同時(shí)伴有心血管疾病、糖尿病疾病等肥胖相關(guān)并發(fā)癥的情況下才能報(bào)銷費(fèi)用，且報(bào)銷額度存在較大差異；

由于我國目前肥胖尚未被認(rèn)為是疾病，因此在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)還難以將減重用藥納入醫(yī)療報(bào)銷報(bào)銷范疇，肥胖患者往往不愿主動(dòng)尋求或接受恰當(dāng)?shù)呐R床治療；

對(duì)肥胖或超重的及時(shí)治療可以避免諸多肥胖相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并降低總體費(fèi)用。因此，改善針對(duì)循證肥胖治療的醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋，可給疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)帶來積極影響，考慮到其他疾病治療報(bào)銷的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，尚需探討將肥胖治療方案納入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的機(jī)制。

六、肥胖臨床管理面臨的挑戰(zhàn)和潛在的機(jī)遇

（1）系統(tǒng)性和制度性挑戰(zhàn)

由于肥胖是一種慢性、易復(fù)發(fā)性的疾病狀態(tài)，對(duì)大多數(shù)患者而言，生活方式干預(yù)的效果難以長期維持，體重反彈常見；

眾多醫(yī)護(hù)人員和普通民眾目前并未充分了解肥胖的病理生理；

患者減重預(yù)期與實(shí)際達(dá)到的目標(biāo)不匹配，可能導(dǎo)致過早終止體重管理；

官方尚未將肥胖認(rèn)定為疾病，可能會(huì)強(qiáng)化缺乏證據(jù)的肥胖僅僅是行為問題的觀念，從而產(chǎn)生習(xí)慣性指責(zé)，進(jìn)而導(dǎo)致治療惰性。

（2）肥胖分級(jí)管理和健康管理中心

目前我國尚未建立肥胖管理體系；

在我國現(xiàn)有分級(jí)醫(yī)療服務(wù)下，肥胖可采用分級(jí)診療；

由于部分基層診療機(jī)構(gòu)可能無法勝任肥胖管理工作，故可將健康管理中心作為常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充，提供商業(yè)性減重項(xiàng)目，篩查出肥胖患者，給予初步干預(yù)措施，做好隨訪與轉(zhuǎn)診推薦；

健康管理中心可以是獨(dú)立機(jī)構(gòu)，亦可為三級(jí)醫(yī)院的構(gòu)成單位，為公司和政府機(jī)構(gòu)的員工和退休人員提供常規(guī)體檢和慢性病管理；

監(jiān)管部門應(yīng)重視對(duì)商業(yè)減重項(xiàng)目的監(jiān)督與管理。

（3）肥胖的多學(xué)科治療

多學(xué)科綜合治療協(xié)作可以全面評(píng)估肥胖患者出現(xiàn)的與肥胖有關(guān)的疾病和非疾病狀況，肥胖患者可以接受協(xié)調(diào)一致的多學(xué)科治療，并定期依據(jù)減重目標(biāo)接受評(píng)估，從而最大限度提升干預(yù)效果。雖然多學(xué)科綜合治療有應(yīng)用至所有主要類型肥胖診療的潛力，但由于若干問題未解決，所以目前僅用于部分醫(yī)院擬行減重手術(shù)治療的肥胖、或兒童和青少年嚴(yán)重肥胖。

（4）醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)

全球范圍內(nèi)肥胖管理相關(guān)教育和培訓(xùn)不足是肥胖診治服務(wù)的常見障礙之一。隨著我國肥胖人數(shù)逐漸增加肥胖相關(guān)醫(yī)護(hù)人員教育培訓(xùn)不足將持續(xù)影響臨床工作，這在初級(jí)診療中尤為顯著?；诖?，我國應(yīng)在醫(yī)學(xué)院教育、住院醫(yī)師培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中納入充足的肥胖相關(guān)教育和培訓(xùn)內(nèi)容，包括肥胖醫(yī)學(xué)的?？婆嘤?xùn)。

(5)新技術(shù)進(jìn)展

我國電子健康（eHealth）發(fā)展可應(yīng)用至減重和肥胖管理中，并且基于其可及性好、成本低，可作為傳統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)咨詢服務(wù)的補(bǔ)充，為更多人提供生活方式干預(yù)。

綜上，我國應(yīng)對(duì)肥胖挑戰(zhàn)，不僅需調(diào)整醫(yī)療系統(tǒng)，診療方法，加大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋程度，也需要提高所有相關(guān)人員關(guān)于肥胖的知識(shí)水平、認(rèn)知水平和接受水平，最重要的是將肥胖臨床管理和預(yù)防有機(jī)納入國家衛(wèi)生政策和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)。

總之，肥胖臨床管理任重而道遠(yuǎn)。

參考文獻(xiàn)：

【1】A, Prof Qiang Zeng , et al. "Clinical management and treatment of obesity in China." (2021)

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