杭政辦函〔2024〕54號

各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

《杭州市長期護(hù)理保險試行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。

杭州市人民政府辦公廳

2024年10月15日   

杭州市長期護(hù)理保險試行辦法

為積極應(yīng)對人口老齡化，著力解決失能人員長期護(hù)理基本保障需求，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）、《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)浙江省構(gòu)建多層次長期護(hù)理保障體系實(shí)施方案的通知》（浙政辦發(fā)〔2023〕73號）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

一、總體要求

本辦法所稱的長期護(hù)理保險（以下簡稱長護(hù)險）是指為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供保障的社會保險制度。長護(hù)險制度堅(jiān)持以人為本、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平適度、責(zé)任共擔(dān)的原則。

本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的長護(hù)險參?；I資、待遇享受、失能等級評估、服務(wù)供給、經(jīng)辦管理、基金監(jiān)督管理等工作。

二、參保籌資

（一）參保對象。

本市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保人員，在參加本市基本醫(yī)療保險時，同步參加長護(hù)險。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)。

建立用人單位、個人、財政等多元籌資渠道和分擔(dān)機(jī)制。起步階段，長護(hù)險按照每人每年90元標(biāo)準(zhǔn)定額籌資。在職職工由用人單位和個人各承擔(dān)45元，靈活就業(yè)人員、享受職工醫(yī)保退休待遇的人員由個人和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金各承擔(dān)45元。其中，個人承擔(dān)部分可從參保人員本人的職工醫(yī)保個人賬戶當(dāng)年資金中代扣代繳，用人單位承擔(dān)部分可通過醫(yī)保費(fèi)率平移轉(zhuǎn)換等方式暫從其繳納的職工醫(yī)保費(fèi)中劃轉(zhuǎn)。參保人員在本市連續(xù)參保繳費(fèi)至在本市按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或法定退休年齡時，未達(dá)到享受職工醫(yī)保退休待遇規(guī)定繳費(fèi)年限的，需按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)至規(guī)定年限，其長護(hù)險費(fèi)按靈活就業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)同步繳納。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的長護(hù)險費(fèi)，每年由個人繳納30元、政府補(bǔ)貼60元，其中，享受本市資助參保政策的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，個人應(yīng)繳納的長護(hù)險費(fèi)由政府全額補(bǔ)貼。市醫(yī)療保障、財政和稅務(wù)部門應(yīng)建立籌資標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)國家和省要求，并結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平適時調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)市政府同意后實(shí)施。

長護(hù)險費(fèi)按年度一次性籌集，中途參保的人員應(yīng)按年度標(biāo)準(zhǔn)全額繳納。對年中退出本市基本醫(yī)療保險的人員，以及年中發(fā)生基本醫(yī)療保險參保險種轉(zhuǎn)換的人員，其已繳納的長護(hù)險費(fèi)不予清算。長護(hù)險待遇啟動后，已繳納的長護(hù)險費(fèi)不予退回。長護(hù)險年度指每年的1月1日至12月31日。

參保人員按規(guī)定補(bǔ)繳應(yīng)保未保期間的職工醫(yī)保費(fèi)時，其應(yīng)繳未繳的長護(hù)險費(fèi)應(yīng)同步補(bǔ)繳，補(bǔ)繳起始時間不早于2025年1月1日。

三、待遇享受

（一）保障范圍。

因年老失能或規(guī)范診療后失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上的參保人員，經(jīng)長護(hù)險失能等級評估（以下簡稱失能評估）認(rèn)定為符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，可享受基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，所需費(fèi)用由長護(hù)險基金按規(guī)定支付。其中，起步階段重點(diǎn)保障基本生活照料需求。

（二）享受條件。

正常享受基本醫(yī)療保險待遇，且按規(guī)定繳納長護(hù)險費(fèi)的本市參保人員，其重度失能評估結(jié)論在有效期內(nèi)的，可在本市行政區(qū)域內(nèi)享受長護(hù)險待遇。

（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)。

符合長護(hù)險待遇享受條件的失能人員（以下簡稱失能人員），可按需選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理服務(wù)方式。

選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理的，失能人員在定點(diǎn)長護(hù)險護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)）接受全日制護(hù)理服務(wù)。在規(guī)定的長護(hù)險護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，長護(hù)險基金按床日定額標(biāo)準(zhǔn)支付，其中，重度失能Ⅱ級及以下的人員為50元/床日，重度失能Ⅲ級人員為70元/床日。

選擇居家護(hù)理的，由定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)安排護(hù)理人員上門為失能人員提供護(hù)理服務(wù)。在規(guī)定的長護(hù)險護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，長護(hù)險基金按可享受的服務(wù)時長進(jìn)行支付，其中，重度失能Ⅱ級及以下的人員每月不超過25個小時，重度失能Ⅲ級人員每月不超過35個小時；符合規(guī)定的費(fèi)用由長護(hù)險基金按60元/小時結(jié)算，個人無需承擔(dān)。

（四）待遇核定。

1.經(jīng)申請通過評估認(rèn)定為符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，自作出評估結(jié)論次月起按規(guī)定享受長護(hù)險待遇。

失能人員在享受長護(hù)險待遇期間，經(jīng)重新評估，認(rèn)定符合新的重度失能等級的，自重新作出評估結(jié)論次月起按新的失能等級調(diào)整其長護(hù)險待遇；認(rèn)定不符合重度失能條件的，自重新作出評估結(jié)論次日起停止享受長護(hù)險待遇。

2.失能人員在享受長護(hù)險待遇期間，如遇以下情形的，按規(guī)定調(diào)整長護(hù)險待遇：

（1）基本醫(yī)療保險待遇發(fā)生暫停、中斷或恢復(fù)等情形的，長護(hù)險待遇同步變更；

（2）變更護(hù)理服務(wù)方式的，自變更之日起按新的護(hù)理服務(wù)方式享受長護(hù)險待遇；

（3）變更定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，自變更之日起在新的定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定享受長護(hù)險待遇；

（4）因病情需要轉(zhuǎn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或建立家庭病床的，其住院或建床期間暫停長護(hù)險待遇，從出院或撤床之日起恢復(fù)長護(hù)險待遇；

（5）失能人員死亡的，自死亡次日起終止長護(hù)險待遇。

3.選擇居家護(hù)理的，因失能等級重新評估、服務(wù)方式變更等原因，在自然月中調(diào)整長護(hù)險待遇或服務(wù)方式的，長護(hù)險基金按照待遇享受的實(shí)際天數(shù)占當(dāng)月天數(shù)的比例折算服務(wù)時長后予以支付。

（五）待遇結(jié)算。

失能人員應(yīng)憑有效就醫(yī)憑證享受護(hù)理服務(wù)，應(yīng)由長護(hù)險基金支付的費(fèi)用由定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；超出長護(hù)險待遇標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，由失能人員與定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算。

起步階段，參保人員應(yīng)在本市行政區(qū)域內(nèi)接受評估、享受長護(hù)險待遇。逐步探索建立長護(hù)險異地結(jié)算機(jī)制。

四、失能評估

（一）評估主體。

市和區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失能評估的組織實(shí)施，加強(qiáng)評估專家動態(tài)管理。具體失能評估管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

（二）評估標(biāo)準(zhǔn)。

參照國家和省長護(hù)險失能評估標(biāo)準(zhǔn)，對評估對象日常生活活動、認(rèn)知、感知覺與溝通等方面的能力喪失程度進(jìn)行分級評估。逐步推動評估結(jié)論跨部門互認(rèn)，對經(jīng)長護(hù)險失能評估符合長護(hù)險待遇享受條件的失能老年人，民政部門可探索采信長護(hù)險失能評估結(jié)論。

（三）評估類型。

失能評估應(yīng)遵循公平公開、科學(xué)規(guī)范、權(quán)責(zé)明晰、高效便民的原則進(jìn)行，具體包括初次評估、狀態(tài)變更評估、期末評估、爭議復(fù)評、抽查復(fù)評、稽核復(fù)評等評估類型。

（四）評估費(fèi)用。

建立評估費(fèi)用合理分擔(dān)機(jī)制，失能人員或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人（以下統(tǒng)稱申請人）申請爭議復(fù)評，且爭議復(fù)評結(jié)論與原評估結(jié)論一致的，爭議復(fù)評費(fèi)用由申請人和長護(hù)險基金按1：1分擔(dān)；其他失能評估費(fèi)用由長護(hù)險基金支付。在定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展初次評估、期末評估、狀態(tài)變更評估的，每評估一人次，每名評估專家的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)暫定為150元；進(jìn)行抽查復(fù)評、爭議復(fù)評、稽核復(fù)評以及居家上門開展初次評估、期末評估、狀態(tài)變更評估的，每評估一人次，每名評估專家的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)暫定為200元。

五、服務(wù)供給

（一）服務(wù)機(jī)構(gòu)。

本市行政區(qū)域內(nèi)，依法成立具有法人資格、具備開展長期護(hù)理服務(wù)條件的機(jī)構(gòu)，可按規(guī)定申請納入本市定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍，為符合條件的失能人員提供長期護(hù)理服務(wù)。

（二）定點(diǎn)管理。

本市各級醫(yī)療保障部門應(yīng)按照國家和省相關(guān)規(guī)定，結(jié)合服務(wù)需求和市場供給等情況，合理確定定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資源配置，并對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行長護(hù)險政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的遴選確定、協(xié)議管理、費(fèi)用審核結(jié)算等相關(guān)工作。

（三）開展服務(wù)。

定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)與申請人簽訂護(hù)理服務(wù)協(xié)議后，根據(jù)失能人員護(hù)理需求制定護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，并按規(guī)定提供護(hù)理服務(wù)。

定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)人員和必要的設(shè)備設(shè)施，嚴(yán)格執(zhí)行長護(hù)險服務(wù)項(xiàng)目等目錄，提供長護(hù)險保障范圍外的服務(wù)事項(xiàng)應(yīng)征得申請人的同意。護(hù)理服務(wù)管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

六、經(jīng)辦管理

市和區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長護(hù)險經(jīng)辦管理工作，加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)能力建設(shè)，可通過公開招標(biāo)等方式引入第三方機(jī)構(gòu)參與長護(hù)險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，并建立對第三方機(jī)構(gòu)的激勵約束機(jī)制，綜合考慮人口、運(yùn)行成本、工作績效等因素合理確定服務(wù)費(fèi)，并按規(guī)定從長護(hù)險基金中支付。

七、基金監(jiān)督管理

（一）基金不予支付范圍。

長護(hù)險基金不予支付范圍包括按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險、工傷保險基金支付的費(fèi)用，超出長護(hù)險待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，以及國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

（二）基金管理。

建立長護(hù)險風(fēng)險金，從長護(hù)險基金中提取。長護(hù)險基金、長護(hù)險風(fēng)險金參照社會保險基金管理制度執(zhí)行，納入社會保障基金財政專戶，由市級統(tǒng)一管理、統(tǒng)收統(tǒng)支，實(shí)行預(yù)決算管理，單獨(dú)建賬，獨(dú)立核算，專款專用。市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立長護(hù)險基金支出戶，每年對各區(qū)、縣（市）基金進(jìn)行分賬核算。長護(hù)險籌資涉及政府補(bǔ)貼資金的，市和區(qū)、縣（市）財政分擔(dān)機(jī)制和分擔(dān)比例參照基本醫(yī)療保險籌資相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。建立責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，有效平衡和彌補(bǔ)各區(qū)、縣（市）長護(hù)險基金支付缺口，具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同有關(guān)部門另行制定。

（三）監(jiān)督管理。

市和區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障部門應(yīng)建立舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、第三方機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)以及護(hù)理人員、參保人員、評估人員的監(jiān)督檢查，積極引入第三方監(jiān)管力量，確保長護(hù)險基金平穩(wěn)運(yùn)行和安全有效。對于以欺詐、偽造證明材料等手段騙取長護(hù)險基金支出的情形，由醫(yī)療保障部門依法追回騙取的長護(hù)險基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

八、組織保障

（一）落實(shí)工作責(zé)任。市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)牽頭制定長護(hù)險政策并組織實(shí)施，會同相關(guān)部門出臺配套文件，加強(qiáng)基金使用監(jiān)督管理。市財政部門負(fù)責(zé)長護(hù)險基金和長護(hù)險風(fēng)險金預(yù)決算等工作，并按規(guī)定落實(shí)資金保障。市民政部門負(fù)責(zé)規(guī)范完善養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)行業(yè)管理等工作。市衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)支持和鼓勵相關(guān)專業(yè)人員參與失能評估、護(hù)理服務(wù)供給等工作。市人力社保部門負(fù)責(zé)配合行業(yè)主管部門加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)等工作。市市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)做好支持定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)登記注冊等工作。市稅務(wù)部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)各區(qū)、縣（市）開展長護(hù)險費(fèi)征收工作。其他有關(guān)部門和單位負(fù)責(zé)做好各自職責(zé)范圍內(nèi)工作。各區(qū)、縣（市）政府對長護(hù)險事業(yè)給予組織和經(jīng)費(fèi)保障。

（二）強(qiáng)化部門協(xié)同。建立由市醫(yī)療保障部門牽頭、各相關(guān)部門參與的工作機(jī)制，研究解決全市長護(hù)險工作中的特殊情況和重大事項(xiàng)，各區(qū)、縣（市）參照建立相應(yīng)的工作機(jī)制。

（三）注重宣傳引導(dǎo)。各地要加大對長護(hù)險政策的宣傳力度，深入準(zhǔn)確解讀政策內(nèi)涵，及時主動回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。

本辦法自2025年1月1日起施行，由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)牽頭組織實(shí)施。國家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

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