先看一個(gè)病例患者，男性，51 歲，診斷為「2 型糖尿病」20 年，無(wú)明顯多飲、多食、多尿及體重下降癥狀。長(zhǎng)期堅(jiān)持二甲雙胍、阿卡波糖以及胰島素等降糖藥物治療，但血糖水平長(zhǎng)期控制不佳?；颊呖崭寡牵‵BG）及餐前血糖波 7.2 ~ 10.0 mmol/L（正常值 3.9 ~ 6.1 mmol/L），餐后 2 h 血糖波 8.0 ~ 12.0 mmol/L（正常值為 7.9 ~ 11.0 mmol/L），無(wú)反復(fù)低血糖發(fā)作，尿液顏色無(wú)異常?；颊咛腔椎鞍祝℅A）水平為 22.7%（正常值 11 ~ 17%），與患者長(zhǎng)期出現(xiàn) FBG 高的情況相符。但患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平波為 3.7% ~ 5.2%，均在正常范圍（正常值 4 ~ 6%）。要知道，HbA1c 反映的是 2 ~ 3 月血糖的平均水平，理論上較靜脈血糖更能反映長(zhǎng)期的血糖情況，且不受短期飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的影響。很明顯，這個(gè)患者的平均血糖水平與同期的 HbA1c 水平不相匹配！01為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？首先，HbA1c 的檢測(cè)結(jié)果可能會(huì)因患者貧血和血紅蛋白異常疾病而受到干擾，但該患者患者無(wú)貧血情況，其血紅蛋白水平處于 130 ~ 150 g/L 之間。其次，HbA1c 檢測(cè)值不僅取決于平均血糖水平，還受紅細(xì)胞壽命（RBCs）影響，經(jīng)檢測(cè)，患者 RBCs 呼氣試驗(yàn)報(bào)告提示其 RBCs 為 21 d（正常人 RBCs 為 120 天），嚴(yán)重低于正常參考值范圍。經(jīng)查閱資料得知，RBCs 決定了血紅蛋白與葡萄糖接觸的時(shí)間，患者 RBCs 縮短可能會(huì)導(dǎo)致 HbA1c 檢測(cè)值降低。而高血糖狀態(tài)、溶血性貧血、慢性腎功能不全、服用特殊藥物、遺傳等原因均會(huì)導(dǎo)致患者 RBCs 縮短。破案了！患者血糖控制不佳，長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致 RBCs 縮短，而 RBCs 縮短又導(dǎo)致 HbA1c 的水平被低估，從而出現(xiàn)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的血糖水平與同期 HbA1c 水平不相匹配的情況！最后，以血糖水平和 GA 水平作為該患者調(diào)整降糖治療的依據(jù)，并通過(guò)文獻(xiàn)檢索以數(shù)學(xué)公式 HbA1c（矯正）＝HbA1c - 0.0153 X RBCs（d）+ 1.8549 來(lái)獲得患者矯正的 HbA1c（矯正后的 HbA1c 約為 8.1%）。同時(shí)對(duì)其降糖方案進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整，后續(xù)患者血糖水平得到改善，F(xiàn)BG 水平 6.0 ~ 8.0 mmol/L，餐后血糖 7.0 ~ 9.0 mmol/L，復(fù)查 GA 為 18.1%，校正后的 HbA1c 為 6.8%。02HbA1c 的知識(shí)延申糖化血紅蛋白的臨床意義? 對(duì)糖尿病長(zhǎng)期血糖的監(jiān)測(cè)HbA1c 的合成速率與紅細(xì)胞所處的環(huán)境的濃度成正比，因此其能夠反映 8 ~ 12 周的平均血糖水平，它不受血糖晝夜波動(dòng)的影響，受檢者無(wú)需空腹，1 天內(nèi)任意時(shí)間均可取血，血樣穩(wěn)定，生物學(xué)變異小。因此，HbA1c 從 20 世紀(jì) 80 年代起逐漸被臨床廣泛應(yīng)用，將其作為評(píng)估血糖長(zhǎng)期控制情況的指標(biāo)。HbA1c 聯(lián)合自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）是優(yōu)化血糖管理的基礎(chǔ)，三者相輔相成，在長(zhǎng)期糖尿病患者血糖以及高血糖治療方面起到重要作用。圖 1 2 型糖尿病患者高血糖治療的簡(jiǎn)易路徑? 作為糖尿病輔助診斷指標(biāo)2011 年世界衛(wèi)生組織建議在條件具備的國(guó)家和地區(qū)采用糖化血紅蛋白（HbA1c）診斷糖尿病，診斷切點(diǎn)為 HbA1c ≥ 6.5%。我國(guó)在《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》表明，可以將 HbA1c ≥ 6.5% 作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是，在以下情況下只能根據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿?。虹牋罴?xì)胞病、妊娠（中、晚期）、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、艾滋病、血液透析、近期失血或輸血、促紅細(xì)胞生成素治療等。此外，不推薦采用 HbA1c 篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。表 1 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)? 作為 2 型糖尿?。═2DM）的綜合控制目標(biāo)之一2021 年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)發(fā)布「2 型糖尿病緩解的定義和解釋」，建議將患者停用降糖藥物至少 3 月后，HbA1c < 6.5% 作為 T2DM 緩解的標(biāo)準(zhǔn)。在確定處于 T2DM 緩解后，仍需要每年復(fù)查 HbA1c?！吨袊?guó) 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》提出，HbA1c 控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，對(duì)于預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的 T2DM 患者在無(wú)不良反應(yīng)的情況下可采取更嚴(yán)格的 HbA1c 控制目標(biāo)（如 < 6.5%，甚至盡量接近正常）。對(duì)年齡較大、病程較長(zhǎng)、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥的患者可采取相對(duì)寬松的 HbA1c 目標(biāo)。表 2 中國(guó) T2DM 的綜合控制目標(biāo)圖 2 成人 T2DM 患者個(gè)體化 HbA1c 控制目標(biāo)設(shè)定的主要影響因素
? 在糖尿病并發(fā)癥中的應(yīng)用研究表明，HbA1c 的含量越高發(fā)生視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)等病變的風(fēng)險(xiǎn)也呈遞增趨勢(shì)。糖尿病并發(fā)癥的首要死因是大血管病變，HbA1c 的升高將會(huì)導(dǎo)致心血管危險(xiǎn)因素也隨之增多。
HbA1c 與餐后血糖水平和糖尿病的一些危險(xiǎn)因素有著良好的相關(guān)性，對(duì)老年人的頸動(dòng)脈硬化有著非常重要的預(yù)測(cè)作用。? 鑒別應(yīng)激性高血糖和糖尿病常見(jiàn)的應(yīng)激現(xiàn)象，比如心肌梗塞、腦血管意外、急性感染以及大創(chuàng)傷等可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖升高，由于應(yīng)激情況的高血糖一般不會(huì)伴隨 HbA1c 升高現(xiàn)象，此時(shí)檢測(cè) HbA1c 有助于鑒別應(yīng)激性高血糖和糖尿病。? 作為孕期控制血糖的指標(biāo)之一HbA1c 是反映糖尿病控制重要指標(biāo)，孕期血糖控制對(duì)于母嬰健康來(lái)說(shuō)非常必要。研究表明，糖尿病患者懷孕期間的高血糖與胎兒的發(fā)病率、死亡率上升都有關(guān)。在胚胎發(fā)育的前 3 個(gè)月，HbA1c 水平對(duì)判斷糖尿病患者胎兒是否致畸、死胎和子癇前期具有重要意義，所以 HbA1c 是孕產(chǎn)婦測(cè)定的重要指標(biāo)之一。影響 HbA1c 檢測(cè)的因素? 血糖水平HbA1c 含量與血液中血糖濃度成正比關(guān)系，當(dāng) HbA1c 每增加 1%，平均血糖水平也隨之增加 2 mmol/L 左右。因此，糖基化水平主要取決于血液中葡萄糖的濃度。? 紅細(xì)胞壽命（RBCs）HbA1c 在紅細(xì)胞內(nèi)的合成伴隨著紅細(xì)胞的整個(gè)生命周期。因此，任何可能導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命改變的疾病均會(huì)引起 HbA1c 測(cè)定結(jié)果的改變。某些血液系統(tǒng)疾病如：溶血性貧血、異常血紅蛋白（Hb）病、地中海貧血等均會(huì)導(dǎo)致 RBCs 縮短，從而使 HbA1c 檢測(cè)結(jié)果偏低，不能真實(shí)反應(yīng)體內(nèi)血糖控制的情況。上述提到的案例中即為 RBCs 嚴(yán)重縮短，導(dǎo)致 HbA1c 檢測(cè)結(jié)果偏低，從而干擾臨床判斷，影響患者長(zhǎng)期血糖監(jiān)測(cè)和治療。? Hb 亞型及其水平HbA1c 是紅細(xì)胞中 Hb 與葡萄糖進(jìn)行非酶促蛋白糖基化反應(yīng)的產(chǎn)物，因此血紅蛋白發(fā)生變異產(chǎn)生的血紅蛋白病也會(huì)影響 HbA1c 的檢測(cè)，常見(jiàn)變異體（如 HbF、HbS）都有使 HbA1c 測(cè)定結(jié)果出現(xiàn)誤差的可能性。? 妊娠女性處于妊娠期時(shí)，其血容量會(huì)有一定的升高，Hb 會(huì)出現(xiàn)生理性的降低。相較于沒(méi)有處于妊娠期的女性，處于妊娠期的女性的 HbA1c 水平會(huì)偏低一些。? 飲食及藥物大量食用含有維生素 C 和 E 的食物能夠抑制體內(nèi) Hb 糖基化，致使所測(cè)得的 HbA1c 結(jié)果減低，另外，某些抗感染治療藥物可通過(guò)降低血漿中腫瘤轉(zhuǎn)移因子-α 水平、導(dǎo)致胰島素抵抗增強(qiáng)，從而降低 HbA1c 水平。HIV 感染患者，應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄藥物會(huì)造成亞臨床溶血的發(fā)生，會(huì)使 HbA1c 處于偏低的狀態(tài)。? 某些疾病狀態(tài)酗酒、肝炎等可能會(huì)降低紅細(xì)胞的壽命，對(duì)紅細(xì)胞的生成起到干擾作用；高三酰甘油血癥，高膽紅素血癥以及尿毒癥等也會(huì)影響 HbA1c 的測(cè)定；甲亢患者體內(nèi)脂質(zhì)會(huì)處于過(guò)氧化的狀態(tài)，這樣也會(huì)對(duì) HbA1c 的測(cè)定結(jié)果造成消極的影響。? 檢測(cè)方法差異HbA1c 檢測(cè)的方法有很多種，最常見(jiàn)的有色譜法、電泳法、免疫法和化學(xué)法。不同方法的原理有所不同，各種儀器所具有的分離能力也有所不同，這樣都使得最終的檢測(cè)結(jié)果有一定的差異性。

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