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【麻海新知】術(shù)后呼吸抑制:從恢復(fù)室到普通病房

來源:泰然健康網(wǎng) 時間:2024年12月06日 11:43

呼吸抑制仍是麻醉后重大并發(fā)癥,從術(shù)后恢復(fù)室(PACU)到普通病房均可發(fā)生,嚴重者可導(dǎo)致缺氧性腦損傷甚至死亡。鑒于術(shù)后嚴重呼吸抑制的發(fā)生率往往較低,臨床較難因概率這么低的不良事件而常規(guī)為所有術(shù)后患者實施全面的持續(xù)呼吸功能監(jiān)測。因此,深入了解術(shù)后呼吸抑制的臨床特征和相關(guān)因素,以便將有限精力和資源投入到術(shù)后呼吸抑制的高危人群。  

2022年12月,Anesthesiology雜志刊發(fā)美國梅奧醫(yī)學(xué)中心麻醉與圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)科Weingarten教授團隊的一篇綜述,概述了術(shù)后呼吸抑制的表型表現(xiàn)、時間特征、危險因素、治療流程,為術(shù)后呼吸抑制的高危人群篩查和臨床防治措施提供了一些參考意見。

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1.背景

阿片類藥物引起的呼吸抑制(以下簡稱“呼吸抑制”)所繼發(fā)的術(shù)后呼吸衰竭可導(dǎo)致永久性損害,如缺氧性腦損傷,甚至死亡。許多情況下,呼吸衰竭可能在常規(guī)治療和評估流程后毫無預(yù)兆地發(fā)生。然而,正常治療流程后的嚴重呼吸抑制很少見(每10000種全麻藥物中只有3.7至53.3例患者需要使用阿片受體拮抗劑納洛酮來逆轉(zhuǎn)),如此低的發(fā)生率導(dǎo)致臨床無法為每一位手術(shù)患者配備持續(xù)全面監(jiān)測所需的設(shè)備與人力資源。為解決這種罕見但結(jié)果嚴重的情況,相關(guān)學(xué)會發(fā)布了系列指南。然而,這些指南主要集中于阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)或未經(jīng)診斷的OSA風(fēng)險患者的圍手術(shù)期處理。這些指南側(cè)重于通過以下方式對OSA進行術(shù)前評估:(1)繼發(fā)性睡眠呼吸障礙史;(2)使用經(jīng)驗性O(shè)SA篩查工具,如STOP-Bang量表 (大聲打鼾;白天疲倦;可觀察到的呼吸暫停;高血壓;BMI>35;年齡>50歲;頸圍>40cm;男性);(3)持續(xù)的圍手術(shù)期OSA治療(如使用氣道正壓裝置);(4)通過選擇合適的麻醉管理和加強對呼吸抑制的監(jiān)測,制定圍手術(shù)期治療方案以降低呼吸抑制風(fēng)險。這些指南側(cè)重于OSA,不能為呼吸抑制風(fēng)險增加的其他患者提供指導(dǎo)。  

一些關(guān)于術(shù)后呼吸抑制的典型表現(xiàn)和時間特征的新證據(jù)可為我們提供新思路,可能有助于麻醉科醫(yī)師識別呼吸抑制風(fēng)險增加的患者,并予以更有效地干預(yù)(表1)。 這些進展的一個重要作用在于,明確PACU內(nèi)發(fā)生的早期呼吸抑制表現(xiàn)在普通護理單元呼吸衰竭風(fēng)險預(yù)警中的作用。  

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2.普通病房呼吸抑制的表型表現(xiàn)

呼吸的驅(qū)動受到外周和中樞化學(xué)感受器對不同濃度動脈二氧化碳和/或氧的呼吸反應(yīng)的強烈影響。阿片類藥物會減弱這些反應(yīng),導(dǎo)致呼吸頻率減慢。因此,臨床出現(xiàn)的呼吸抑制主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢。然而,在緊急呼吸事件發(fā)生前的患者評估記錄中,往往并沒有記錄呼吸困難。一項在術(shù)后實施連續(xù)監(jiān)測的研究表明,孤立性呼吸過慢只是呼吸抑制的罕見表現(xiàn)。此外,一項對術(shù)后呼吸抑制的封閉索賠分析報告顯示,在危急事件前的最后一次護理評估很少記錄呼吸抑制的跡象(僅15%的病例記錄“嚴重打鼾”),危急事件前最主要的記錄是嗜睡(62%的病例)。

使用連續(xù)電子監(jiān)測的研究提供證據(jù)表明,常規(guī)臨床監(jiān)測伴間歇性生命體征檢查對發(fā)現(xiàn)呼吸抑制的敏感性較低。例如,Sun等用連續(xù)脈搏血氧飽和度監(jiān)測了普通護理病房的833例術(shù)后患者,證實37%的患者出現(xiàn)術(shù)后低氧血癥(SpO2<90%持續(xù)1h或更長時間),而護士的常規(guī)臨床監(jiān)測僅發(fā)現(xiàn)5%的病例。  

一項預(yù)測阿片類藥物引起呼吸抑制的臨床試驗采用了床旁呼吸描記術(shù)和脈搏血氧飽和度儀,對普通病房1335例住院患者進行監(jiān)測。這些技術(shù)提供了呼吸抑制典型表現(xiàn)的詳細圖像。超過99%患者檢測到的呼吸抑制事件是重復(fù)的間歇性呼吸暫停和部分呼吸暫停事件,而孤立的呼吸頻率減慢很少出現(xiàn)。在PACU使用盲法和連續(xù)血氧飽和度描記術(shù)的研究中,出現(xiàn)了類似的呼吸抑制模式。 Chung等研究結(jié)果表明,78%患者的呼吸模式需要醫(yī)生立即干預(yù)(例如,在15min內(nèi)發(fā)生兩次10秒或更長時間的呼吸暫停事件),但其中只有6%被臨床識別,而66%是呼吸暫停事件。  

間歇性生命體征檢查對識別呼吸抑制不敏感有三種理論基礎(chǔ)。第一種是“喚醒效應(yīng)”理論,患者因阿片類藥物和/或其他鎮(zhèn)靜劑而昏睡,在護理評估期間短暫地醒來,這將導(dǎo)致評估不準(zhǔn)確。由于呼吸抑制經(jīng)常表現(xiàn)為間歇性呼吸暫停,患者在評估期間可能被喚醒,然而一旦護士離開房間,呼吸抑制又會發(fā)展起來。第二種理論是,醫(yī)護人員可能不擅長呼吸抑制的評估,這是Taenzer等的一項研究所證實的。研究者在一個低氧血癥的患者亞群中采取盲法的連續(xù)脈搏氧飽和度監(jiān)測,結(jié)果表明在生命體征檢查中,手動記錄的SpO   2   比盲法連續(xù)脈搏氧監(jiān)測結(jié)果平均高6.5%,這種差異提示令人滿意的間斷SpO   2   監(jiān)測結(jié)果可能會掩蓋需要干預(yù)的低氧血癥。第三種理論是,醫(yī)護人員可能會將呼吸抑制解釋為嗜睡。兩項檢查臨界呼吸事件前護理記錄的研究表明,在大多數(shù)病例中都記錄了嗜睡,而不是呼吸抑制。醫(yī)護人員錯誤地將呼吸抑制識別為嗜睡的原因仍有待進一步調(diào)查。在此前,醫(yī)護人員應(yīng)始終懷疑過度嗜睡是呼吸抑制的表現(xiàn),這些患者需要更嚴格的呼吸監(jiān)測,以避免潛在的不良后果。  

3.普通病房術(shù)后呼吸抑制的時間特征    

研究呼吸抑制的時間特征也能提供重要信息,可以幫助我們更好地設(shè)計術(shù)后監(jiān)測策略。   Khanna   等提出   臨界呼吸抑制   事件   發(fā)生在清晨(   “凌晨4:00效應(yīng)”)。   對于接受持續(xù)監(jiān)測的患者,呼吸減弱的臨床表現(xiàn)會被迅速發(fā)現(xiàn),從而可以及時干預(yù),而沒有接受持續(xù)監(jiān)測的患者病情可能會惡化,直到無法挽救。   術(shù)后多導(dǎo)睡眠描記   圖   顯示,無論是否存在   OSA,手術(shù)患者術(shù)后   前   幾個晚上呼吸暫?;虻屯獾膬A向   均會   增加。   Prodigy研究數(shù)據(jù)的亞組分析中,通過二氧化碳描記圖和脈搏氧飽和度測定發(fā)現(xiàn)呼吸抑制的高峰出現(xiàn)在術(shù)后第一晚的凌晨   2   點至   6點之間。  

研究嚴重術(shù)后呼吸事件發(fā)生時間的文獻清楚地表明,大多數(shù)此類事件發(fā)生在術(shù)后的前24h內(nèi)。在這些研究中,有三項提供了足夠的數(shù)據(jù)來闡明呼吸事件發(fā)生的詳細時間特征圖,即它們往往發(fā)生在術(shù)后早期以及下午和晚上。Ramachandran等研究發(fā)現(xiàn),37.5%的病例發(fā)生在12:00至17:59,另有25%發(fā)生在18:00至23:59,其中18.75%的事件發(fā)生在午夜至5:59以及6:00至11:59。Weingarten和Deljou等檢查了普通病房術(shù)后48h內(nèi)納洛酮的使用情況,分別發(fā)現(xiàn)58%和51%的事件發(fā)生在術(shù)后前12h內(nèi),82%和80%的病例發(fā)生在前24h內(nèi)。另一項研究顯示,70%的病例發(fā)生在中午至午夜之間,而只有18%發(fā)生在凌晨(午夜至早上6點)。  

對術(shù)后早期呼吸抑制高峰的最合理解釋是麻醉殘余效應(yīng),以及在術(shù)后第一個小時內(nèi)阿片類藥物的疼痛治療更密集。證據(jù)顯示,下午發(fā)生的呼吸抑制是印麻醉后殘余鎮(zhèn)靜作用所致。Prodigy數(shù)據(jù)中對呼吸抑制患者的分析表明,最初的呼吸抑制發(fā)作始于傍晚前后,這些最初的發(fā)作并不是孤立的。與呼吸抑制有關(guān)的另一個重要但尚未得到廣泛承認的概念是疼痛鎮(zhèn)靜不匹配。此時,術(shù)后使用鎮(zhèn)靜劑的患者主訴嚴重疼痛,盡管已經(jīng)鎮(zhèn)靜過度,但仍接受了進一步的阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療。  

從PACU轉(zhuǎn)出到術(shù)后病房的最初幾個小時內(nèi),所發(fā)現(xiàn)的呼吸抑制事件可能是PACU呼吸抑制事件的持續(xù)。這可通過使用胸腔生物阻抗呼吸監(jiān)測儀來證明,該監(jiān)測儀通過測量呼吸過程中發(fā)生的胸壁阻抗的周期性變化來提供對分鐘通氣量、潮氣量和呼吸頻率的連續(xù)評估。Schumann等在術(shù)后第一個晚上對PACU和普通病房內(nèi)119例手術(shù)患者進行了胸腔生物阻抗監(jiān)測,以檢測低分鐘通氣的發(fā)作,定義為持續(xù)≥2min的持續(xù)分鐘通氣少于預(yù)測值的40%。16例患者在PACU的最后30min內(nèi),根據(jù)低分鐘通氣的發(fā)作情況而被歸類為低或高風(fēng)險呼吸抑制發(fā)作。在PACU治療過程中(不包括最后30min),高風(fēng)險患者每小時低分鐘通氣的發(fā)生率明顯高于低?;颊?。而在普通病房,這些高?;颊叩拿啃r低分鐘通氣發(fā)作率持續(xù)較高,11%的監(jiān)測時間處于低呼吸狀態(tài),而低危組為0。  

4.PACU中呼吸抑制的臨床意義

研究發(fā)現(xiàn),PACU中的呼吸抑制與普通病房的呼吸不良事件之間存在關(guān)聯(lián)。Gali等將PACU中多次被確認的呼吸抑制患者與未出現(xiàn)呼吸抑制的患者進行了分組。PACU轉(zhuǎn)出后,無多次發(fā)作的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較低,而多次發(fā)作的患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率較高,尤其是術(shù)前OSA篩查陽性的患者。兩項關(guān)于普通病房術(shù)后使用納洛酮的研究表明,與匹配的對照組相比,在PACU發(fā)生呼吸抑制的患者使用納洛酮的概率增加5倍以上。另一項對PACU中需要納洛酮以逆轉(zhuǎn)阿片類藥物的研究發(fā)現(xiàn),與匹配的對照組相比,這些患者在普通病房發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥率增加3倍以上。

上述證據(jù)表明,PACU內(nèi)發(fā)生的呼吸抑制很可能在術(shù)后復(fù)發(fā)。因此,PACU中的呼吸抑制可能是隨后普通病房呼吸事件的預(yù)兆。了解這種關(guān)系,為我們更好地識別手術(shù)患者的嚴重術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的高風(fēng)險提供了機會。然而,更多的新近文獻表明,其他臨床變量,包括患者固有因素、與麻醉藥和臨床治療過程有關(guān)的因素,也可影響呼吸抑制的風(fēng)險。這些考量可讓麻醉科醫(yī)師更細致地評估呼吸抑制的風(fēng)險,指導(dǎo)麻醉管理,從而在理論上降低風(fēng)險。  

5.術(shù)后呼吸抑制的危險因素分析

OSA是公認的術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的危險因素,且一直是圍手術(shù)期管理指南的焦點,重點是術(shù)后繼續(xù)進行OSA相關(guān)的無創(chuàng)通氣治療。推薦于術(shù)前使用STOP-BANG等工具篩查OSA風(fēng)險,因為在許多患者中OSA并未被診斷出來。納入12項術(shù)后呼吸抑制觀察性研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn),除了OSA,先前存在的心血管疾病和肺部疾病也增加了風(fēng)險。PRODIGY試驗評估了46個患者變量,作為術(shù)后呼吸抑制的潛在風(fēng)險因素。該研究顯示,年齡較大(60~70歲:OR  2.2;70~80歲:OR 3.4;>80歲:OR 4.8);男性( OR 2.1);首次使用阿片類藥物者(OR 1.3);慢性心力衰竭(OR 2.1);睡眠呼吸障礙(即OSA病史,或使用STOP-Bang篩查出的OSA陽性患者,OR 1.6)是獨立危險因素。可利用這些變量創(chuàng)建一個PRODIGY評分(表2),將患者分為術(shù)后呼吸抑制的低、中或高風(fēng)險(中風(fēng)險[相對于低] OR 2.3;高風(fēng)險[相對于低] OR 6.1)。普通病房使用納洛酮逆轉(zhuǎn)阿片類藥物的研究表明,認知狀態(tài)受損(如癡呆和衰弱)的風(fēng)險也增加。因此,在評估呼吸抑制風(fēng)險時,麻醉科醫(yī)師應(yīng)考慮患者整體健康,不應(yīng)只關(guān)注OSA。

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長期(居家)使用阿片類藥物也可能影響術(shù)后呼吸抑制風(fēng)險。最近對45515例成人結(jié)腸切除術(shù)患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn),術(shù)前使用阿片類藥物增加術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險,并呈劑量依賴性。另一項納入163191例住院患者的大型回顧性觀察研究表明,首次使用阿片類藥物的患者鎮(zhèn)靜過度的風(fēng)險降低。一項對普通病房術(shù)后使用納洛酮的回顧性研究顯示,慢性阿片類藥物的使用與呼吸抑制風(fēng)險增加近兩倍相關(guān)。

圍手術(shù)期管理也影響術(shù)后呼吸抑制風(fēng)險,短效麻醉藥與降低呼吸抑制風(fēng)險有關(guān)。一項實踐改進倡議的分析表明,使用地氟醚而非異氟醚減少了PACU呼吸抑制。另一項關(guān)于全關(guān)節(jié)置換術(shù)后PACU呼吸抑制的研究顯示,腰麻比全麻風(fēng)險低(14.4% vs. 31.2%);阿片類藥物劑量的增加和長效阿片類藥物(嗎啡、氫嗎啡酮或術(shù)前使用緩釋羥考酮與芬太尼相比)也會增加術(shù)后呼吸抑制的風(fēng)險。一項關(guān)于腹腔鏡手術(shù)的回顧性研究發(fā)現(xiàn),與可溶性較低和作用較短的麻醉藥(即地氟醚、七氟醚或丙泊酚輸注)相比,異氟醚的使用增加了PACU呼吸抑制的風(fēng)險;多項研究表明加巴噴丁類藥物的使用(包括慢性或家庭使用以及作為多模式鎮(zhèn)痛方法的一部分)增加PACU呼吸抑制發(fā)生率、普通病房納洛酮的使用量、術(shù)后精神狀態(tài)變化、呼吸失代償應(yīng)急小組呼救率以及術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險。

6.術(shù)后呼吸抑制的治療流程

上述術(shù)后呼吸抑制的最新研究進展,可以讓麻醉科醫(yī)師更好地理解并采取預(yù)防措施來降低急性術(shù)后呼吸抑制的風(fēng)險(圖 1) 。通過這種方法,麻醉 科醫(yī)師可更好地 評估術(shù)后呼吸抑制的風(fēng)險, 其 不僅包括 OSA,還包括患者整體健康 、 年齡、 基礎(chǔ) 疾病、認知 功能 和虛弱 狀態(tài) 。 PRODIGY評分是計算 該 風(fēng)險的一種實用方法。大手術(shù)后已知 OSA的患者應(yīng)繼續(xù)接受OSA治療??筛鶕?jù)風(fēng)險進行調(diào)整麻醉管理 方案, 可使用區(qū)域麻醉、輔助局部麻醉(如手術(shù)后局部麻醉藥 逐層 浸潤)、短效麻醉劑(如地氟醚、 丙泊 酚)和阿片類藥物(如瑞芬 太尼)以及非鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥(如酮咯酸)。

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圖1 降低急性術(shù)后呼吸抑制風(fēng)險的臨床路徑

在麻醉恢復(fù)期間,應(yīng)密切監(jiān)測患者是否有呼吸抑制的跡象??紤]到從術(shù)前評估到麻醉恢復(fù)的整個圍手術(shù)期過程,麻醉科醫(yī)師應(yīng)制定一個術(shù)后治療方案,從標(biāo)準(zhǔn)護理到呼吸狀態(tài)的持續(xù)監(jiān)測,再到進一步提高術(shù)后監(jiān)測和護理水平(如重癥監(jiān)護室)。盡管還沒有確定明確的臨界值,但對在術(shù)前評估中被認為是高風(fēng)險的患者和在麻醉恢復(fù)期間表現(xiàn)出呼吸抑制跡象的患者,強烈建議加強監(jiān)護。

編譯:夏雄飛

校訂:王嘉鋒 

原始文獻:Weingarten TN, Sprung J. Review of Postoperative Respiratory Depression: From Recovery Room to General Care Unit. Anesthesiology. 2022 Dec 1;137(6):735-741.

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