上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院

研究背景

手術有時會導致認知功能的改變，包括注意力、感知、語言理解、社交融入、記憶和信息處理等方面的受損，被稱為術后認知功能障礙（POCD），影響各個年齡組的患者。由于剖宮產的女性被證明與新生兒的關系表現不佳，POCD可能也會影響嬰兒-母親關系。哺乳也可能受到影響，因為全身麻醉（GA）可能會使寶寶更加昏昏欲睡，鼓勵使用補充奶瓶讓疲憊的母親休息。  

盡管導致認知障礙的機制仍不清楚，但研究將其歸因于手術后免疫反應。炎癥反應可能通過誘導皮質醇、細胞因子和其他炎癥介質的分泌而導致POCD的發(fā)展。值得注意的是，年齡、手術類型、麻醉持續(xù)時間、受教育程度、某些麻醉劑的使用、以前手術次數、術后感染和呼吸并發(fā)癥似乎增加了POCD的風險。事實上，先兆子癇是導致POCD最重要的原因，而先兆子癇的女性相比于沒有并發(fā)癥的女性更經常抱怨POCD。  

麻醉消退后，心理運動功能恢復到術前水平需要時間（10）。已經證實，在暴露于麻醉藥后，認知和心理運動功能會受損10到12小時，甚至最小的麻醉藥也可能導致這些癥狀。麻醉后患者的快速恢復和他們精神上恢復到術前狀態(tài)是麻醉醫(yī)師的主要目標。因此，在術前評估認知行為至關重要，因為輕度認知障礙可能會在剖宮產后惡化。  

此外，剖宮產麻醉方法的選擇取決于手術原因、緊急程度以及患者和麻醉醫(yī)師的偏好。沒有一種麻醉方法是適用于所有剖宮產的。麻醉醫(yī)師必須選擇他們認為對母親和新生兒最安全、最舒適，并確保為手術提供最佳操作條件的方法。一些研究表明全身麻醉和術后疼痛控制不足在早期POCD的發(fā)展中起到了作用。然而，正如一項對40多項研究的系統(tǒng)綜述中所指出的那樣，關于POCD的大多數研究存在方法論問題。  

研究目的

該觀察性研究旨在比較全麻下?lián)衿诤图痹\剖宮產術后早期POCD的發(fā)生率。

研究方法

為了計算樣本量，該研究比較了擇期與急診全麻剖宮產術后早期POCD發(fā)生情況，因為這是研究的主要結果。正如之前的一篇文章中報道的那樣，假定急診剖宮產會導致至少10位患者出現認知功能障礙。使用Student’s t-檢驗，在α=0.05水平下，拒絕零假設的最小樣本量為每組24名患者，以80％的功效計算。如果功效提高到90％，樣本量為25，如果功效提高到95％，樣本量為27。因此，考慮到失訪的情況，該研究每組招募了29名患者。  

術前，所有患者均進行了病史采集、血液學和生化檢查，以及心電圖檢查。術中，采用標準的持續(xù)心電圖、無創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳（ETCO2）和脈搏血氧飽和度監(jiān)測。所有患者術中均接受約3-5ml/Kg/h的乳酸林格液，手術期間保持正常體溫。麻醉誘導采用注射2.5mg/Kg丙泊酚、2ug/Kg芬太尼和0.5mg/Kg阿曲庫銨。使用4L/min的100%氧氣和2%的七氟醚進行面罩通氣。3分鐘后使用潤滑了2%利多卡因凝膠的導管進行氣管插管。此外，使用2%的七氟醚維持麻醉。每隔20分鐘使用0.1mg/Kg阿曲庫銨的維持肌松。維持ETCO2在35-40mmHg。記錄平均動脈血壓（MAP）、心率（HR）和末梢氧飽和度（SpO2），在麻醉誘導前開始記錄，然后每5分鐘記錄一次，直到麻醉結束。拔除導管后，將患者轉移到恢復室觀察。  

此外，該研究使用神經認知最小狀態(tài)檢查（MMSE）來評估認知功能。MMSE高度有效、易于應用和可靠。它包括評估時間、地點和人物方向、短期回憶、注意力、計算、語言能力和構造能力的問題。MMSE在術前1小時、術后1小時、6小時和24小時進行評估。最高分為30分，下降≥2分被認為是認知功能下降，得分<23分則被認為是認知障礙。對每位患者應用阿爾德雷特（Aldrete）術后麻醉恢復評分（21），僅評分≥7分被認為是患者清醒，并進行MMSE評估。  

該研究主要指標是術后功能障礙的發(fā)生率，次要指標是失血量和手術時間。通過吸引手術區(qū)域內的血液和沖洗液進入吸引瓶中來確定失血量。

研究結果

組內比較發(fā)現急診組手術后1小時的MMSE（27.18±1.74）顯著低于術前的MMSE（27.96±1.35），而擇期組的MMSE恢復到正常水平的時間比應急組短。此外，與術前值相比，兩組患者的MBP明顯下降，心率（在15、30和45分鐘時）明顯升高（表2和圖2）。  

組間比較發(fā)現擇期組在30分鐘時MBP顯著下降，而急診組沒有（表3和圖3）。  

擇期組和急診組的手術持續(xù)時間（分別為51.43和50.18分鐘）和出血量（分別為800和817.86毫升）之間沒有統(tǒng)計學上顯著差異（表1）。

表1.納入患者的情況

圖2. 不同研究時間的平均值與術前值之間的差異

表2.每組在不同研究時間的平均值

表3. 不同研究時間的平均值與術前值之間的差異  

圖3. 每組在不同研究時間的平均數值

結論

該研究發(fā)現急診組手術后1小時的MMSE得分與術前相比顯著降低，而擇期組的MMSE得分則趨向于更快地恢復到正常水平。此外，與術前值相比，兩組中均發(fā)現MBP顯著降低，HR顯著升高。擇期剖宮產作為分娩方式可能對婦女的健康有積極影響。未來需要進行更大規(guī)模的研究來驗證該研究結果。  

點評

有關全麻下?lián)衿谄蕦m產和急診剖宮產早期POCD的差異，目前尚無研究。該研究除了術后一小時之外未發(fā)現任何差異，可能是由于樣本量太小的原因。

壓力會引起更多的類固醇分泌，而類固醇與記憶和學習的形成和鞏固有關。此外，類固醇在急性壓力后調節(jié)海馬區(qū)域的記憶具有關鍵作用，而非常低或高的皮質醇濃度可能會削弱學習功能。與陰道分娩不同，剖宮產會影響分娩期間的壓力強度和持續(xù)時間，同時壓力激素的分泌也較少。急診剖宮產的分娩過程不完整，壓力激素的釋放也不完全。剖宮產嬰兒臍帶內的類固醇濃度低于陰道分娩嬰兒，并且擇期剖宮產嬰兒的類固醇濃度也低于急診剖宮產嬰兒。急診剖宮產后更容易發(fā)生心理壓力。心理壓力與失落感、身份改變、產后抑郁、與新生兒聯(lián)系差、以及情緒上的攻擊性和暴怒有關。這可以解釋為何擇期剖宮產術的孕婦比急診剖宮產術的孕婦更加穩(wěn)定。

多篇文章調查了剖宮產對新生兒的影響。一份報告發(fā)現，在經歷宮縮之前剖宮產的嬰兒比陰道分娩的嬰兒更不易被激惹。另外，剖宮產對2至30個月大的嬰兒的運動發(fā)展以及視覺和記憶損傷有顯著影響。相反，Al Khalaf等人發(fā)現，擇期剖宮產與發(fā)育遲緩的運動功能和社交技能有關，而急診剖宮產則與粗大運動功能延遲有關。此外，Sun等人證實，擇期剖宮產對6個月大嬰兒的粗大運動發(fā)展產生了影響。Chan等人宣稱，全麻的影響是短暫的，因為麻醉劑會很快從體內排出。  

目前尚未對在全麻下接受擇期或急診剖宮產的婦女早期認知功能障礙進行比較研究。在本研究中，未發(fā)現除手術后一小時外的任何差異，可能由于樣本量較小。未來需要進行更大規(guī)模的研究以驗證本研究的發(fā)現。    

編譯 吳廣喜

審校 徐子鋒

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