背景 剖宮產(chǎn)腰麻期間經(jīng)常出現(xiàn)低血壓，有潛在的不良反應(yīng)。          

目的 研究與腰麻引起的低血壓相關(guān)的心率變異性和血流動(dòng)力學(xué)因素。          

設(shè)計(jì) 一個(gè)隨機(jī)研究的二級(jí)病例對照分析。          

環(huán)境 單一產(chǎn)科中心。          

患者 數(shù)據(jù)來自230名在腰麻下進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)的健康足月產(chǎn)婦。          

干預(yù)措施           

在產(chǎn)婦休息時(shí)，使用Nexfin心臟監(jiān)護(hù)儀記錄連續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)變化。將連續(xù)測量5分鐘的平均值定義為術(shù)前基礎(chǔ)值。在標(biāo)準(zhǔn)化腰麻開始后，應(yīng)用血管升壓藥將收縮壓(SBP)的變化維持在術(shù)前值的10%以內(nèi)。從腰麻開始到胎兒娩出的過程中，任何10秒平均SBP低于術(shù)前值的80%，則認(rèn)定為低血壓。產(chǎn)婦被分為病例組（低血壓）和對照組（正常血壓），并使用單變量和多變量邏輯回歸模型來確定與低血壓相關(guān)的獨(dú)立因素。          

主要結(jié)果指標(biāo)           

記錄了術(shù)前心搏間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、連續(xù)心搏差異的均方根（RMSSD）、低頻/高頻比、SD1、SD2、近似熵、樣本熵、平均動(dòng)脈壓、SBP、每搏量變異度和全身血管阻力指數(shù)，以及感覺阻滯平面高度、靜脈輸液量和腰麻開始到胎兒分娩期間使用血管升壓藥情況。          

結(jié)果           

230名產(chǎn)婦中，113人（49.1%）出現(xiàn)低血壓。術(shù)前較低的SDNN（OR 0.87，95% CI 0.78至0.97），較高的SD2（OR 25.06，95% CI 2.41至261.06），和較低的SBP（OR 0.98，95%CI 0.97至1.00）是低血壓的獨(dú)立因素。在腰麻開始至胎兒娩出期間，較低的感覺阻滯平面高度（OR 0.76，95% CI 0.65至0.90）和較大的靜脈輸液量（OR 0.98，95% CI 0.96至0.99，每15毫升變化）與較低的低血壓發(fā)生率相關(guān)。ROC曲線下的面積為0.701。          

結(jié)論 術(shù)前較低的SDNN、較高的SD2和較低的SBP與剖宮產(chǎn)腰麻期間的低血壓相關(guān)。          

引言          

腰麻是全世界最常用的剖宮產(chǎn)麻醉方式，但高達(dá)80%的產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)低血壓。伴隨著全球范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)數(shù)量的快速增長，這種高發(fā)生率讓大量臨產(chǎn)女性面臨著發(fā)生低血壓相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，其中包括惡心、嘔吐、頭暈、胎兒酸中毒和缺氧等。腰麻引起的低血壓通常是由于阻斷了胸腰部交感神經(jīng)，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，同時(shí)降低了全身血管阻力（SVR）和心臟前負(fù)荷。此外，低血壓的發(fā)生率和嚴(yán)重程度可能受到與妊娠相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)變化的影響。在懷孕期間，循環(huán)中的激素和血管擴(kuò)張物質(zhì)的水平不斷提高，如孕酮、雌激素、前列腺素、松弛素和一氧化氮，這些物質(zhì)都參與了全身血管的擴(kuò)張。壓力感受器檢測到動(dòng)脈壓下降，并引發(fā)自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）代償性改變，以激活交感神經(jīng)、收縮血管、增加心輸出量（CO）和循環(huán)血容量。但是，懷孕時(shí)的血管擴(kuò)張導(dǎo)致ANS的持續(xù)代償，當(dāng)腰麻引起的SVR進(jìn)一步降低時(shí)，ANS可能無法及時(shí)有效的發(fā)揮作用，從而增加低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。          

在妊娠和腰麻期間，ANS維持血壓的核心作用表明，術(shù)前ANS活動(dòng)的特征可以幫助識(shí)別低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加的產(chǎn)婦。特別是，心率變異性（HRV）分析是一種無創(chuàng)的工具，可以評估ANS各組成部分的活動(dòng)。HRV被定義為相鄰心跳之間時(shí)間間隔的波動(dòng)，可以廣泛地從時(shí)間、頻率或非線性域進(jìn)行分析。以前關(guān)于腰麻誘發(fā)的低血壓的研究集中在分析頻率域，特別是高頻（0.20至0.40 Hz）和低頻（0.04至0.15 Hz）功率之間的比值，稱為低頻/高頻比。這是因?yàn)榈皖l/高頻比被認(rèn)為是用來衡量ANS的交感和副交感神經(jīng)之間的平衡，較高的低頻和高頻功率分別對應(yīng)著交感和副交感神經(jīng)活動(dòng)的增加。這些研究表明，較低的術(shù)前低頻/高頻比，相當(dāng)于交感神經(jīng)活動(dòng)的減少，可以預(yù)測腰麻期間低血壓的發(fā)生率。          

但最近的一項(xiàng)研究報(bào)告稱，術(shù)前低頻/高頻比的降低在預(yù)測剖宮產(chǎn)腰麻期間的低血壓方面只能表現(xiàn)較局限的性能（ROC曲線下面積，AUC=0.64）。此外，關(guān)于低頻/高頻比與交感神經(jīng)-副交感神經(jīng)平衡的關(guān)系存在爭議，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)低頻功率受副交感神經(jīng)活動(dòng)的影響很大。此外，低頻/高頻比高度依賴于測試條件，如病人體位、呼吸、靜息心率和測量時(shí)長。          

鑒于低頻/高頻比在預(yù)測低血壓方面的局限性，當(dāng)務(wù)之急是研究其他HRV的測量方法，特別是在時(shí)域和非線性域，以便了解與腰麻期間低血壓的潛在聯(lián)系。此外，其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可能與低血壓的發(fā)生和加重有關(guān)。例如，容量狀態(tài)會(huì)影響腰麻期間的低血壓程度，較高的每搏量變異度（SVV）是容量狀態(tài)的動(dòng)態(tài)指標(biāo)，可獨(dú)立預(yù)測全身麻醉下的低血壓，但其與腰麻引起的低血壓的關(guān)系尚不清楚。因此，本研究的主要目的是探討術(shù)前時(shí)域和非線性域HRV測量方法與剖宮產(chǎn)腰麻期間低血壓發(fā)生率之間的潛在聯(lián)系。其次，我們關(guān)注了其他術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括SVV、BP和SVR與剖宮產(chǎn)腰麻期間低血壓的關(guān)系。          

方法          

這是一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的二級(jí)病例對照分析, 比較了雙靜脈血管自動(dòng)加壓系統(tǒng)（DIVA）與手動(dòng)給藥在預(yù)防剖宮產(chǎn)腰麻期間低血壓方面的表現(xiàn)。本研究已獲得新加坡衛(wèi)生中心機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的批準(zhǔn)，并獲得了所有產(chǎn)婦的書面知情同意。本文遵守適用的《加強(qiáng)流行病學(xué)觀察研究報(bào)告》指南。          

我們招募了236名在2013年7月至2016年6月期間在新加坡KK婦幼保健院接受腰麻下剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦。我們納入了健康的產(chǎn)婦（ASA Ⅱ級(jí)），單胎足月妊娠, 年齡在21至45歲，身高145至170厘米，體重40至90公斤。多胎妊娠、患有先兆子癇、前置胎盤、對腰麻或研究中使用的藥物有禁忌癥的產(chǎn)婦等被排除在外。          

囑產(chǎn)婦在安靜的候診室中以左側(cè)臥位休息15分鐘，術(shù)前使用Nexfin心臟監(jiān)測儀記錄血流動(dòng)力學(xué)和HRV數(shù)據(jù)，將指套放在右手食指或中指上，脈搏血氧儀探頭放在左手手指上。Nexfin心臟監(jiān)測儀是一種基于手指動(dòng)脈脈搏輪廓分析的無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀，它記錄了以下參數(shù): HR、SBP、DBP、平均動(dòng)脈壓（MAP）、CO、心臟指數(shù)、SV、SV指數(shù)、SVV、SVR和SVR指數(shù)。以5分鐘連續(xù)測量的平均值為術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)基線值。          

將術(shù)前的心搏間期從Nexfin心臟監(jiān)測儀導(dǎo)出到Kubios HRV軟件進(jìn)行HRV分析。經(jīng)過人工校正后，從5分鐘的記錄中獲得了下列術(shù)前HRV的測量結(jié)果：時(shí)域: 心搏間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、連續(xù)心搏差異的均方根（RMSSD）；頻域: 低頻/高頻比；以及非線性域: SD1、SD2、近似熵（ApEn）和樣本熵（SampEn）。          

簡而言之，SDNN和RMSSD是時(shí)域測量，SDNN和RMSSD值的下降對應(yīng)交感神經(jīng)活動(dòng)增加。相反，SD1和SD2是非線性域測量，與壓力反射敏感性有關(guān)，即每單位血壓變化的心搏間期的變化。此外，SD1的增加也對應(yīng)副交感神經(jīng)活動(dòng)增加，而SD2反映的是交感神經(jīng)激活。ApEn和SampEn是量化HRV規(guī)律性和復(fù)雜性的非線性測量，數(shù)值的增加表示HRV信號(hào)規(guī)律性降低和復(fù)雜性增加。          

使用27-G尖針在坐位上進(jìn)行腰麻。在確認(rèn)腦脊液自由流動(dòng)后，將重比重布比卡因11mg、芬太尼15ug和嗎啡100ug的混合液進(jìn)行鞘內(nèi)注射, 時(shí)間超過15s, 針口朝向頭側(cè)。然后讓患者仰臥，手術(shù)床左側(cè)傾斜15°，通過18-G靜脈穿刺針無壓輸注乳酸林格氏液，開始靜脈補(bǔ)液。          

DIVA系統(tǒng)接收來自Nexfin心臟監(jiān)護(hù)儀的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，算出10秒內(nèi)的數(shù)據(jù)的平均值，當(dāng)SBP下降到術(shù)前值的90%-100%時(shí)，推注25ug的去氧腎上腺素或2mg的麻黃堿(如果HR＜60次/分)。如果SBP下降到術(shù)前值的90%以下，則換為推注50 ug的去氧腎上腺素或4mg的麻黃堿。兩次注射之間有10s的鎖定期。在隨機(jī)接受手動(dòng)推注血管升壓藥的產(chǎn)婦中，每隔1分鐘向不知情的研究者提供SBP讀數(shù)，如果SBP降至術(shù)前值的90%-100%，則給予去氧腎上腺素50ug或麻黃堿4mg；如果SBP降至術(shù)前值的90%以下，則給予去氧腎上腺素100ug或麻黃堿8mg。          

統(tǒng)計(jì)分析          

兩組產(chǎn)婦都有SBP的連續(xù)測量數(shù)據(jù)，將從開始腰麻到胎兒娩出的任何連續(xù)的10s平均SBP測量值低于術(shù)前的80%定義為腰麻期間的低血壓。此外，我們還記錄了從開始腰麻到胎兒娩出的高血壓（10s平均SBP＞術(shù)前值的120%）、心動(dòng)過緩（10s平均HR＜60次/分）、惡心、嘔吐的發(fā)生率，以及靜脈輸液量和血管升壓藥的使用劑量。          

產(chǎn)婦被分為病例組（低血壓）和對照組（正常血壓）。在總結(jié)數(shù)據(jù)時(shí)，對連續(xù)變量酌情使用平均值±SD或中位數(shù)[IQR，范圍]，對分類變量使用例數(shù)（比例）。所有的連續(xù)變量都使用Shapiro-Wilk W檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。低血壓和其他變量之間的關(guān)系，對分類變量采用Fisher精確檢驗(yàn)，對連續(xù)變量采用Student's t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。研究潛在變量和低血壓之間的相關(guān)性用單變量和多變量邏輯回歸模型。在單變量回歸中P值小于0.1的臨床相關(guān)變量進(jìn)行多變量分析。P< 0.05才被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析時(shí)使用了SAS軟件。          

結(jié)果          

在納入的236名產(chǎn)婦中，有3例因腰麻失敗而被排除，還有3例的指套移位導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)的嚴(yán)重缺失而排除。最終我們分析了230名產(chǎn)婦的數(shù)據(jù)（圖1）。113名（49.1%）產(chǎn)婦發(fā)生了低血壓。表1總結(jié)了從腰麻開始到胎兒分娩的產(chǎn)婦特征和結(jié)局。兩組產(chǎn)婦的特征相似，但感覺阻滯高度除外，低血壓組比正常血壓組高（T4 vs. T5，P=0.002）。低血壓組的產(chǎn)婦惡心、心動(dòng)過緩和高血壓的發(fā)生率明顯高于正常血壓組，需要的去氧腎上腺素和麻黃堿總劑量也高于正常血壓組。          

表2總結(jié)了術(shù)前HRV測量和血流動(dòng)力學(xué)值。與正常血壓產(chǎn)婦相比，低血壓產(chǎn)婦的術(shù)前SDNN（38.0 vs. 32.0 ms，P = 0.047）、SD2（46.2 vs. 38.4 ms，P = 0.019）和SVV（11.8 vs. 10.9%，P=0.032）值明顯較高，但SampEn（1.7 vs. 1.8，P= 0.017）、MAP（97.7 vs. 101.7mmHg，P = 0.034）、SBP（127.6 vs. 133.8mmHg，P = 0.009）值較低。          

單變量和多變量邏輯回歸分析結(jié)果如表3所示。術(shù)前較低的SDNN（校正OR 0.87，95%CI 0.78至0.97）、較高的SD2（校正OR 25.06，95%CI 2.41至261.06）和較低的SBP（校正OR 0.98，95%Cl 0.97至1.00）與腰麻期間的低血壓獨(dú)立相關(guān)。相反，較低的感覺阻滯平面（校正OR 0.76，95%CI 0.65至0.90）和較高的靜脈輸液量（校正OR 0.98，95%CI 0.96至0.99每15 ml變化）與低血壓發(fā)生率較低相關(guān)。最終多變量模型的AUC為0.701（圖2）。          

討論          

目前的研究表明，術(shù)前SDNN降低、SD2增加和SBP降低與腰麻期間低血壓獨(dú)立相關(guān)。而感覺阻滯平面高度越低，靜脈輸液量越大，則低血壓發(fā)生率越低。          

我們的研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了術(shù)前降低SDNN和增加SD2在預(yù)測腰麻引起的低血壓方面的潛在效用。雖然關(guān)于這種聯(lián)系的生理機(jī)制數(shù)據(jù)有限，但大量證據(jù)支持時(shí)域測量的作用，如SDNN的降低，可能通過其與病理性交感神經(jīng)活性增加的關(guān)系，預(yù)測心臟病的發(fā)病率和死亡率。相反，非線性測量反映了HRV背后血流動(dòng)力學(xué)、電生理和體液過程的復(fù)雜相互作用，并且在時(shí)域和頻域分析中被越來越多地使用。特別是，較高的SD2與交感神經(jīng)活動(dòng)和壓力反射敏感性增加相對應(yīng)，這是一種重要的生理機(jī)制，可觸發(fā)ANS的代償性變化，以響應(yīng)動(dòng)脈壓力的波動(dòng)。綜上，SDNN增加和SD2降低表明術(shù)前交感神經(jīng)活動(dòng)和壓力反射敏感性升高可能與腰麻期間的低血壓有關(guān)，這支持了我們的假設(shè)，即ANS對妊娠引起的血管舒張的高度代償可能會(huì)限制其代償腰麻期間SVR進(jìn)一步降低的能力。          

作為心率變異性的時(shí)間和非線性測量，SDNN和SD2與低血壓的關(guān)系擴(kuò)展了以往專注于頻率測量（如低頻/高頻比）的研究結(jié)果。盡管低頻/高頻的比值降低對應(yīng)交感神經(jīng)活性降低，并被證明可以預(yù)測腰麻期間的低血壓，但由于其有限的預(yù)測性能受副交感神經(jīng)活動(dòng)和測試條件、狀態(tài)（如呼吸頻率與深度、測量持續(xù)時(shí)間）的潛在影響，其在臨床的使用可能受到限制。值得注意的是，我們發(fā)現(xiàn)低頻率/高頻率比值與低血壓無關(guān)，這與Yokose等人的研究結(jié)果相似。他們還報(bào)告說，術(shù)前心率增加與腰麻期間的低血壓相關(guān)，他們認(rèn)為這是交感神經(jīng)活動(dòng)增加的標(biāo)志。相比之下，我們的分析沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)前心率增加與低血壓之間的關(guān)聯(lián)，卻發(fā)現(xiàn)了交感神經(jīng)活動(dòng)增加的其他標(biāo)志，如SDNN減少和SD2增加，與腰麻期間的低血壓相關(guān)。這種差異可能歸因于呼吸和副交感神經(jīng)活動(dòng)在內(nèi)的多種因素對靜息心率的影響，而SDNN和SD2主要反映交感神經(jīng)的活動(dòng)。          

我們還發(fā)現(xiàn)術(shù)前收縮壓較低與低血壓獨(dú)立相關(guān)，這與Shitemaw等人和Fakherpour等人的結(jié)果一致。我們假設(shè)術(shù)前收縮壓較低可能歸因于ANS不能完全代償妊娠相關(guān)血管擴(kuò)張，從而增加腰麻期間低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。需要對妊娠前和晚期血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行進(jìn)一步的比較研究，以探討這一假設(shè)。最后，較低的感覺阻滯平面和較大的靜脈輸液量可能導(dǎo)致胸腰椎交感神經(jīng)阻斷減少和心臟前負(fù)荷增加，這解釋了它們與低血壓發(fā)生率降低的關(guān)系。          

這項(xiàng)研究存在一些局限性。DIVA系統(tǒng)在血壓監(jiān)測和血管升壓藥給藥方面與臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)不同。持續(xù)的血壓監(jiān)測使DIVA系統(tǒng)能夠比傳統(tǒng)的間歇性血壓測量更早地發(fā)現(xiàn)和管理低血壓。盡管這可能導(dǎo)致對DIVA組低血壓發(fā)生率的低估，但我們的總體低血壓發(fā)生率（49.1%）與另一項(xiàng)使用相同低血壓定義的研究（47.9%）相當(dāng)。此外，納入通過DIVA系統(tǒng)早期識(shí)別和治療但仍出現(xiàn)低血壓的產(chǎn)婦也會(huì)加強(qiáng)其與本研究中確定的因素的關(guān)聯(lián)。我們對低血壓的定義是基于所有產(chǎn)婦獲得的連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)測量值, 而不考慮分組。          

總之，我們的研究結(jié)果表明術(shù)前較低的SDNN、較高的SD2和較低的SBP與腰麻期間的低血壓相關(guān)，這支持了我們的假設(shè)，即ANS對妊娠引起的血管擴(kuò)張的代償作用越大，可能會(huì)限制其對抗腰麻引起的SVR進(jìn)一步降低的能力。需要進(jìn)一步研究以簡化HRV分析，并探討其在識(shí)別腰麻期間產(chǎn)婦低血壓風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用價(jià)值。          

述評

腰麻是全世界最常用的剖宮產(chǎn)麻醉方式，但其較高的低血壓發(fā)生率也值得醫(yī)務(wù)人員重視，盡量以預(yù)防為主，避免因低血壓導(dǎo)致惡心、嘔吐、頭暈等一系列不良反應(yīng)。而以往術(shù)前低頻/高頻比的降低在預(yù)測剖宮產(chǎn)腰麻期間的低血壓方面只能表現(xiàn)出較局限的性能，因此迫切需要一種更全面、準(zhǔn)確的指標(biāo)應(yīng)用于臨床。

本研究主要探討術(shù)前時(shí)域和非線性域HRV測量方法與剖宮產(chǎn)腰麻期間低血壓發(fā)生率之間的潛在聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)術(shù)前較低的SDNN、較高的SD2和較低的SBP與剖宮產(chǎn)腰麻期間的低血壓相關(guān), 為預(yù)防產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生提供更準(zhǔn)確的方法，有利于減輕產(chǎn)婦的痛苦，避免不良的母嬰結(jié)局，給產(chǎn)婦帶來福音。

編譯: 彭瑞  

審校: 孫嘯云 馮善武                                  

參考文獻(xiàn)

1 Mercier FJ, Auge M, Hoffmann C, et al. Maternal hypotension during spinal anesthesia for caesarean delivery. Minerva Anestesiol 2013; 79:62–73.          

2 Cegolon L, Mastrangelo G, Maso G, et al. Understanding factors leading to primary cesarean section and vaginal birth after cesarean delivery in the Friuli-Venezia Giulia region (North-Eastern Italy), 2005–2015. Sci Rep 2020; 10:380.          

3 Boerma T, Ronsmans C, Melesse DY, et al. Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections. Lancet 2018; 392:1341–1348.          

4 Sharwood-Smith G, Drummond GB. Hypotension in obstetric spinal anaesthesia: a lesson from preeclampsia. Br J Anaesth 2009; 102: 291–294.          

5 Reynolds F, Seed PT. Anaesthesia for Caesarean section and neonatal acid-base status: a meta-analysis. Anaesthesia 2005; 60:636–653.          

6 Massoth C, Topel L, Wenk M. Hypotension after spinal anesthesia for cesarean section: how to approach the iatrogenic sympathectomy. Curr Opin Anaesthesiol 2020; 33:291–298.          

聲明：古麻今醉公眾號(hào)為舒醫(yī)匯旗下，古麻今醉公眾號(hào)所發(fā)表內(nèi)容之知識(shí)產(chǎn)權(quán)為舒醫(yī)匯及主辦方、原作者等相關(guān)權(quán)利人所有。未經(jīng)許可，禁止進(jìn)行轉(zhuǎn)載、摘編、復(fù)制、裁切、錄制等。經(jīng)許可授權(quán)使用，亦須注明來源。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)、分享。

本文由“健康號(hào)”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場?！敖】堤?hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問題，請聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識(shí)

【產(chǎn)麻新譚】常規(guī)應(yīng)用氨甲環(huán)酸預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血有意義嗎？
【產(chǎn)麻新譚】針灸治療剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的有效性：一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)
【產(chǎn)麻新譚】產(chǎn)婦的分娩意愿、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛和產(chǎn)后抑郁關(guān)系的研究：一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究
剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備與護(hù)理
剖宮產(chǎn)術(shù)后健康教育.ppt
剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)
SOAP關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后快速康復(fù)的指導(dǎo)意見
剖宮產(chǎn)術(shù)后健康指導(dǎo)ppt下載
手術(shù)床傾斜15°對預(yù)防產(chǎn)婦『仰臥位低血壓』真的有用嗎？
剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)怎么選

網(wǎng)址: 【產(chǎn)麻新譚】剖宮產(chǎn)腰麻期間與低血壓相關(guān)的心率變異性和血流動(dòng)力學(xué)因素 http://www.u1s5d6.cn/newsview157857.html