復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

大約20%~40%的分娩是通過剖宮產(chǎn)完成的。椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)的首選麻醉技術(shù)，全身麻醉通常僅用于極端緊急情況、椎管內(nèi)麻醉失敗和存在椎管內(nèi)麻醉禁忌癥的產(chǎn)婦，這主要是因?yàn)槿砺樽碚T導(dǎo)期產(chǎn)婦氣管插管失敗和胃內(nèi)容物誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加，而這兩種情形均可增加產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。  

傳統(tǒng)上，剖宮產(chǎn)全身麻醉誘導(dǎo)藥物僅包括硫噴妥鈉和琥珀膽堿，不建議使用阿片類藥物。

在非產(chǎn)科人群，全麻誘導(dǎo)常規(guī)應(yīng)用阿片類藥物，以減輕喉鏡和插管操作引起的應(yīng)激反應(yīng)。由于阿片類藥物存在新生兒呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，在剖宮產(chǎn)麻醉誘導(dǎo)期間常規(guī)使用阿片類藥物是存在爭(zhēng)議的。有研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼的劑量達(dá)1 μg·kg-1與新生兒呼吸抑制和短暫的通氣支持需求增加有關(guān)，但對(duì)新生兒娩出5分鐘后的影響甚微。對(duì)于妊娠期高血壓疾病患者，氣管內(nèi)插管引起的應(yīng)激反應(yīng)可能引發(fā)致命并發(fā)癥，故應(yīng)盡量避免。然而穩(wěn)定誘導(dǎo)期間循環(huán)的方法有多種，阿片類藥物目前并不被認(rèn)為優(yōu)于其他抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑或鎂劑。與其他抗高血壓藥物相比，缺乏應(yīng)用阿片類藥物減少孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和有關(guān)新生兒健康的證據(jù)，導(dǎo)致麻醉醫(yī)師使用阿片類藥物的數(shù)據(jù)較少。

加拿大謝布魯克大學(xué)中心醫(yī)院開展了一項(xiàng)歷史性隊(duì)列研究，描述了2012年~2016年5年間全麻下剖宮產(chǎn)的實(shí)踐現(xiàn)狀，并嘗試確定麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用阿片類藥物和需要新生兒復(fù)蘇的預(yù)測(cè)因素。該研究發(fā)表于2022年8月份《Canadian Journal of Anaesthesia》。

方法

該研究納入謝布魯克大學(xué)中心醫(yī)院2012年1月1日至2016年12月31日期間在全身麻醉下接受剖宮產(chǎn)的所有成年產(chǎn)婦，排除分娩后接受全身麻醉或已知胎兒宮內(nèi)死亡的患者。

研究中所有數(shù)據(jù)均從產(chǎn)婦和新生兒病歷、麻醉記錄單和手術(shù)室護(hù)理記錄單中提取。

主要結(jié)果是麻醉醫(yī)師在全身麻醉下剖宮產(chǎn)的阿片類藥物使用情況。次要結(jié)果包括新生兒復(fù)蘇情況，新生兒復(fù)蘇定義為需要以下任何干預(yù)措施：無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣、胸外按壓或腎上腺素的應(yīng)用。

該研究評(píng)估了與麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用阿片類藥物相關(guān)的因素和麻醉并發(fā)癥，麻醉相關(guān)并發(fā)癥定義為插管失?。匆淮螄L試后插管不成功）、吸入性肺炎（患者病歷中）和術(shù)中知曉（麻醉記錄中）。

研究中切皮到分娩時(shí)間由切皮時(shí)間和麻醉記錄或手術(shù)室護(hù)理記錄上記錄的胎兒娩出時(shí)間決定。還收集了基本人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：ASA分級(jí)、胎次、體重指數(shù)（BMI），孕產(chǎn)婦病史和剖宮產(chǎn)指征。

新生兒數(shù)據(jù)：收集記錄的新生兒出生體重、1分鐘和5分鐘APGAR評(píng)分、新生兒復(fù)蘇操作記錄、臍帶血?dú)夥治鼋Y(jié)果、轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）和新生兒死亡率。

應(yīng)用邏輯回歸模型來確定麻醉誘導(dǎo)時(shí)阿片類藥物使用的預(yù)測(cè)因子和新生兒復(fù)蘇的預(yù)測(cè)因子。

結(jié)果

研究納入了234例在全身麻醉下進(jìn)行的剖宮產(chǎn)，其中31例未符合入選標(biāo)準(zhǔn)而被排除，最終203例納入統(tǒng)計(jì)分析。

研究隊(duì)列人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和基本臨床特征

產(chǎn)婦年齡平均為（29.3 ± 5.8）歲，最常見的合并癥是妊娠期高血壓疾?。?2/203，21%）（表1）。該研究隊(duì)列中，選擇性剖宮產(chǎn)占7%（14/203），急診剖宮產(chǎn)占93%（189/203）。胎兒娩出時(shí)間平均為（5.1 ± 5.2）分鐘。最常見的剖宮產(chǎn)指征是胎兒心動(dòng)過緩（83/203，41%）。剖宮產(chǎn)時(shí)43%（88/203）的產(chǎn)婦事先接受了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，59%（120/203）存在胎心率異常。全身麻醉誘導(dǎo)方案中最常使用的藥物是：丙泊酚（94%，192/203）和琥珀膽堿（98%，199/203）。 

阿片類藥物的使用

203例患者中有37例（18%）在剖宮產(chǎn)前使用了阿片類藥物，使用時(shí)間為剖宮產(chǎn)前5.8[IQR，2.0-9.6]小時(shí)。最常用的阿片類藥物是芬太尼（32/37，89%），劑量為100 μg [75-100]。

剖宮產(chǎn)術(shù)中，93%（30/32）麻醉醫(yī)生對(duì)33%（67/203）的患者使用了阿片類藥物。其中58%（39/67）患者接受了芬太尼，40%（27/67）是瑞芬太尼，芬太尼劑量為1.2[0.8-1.5] μg·kg-1（n=39），瑞芬太尼劑量為0.9[0.6-1.0] μg·kg-1（n=27）。誘導(dǎo)時(shí)使用阿片類藥物與妊娠期高血壓疾病的診斷無關(guān)（P=0.06，表2）。然而，剖宮產(chǎn)指征是妊娠期高血壓疾病的，為阿片類藥物使用的重要預(yù)測(cè)因子（P=0.03）。沒有其他母體因素是阿片類藥物使用的預(yù)測(cè)因子。

新生兒復(fù)蘇

203例剖宮產(chǎn)手術(shù)共分娩212名新生兒，其中單胎分娩占92%（194/212）和雙胎占8%（18/212）。平均出生體重為（2.6 ± 0.9）kg。70%（148/212）的新生兒在出生時(shí)至少需要進(jìn)行一次新生兒復(fù)蘇操作。新生兒復(fù)蘇操作具體包括：正壓通氣（115/212，54%），輔助吸氧（71/212，33%），持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）（67/212，31%），氣管插管（40/212，18%）或胸部按壓（22/212，10%）。1分鐘、5分鐘和10分鐘的Apgar評(píng)分中位數(shù)分別為5[2-7]、8[6-9]和8[7-9]。使用了阿片類藥物與沒有使用阿片類藥物的胎兒出生體重、Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈和臍靜脈血?dú)夥治鰺o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3）。

212名新生兒中有11名（5%）隨后發(fā)生死亡。這11例的平均胎齡為（34.5 ± 5.3）周齡，45%（5/11）為女孩，平均出生體重為（2.1 ± 1.0）kg。死亡原因?yàn)槟X缺氧（6/11，55%），絨毛膜羊膜炎（4/11，36%）和難治性休克（1/11，9%）。這11例中有8例（73%）接觸過阿片類藥物。

阿片類藥物的使用與新生兒復(fù)蘇

多變量邏輯回歸模型分析顯示，低孕齡是與新生兒需要復(fù)蘇唯一相關(guān)的獨(dú)立變量（OR，0.75；95%CI，0.65?0.87；P=0.002）。全麻誘導(dǎo)時(shí)使用阿片類藥物（OR，1.70；95%CI，0.68?4.24；P=0.21），胎心率異常（OR，0.74；95%CI，0.30?1.81；P=0.45）和切皮至胎兒娩出時(shí)間（OR，1.02；95%CI，0.93?1.11；P=0.71）均不是新生兒需要復(fù)蘇的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

母體麻醉并發(fā)癥

研究隊(duì)列中記錄了一例因子癇引起的多器官功能衰竭住院期間發(fā)生吸入性肺炎和一例產(chǎn)婦死亡。研究隊(duì)列中沒有發(fā)生插管失敗或術(shù)中知曉的情況。

結(jié)論

在這項(xiàng)單中心歷史性隊(duì)列研究中，妊娠期高血壓疾病不是剖宮產(chǎn)全麻應(yīng)用阿片類藥物的預(yù)測(cè)因子，應(yīng)用阿片類藥物也不是新生兒需要復(fù)蘇的預(yù)測(cè)因子。這表明阿片類藥物可用于產(chǎn)婦。不過該研究結(jié)果仍需更多大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。  

述評(píng)

剖宮產(chǎn)首選的麻醉技術(shù)依然是椎管內(nèi)阻滯，但在某些特定情況下（緊急剖宮產(chǎn)、椎管內(nèi)麻醉禁忌或失?。?，全身麻醉可能是更合適的選擇。由于困難氣道和反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非妊娠婦女，產(chǎn)科全麻的管理對(duì)于麻醉醫(yī)生而言一直具有挑戰(zhàn)性，而阿片類藥物的應(yīng)用也始終是一個(gè)具有爭(zhēng)議的話題。

由于全身麻醉下剖宮產(chǎn)分娩的數(shù)量總體而言較少，限制了麻醉醫(yī)生對(duì)全麻下母嬰麻醉藥物暴露和相關(guān)專業(yè)知識(shí)的研究。此外，產(chǎn)科全麻的臨床實(shí)踐缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，特別是在阿片類藥物應(yīng)用對(duì)胎兒健康影響方面。Caissie等的這項(xiàng)納入203例全麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的歷史性隊(duì)列研究調(diào)查了阿片類藥物在全身麻醉下剖宮產(chǎn)的應(yīng)用現(xiàn)狀及其對(duì)新生兒結(jié)局的影響。該研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)全麻中33%的患者接受了阿片類藥物，其中58%是芬太尼，40%是瑞芬太尼，但沒有發(fā)現(xiàn)某個(gè)母體因素是使用阿片類藥物的預(yù)測(cè)因子。

關(guān)于阿片類藥物應(yīng)用的安全性，文獻(xiàn)尚不明確。目前的指南既不推薦也不反對(duì)其作為常規(guī)使用。這種顧慮可能還是源于對(duì)新生兒潛在的呼吸抑制作用。已有研究證實(shí)，與長效阿片類藥物（芬太尼等）相比，超短效的瑞芬太尼對(duì)出生時(shí)新生兒呼吸抑制作用更小。在這些研究中，暴露于瑞芬太尼的新生兒雖然5分鐘內(nèi)Apgar評(píng)分較低，與短暫新生兒復(fù)蘇需求相關(guān)，但5分鐘后這種抑制作用就不明顯。

Caissie等的這項(xiàng)研究中，70%新生兒至少需要進(jìn)行一次新生兒復(fù)蘇操作，但是使用阿片類藥物與新生兒復(fù)蘇無顯著相關(guān)性。新生兒復(fù)蘇的唯一重要預(yù)測(cè)因素是低胎齡。此外，接受阿片類藥物與未接受阿片類藥物的胎兒出生體重、Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈和靜脈血?dú)夥治龅染鶡o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

該研究中母體妊娠期高血壓疾病并不是麻醉誘導(dǎo)時(shí)阿片類藥物使用的預(yù)測(cè)因素，這一結(jié)果是令人驚訝的。因?yàn)樵擃惢颊咛岢T導(dǎo)時(shí)使用阿片類藥物來緩解喉鏡和插管時(shí)血液動(dòng)力學(xué)的劇烈反應(yīng)，以避免發(fā)生嚴(yán)重的母體并發(fā)癥（例如顱內(nèi)出血和肺水腫）。子癇前期作為剖宮產(chǎn)指征與阿片類藥物的使用有關(guān)，提示高血壓疾病的嚴(yán)重程度可能是阿片類藥物應(yīng)用的更好預(yù)測(cè)因素。當(dāng)然還有其他一些方法可用來減輕誘導(dǎo)插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)（如β受體阻滯劑、硫酸鎂），遺憾的是，在其研究設(shè)計(jì)中沒有考慮到。

該研究也顯示，剖宮產(chǎn)全麻產(chǎn)婦吸入性肺炎、困難氣道、術(shù)中知曉和新生兒呼吸抑制方面的并發(fā)癥發(fā)生率非常低。作者也提到這可能與該醫(yī)療中心在產(chǎn)科麻醉方面擁有高水平的專業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，并且對(duì)剖宮產(chǎn)和產(chǎn)前出血的全身麻醉定期進(jìn)行模擬訓(xùn)練有關(guān)。這也提示對(duì)于臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)較少的產(chǎn)科全麻，定期的模擬培訓(xùn)是非常重要的。

該研究也存在一些局限性。首先，它是描述性和回顧性研究，具有回顧性研究所固有的局限性。其次，評(píng)估新生兒結(jié)局應(yīng)用分娩時(shí)進(jìn)行的新生兒復(fù)蘇操作。然而，這些處理往往只是短暫的，并不能反映新生兒后續(xù)的健康狀況。第三，雖然該研究除了低胎齡外，沒有發(fā)現(xiàn)新生兒需要復(fù)蘇的任何預(yù)測(cè)因素，但將麻醉對(duì)新生兒的影響與剖宮產(chǎn)本身的緊急程度分開來講是具有挑戰(zhàn)性的。最后，該研究是在一個(gè)專業(yè)水平較高的單中心進(jìn)行的，可能無法代表普遍的產(chǎn)科人群。

總之，這項(xiàng)歷史性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在全麻誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用阿片類藥物與母體因素（包括妊娠期高血壓疾?。┲g沒有關(guān)聯(lián)，表明對(duì)于全身麻醉剖宮產(chǎn)中是否使用阿片類藥物仍持猶豫態(tài)度。然而更重要的是，該研究提示在具有產(chǎn)科麻醉專業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)行剖宮產(chǎn)全身麻醉，誘導(dǎo)時(shí)使用阿片類藥物對(duì)母嬰是安全的。盡管如此，椎管內(nèi)麻醉仍是產(chǎn)科人群首選的麻醉方式。如果需要全身麻醉，阿片類藥物的使用仍需謹(jǐn)慎。只要誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用了阿片類藥物，應(yīng)盡量縮短麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出的時(shí)間，同時(shí)做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

路耀軍 編譯

黃紹強(qiáng) 審校

參考文獻(xiàn)：1.Caissie N, Héroux J, Lefebvre M, et al. Opioids for Cesarean delivery under general anesthesia and neonatal outcome: a historical cohort study. Can J Anaesth. 2022;69(8):1017-1024.

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