近期，中國(guó)修復(fù)重建外科雜志發(fā)表《自體脂肪移植在整形與修復(fù)重建外科領(lǐng)域應(yīng)用的指南》一文，現(xiàn)整理如下，供大家參考學(xué)習(xí)。

背景

自體脂肪移植在軟組織容積填充治療方面歷史悠久，臨床上已積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。而在組織修復(fù)與再生治療方面，雖然目前發(fā)展迅速，但由于缺乏高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在治療適應(yīng)證、操作方法及治療效果評(píng)估等方面尚存爭(zhēng)議，亦缺乏統(tǒng)一的技術(shù)操作規(guī)范。

近年來，隨著脂肪來源 MSCs（adipose derivedstem cells，ADSCs）應(yīng)用的開展，自體脂肪移植的治療范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，相關(guān)不良事件也日益增多。

為進(jìn)一步規(guī)范自體脂肪移植技術(shù)在整形與修復(fù)外科領(lǐng)域的應(yīng)用，提高自體脂肪移植的療效，保障患者的安全與權(quán)益，本文從自體脂肪移植技術(shù)的概念、治療范圍、患者的篩選、操作原則、護(hù)理方式、并發(fā)癥的防治、治療單位及醫(yī)師的準(zhǔn)入，以及目前尚待解決的問題等方面著手，通過 21 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 30 位專家共同討論，制定了自體脂肪移植治療的技術(shù)規(guī)范。

自體脂肪移植是一項(xiàng)已有一百多年歷史的「新」技術(shù)，其誕生時(shí)間早，臨床應(yīng)用范圍廣，且操作方式處于不斷發(fā)展和更新中。

自體脂肪移植技術(shù)的成熟經(jīng)歷了以下幾個(gè)變化：

1. 移植形式的變化

自體脂肪移植包括了塊狀脂肪移植、顆粒脂肪移植和脂肪來源細(xì)胞移植。目前已逐步定型為通過負(fù)壓抽吸獲得顆粒脂肪，然后用不同方法分離純化，再移植至受區(qū)。

2. 移植技術(shù)的進(jìn)步

隨著對(duì)影響移植脂肪成活因素研究的深入，目前已形成了「采用活性高的顆粒脂肪進(jìn)行移植可提高術(shù)后移植脂肪成活率」的共識(shí)。文獻(xiàn)報(bào)道了多種不同的脂肪移植技術(shù)，其中具有代表性的技術(shù)有：結(jié)構(gòu)脂肪移植技術(shù)、3 低 3 多（3L3M）脂肪移植技術(shù)和 Nano 脂肪移植技術(shù)。盡管每年自體脂肪移植相關(guān)的新器械、新方法層出不窮，但仍缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)確定自體脂肪移植的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

3. 治療領(lǐng)域的變化

早期自體脂肪移植的治療目的僅是填充軟組織凹陷。隨著這一技術(shù)手段的不斷成熟，其逐步擴(kuò)展到了整形外科、修復(fù)重建外科和美容外科等領(lǐng)域，如皮膚肌腱粘連治療、瘢痕治療 ]、雷諾綜合癥治療、豐乳、面部皮膚年輕化及身體塑形等。

1976 年，Van 等提出了脂肪來源血管基質(zhì)片段（stromal vascular fraction，SVF）的概念，認(rèn)為這是一種具有多種分化方向潛能的混雜細(xì)胞群。2001 年，Zuk 等建立了從脂肪中提取出多能干細(xì)胞（ADSCs）的方式。

2006 年，Yoshimura 等首次報(bào)道了 SVF 輔助的自體脂肪移植技術(shù)，提出干細(xì)胞輔助的自體脂肪移植（cell-assisted lipotransfer，CAL）概念。自此，自體脂肪移植的治療領(lǐng)域延伸到了干細(xì)胞治療和再生醫(yī)學(xué)的范疇。

ADSCs 具有多向分化潛能以及分泌各種細(xì)胞因子的作用，以 ADSCs 為核心的「細(xì)胞療法」有著獲取容易、微創(chuàng)治療等優(yōu)勢(shì)，并已逐漸成為再生醫(yī)學(xué)及整形外科領(lǐng)域中的重要內(nèi)容。

目前，世界范圍內(nèi)登記注冊(cè)的成體干細(xì)胞臨床研究項(xiàng)目已達(dá)數(shù)百項(xiàng)，CAL 技術(shù)已被拓展應(yīng)用到促進(jìn)創(chuàng)面愈合、毛發(fā)生長(zhǎng)及皮膚年輕化等研究領(lǐng)域。然而，CAL 技術(shù)也缺乏統(tǒng)一規(guī)范化的操作流程，目前仍處于摸索階段。ADSCs 移植的治療適應(yīng)證也尚待確 立。

4. 移植脂肪轉(zhuǎn)歸認(rèn)知上的改變

早期文獻(xiàn)報(bào)道自體脂肪移植后吸收率高（20% ～ 90%），但隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，自體脂肪移植后已明確可達(dá)到大部分存活。其存活機(jī)制包括「宿主細(xì)胞替代論」、「移植細(xì)胞存活理論」和「移植物的轉(zhuǎn)歸同時(shí)存在替代和存活」等。

臨床概念

自體脂肪移植是指，將從供區(qū)通過手術(shù)切取或負(fù)壓抽吸等方式獲取的自體脂肪組織，在體外經(jīng)過一定加工處理（包括漂洗、提純、添加自體干細(xì)胞或異體細(xì)胞因子、藥物等方式）后移植于受區(qū)，以達(dá)到增加組織容積、促進(jìn)組織再生或改善組織質(zhì)地等目的的組織移植技術(shù)。

根據(jù)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）2015 年 2 月起草的對(duì)于自體脂肪移植的指導(dǎo)意見，自體脂肪移植根據(jù)其治療目的可分為同源性治療和非同源性治療兩類。

同源性治療指的是自體脂肪組織移植后在受區(qū)仍發(fā)揮脂肪組織原有的功能和維持原有形態(tài)。在各類軟組織缺損的填充治療中，移植的脂肪組織可以替代或補(bǔ)充受區(qū)的組織，發(fā)揮脂肪組織的內(nèi)分泌、代謝等功能，維持脂肪組織的體積，以增加受區(qū)容積等，如自體脂肪移植豐臀、豐乳等。

非同源性治療指的是將脂肪組織提取物（不含有脂肪細(xì)胞或脂肪結(jié)構(gòu)的成分，但包括其他細(xì)胞及細(xì)胞因子等活性物質(zhì)），經(jīng)過或未經(jīng)細(xì)胞培養(yǎng)擴(kuò)增步驟，移植后發(fā)揮的作用與供區(qū)組織不同，利用移植物內(nèi)的干細(xì)胞、細(xì)胞因子等活性物質(zhì)促進(jìn)受區(qū)組織再生，修復(fù)組織缺損，如促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合、改善皮膚質(zhì)地、調(diào)節(jié)局部免疫反應(yīng)、促進(jìn)移植物血管化等。

按照自體脂肪移植的治療目的，本文將自體脂肪移植分為：

①軟組織填充治療，即脂肪移植的主要目的是補(bǔ)充受區(qū)容積，移植后的脂肪組織仍主要以脂肪組織的形態(tài)存活。

②組織修復(fù)再生治療，即脂肪移植的主要目的是促進(jìn)受區(qū)組織再生，修復(fù)受區(qū)組織缺損，移植后主要利用脂肪組織內(nèi)的細(xì)胞因子、干細(xì)胞等活性物質(zhì)發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫、誘導(dǎo)分化、促進(jìn)再生等功能。如促進(jìn)創(chuàng)面愈合、促進(jìn)增生性瘢痕萎縮、改善皮膚質(zhì)地和色澤、提高移植脂肪的存活率等。

③其他治療，即將自體脂肪組織移植到肌肉、腺體、骨等非脂肪區(qū)域，由于受區(qū)不是脂肪的生理區(qū)，移植脂肪的最后轉(zhuǎn)歸以及對(duì)人體的影響尚不明確，因此暫不能歸于上述兩類，尚待研究提供進(jìn)一步的證據(jù)。

自體脂肪移植的適應(yīng)證與禁忌證

1.   軟組織填充治療的適應(yīng)證

(1) 體表軟組織缺損或凹陷畸形

①先天性疾病，如半面萎縮、半面短小等；

②創(chuàng)傷性損傷，如各類外傷后的軟組織凹陷畸形、瘢痕凹陷、輪廓畸形等；

③醫(yī)源性損傷，如腫瘤術(shù)后缺損畸形、血管瘤同位素放療后軟組織萎縮畸形、擴(kuò)張器術(shù)后局部凹陷畸形、各類外科手術(shù)后的局部軟組織凹陷（脂肪抽吸后的凹陷等）。

(2) 美容性治療

①輪廓重塑，如隆鼻、隆頦、豐顳、豐額、豐頰、豐乳、豐臀等；

②年輕化治療，如面部容積補(bǔ)充、手背容積補(bǔ)充等；

③有限制必要的適應(yīng)證。自體脂肪豐乳：自體脂肪移植豐乳術(shù)后，移植脂肪組織有可能形成囊腫和鈣化結(jié)節(jié)，在影像學(xué)上與乳腺腫瘤不易區(qū)分，因此有可能影響對(duì)乳腺腫瘤的早期診斷；另外，有研究認(rèn)為干細(xì)胞可能促進(jìn)乳腺腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。因此，CAL 豐乳術(shù)的安全性尚存爭(zhēng)議，需要更多研究明確。

目前一致認(rèn)為有以下幾類病史者不適宜行 CAL 豐乳術(shù)或不建議行自體脂肪移植豐乳術(shù)：

①有家族乳腺腫瘤史；②影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有可疑腫瘤陽性結(jié)果；③有乳腺炎、乳腺增生等病史；④乳腺癌術(shù)后隨訪 2 年以內(nèi)，或隨訪發(fā)現(xiàn)可疑復(fù)發(fā)者。

目前開展的治療中，一般認(rèn)為適合治療的有：

①假體隆胸術(shù)后引起的乳房畸形；②乳房再造后的形態(tài)調(diào)整；③美容性的豐乳治療（乳房發(fā)育不良、乳房不對(duì)稱、哺乳后乳房萎縮等）。

而對(duì)于乳房萎縮、松弛下垂嚴(yán)重者，以及正常體積的乳房，應(yīng)謹(jǐn)慎開展自體脂肪移植。

2. 組織修復(fù)與再生治療的適應(yīng)證

①局部改善血運(yùn)的治療：糖尿病潰瘍、雷諾綜合征等；②改善纖維化的治療：增生性瘢痕、移植皮片攣縮等；③改善色素沉著的治療：瘢痕色素沉著、移植皮片色素沉著等；④促進(jìn)局部再生的治療：毛發(fā)再生等；⑤改善局部免疫反應(yīng)的治療：濕疹等。

3. 手術(shù)禁忌證

由于移植脂肪組織有一定吸收率，自體脂肪移植可能需多次治療才能達(dá)到預(yù)期效果。因此，術(shù)前需要仔細(xì)詢問病史、詳細(xì)體檢并完成相應(yīng)檢查，以提高移植滿意率、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。為了患者安全，存在以下病史者不建議行自體脂肪移植治療：

①有嚴(yán)重慢性疾病病史，致使不能夠耐受自體脂肪移植手術(shù)打擊及麻醉風(fēng)險(xiǎn)者，如有心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病等。

②受區(qū)有潛在腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)者。有研究表明自體移植脂肪存在促進(jìn)腫瘤發(fā)生及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。若有乳腺癌家族史或本人有乳腺癌易感傾向者，不應(yīng)行自體脂肪移植豐乳術(shù)。腫瘤切除術(shù)后需維持多久無瘤狀態(tài)才可行脂肪移植，尚未達(dá)成共識(shí)，可參考相關(guān)?？漆t(yī)生意見。

③待移植區(qū)域曾注射過不明注射物或有人工材料占位。因局部存在阻礙移植脂肪與受區(qū)有活力組織接觸的因素，可導(dǎo)致脂肪無法成活。

④正在進(jìn)行抗凝治療或有出血性疾病史，有局部出血的危險(xiǎn)。

⑤處于妊娠或哺乳期的女性。

⑥禁忌證還包括受區(qū)有感染灶、受區(qū)血液供應(yīng)不良、肌腱神經(jīng)吻合修復(fù)的受區(qū)、硬腦膜缺損和預(yù)防腹部手術(shù)后粘連。但隨著對(duì)脂肪移植研究的深入，上述感染、血供差等自體脂肪移植治療的禁忌證將可能成為組織修復(fù)再生治療的適應(yīng)證。

自體脂肪移植原則及操作

1. 軟組織填充治療的原則

軟組織填充治療的目的是補(bǔ)充容積缺失，并在術(shù)后維持一定的體積和良好的手感，因此軟組織填充治療的目標(biāo)是提高自體脂肪移植成活率、降低并發(fā)癥發(fā)生率?？傮w原則是在整個(gè)獲取純化的過程中，盡可能縮短分離純化的時(shí)間，保存脂肪顆粒的完整性和活性，以提高活的脂肪顆粒在待移植物中的比例；保持適當(dāng)?shù)沫h(huán)境溫度（20℃ 左右），并保證整個(gè)過程的無菌操作。具體操作步驟可概括成「3 低 3 多（3L3M）」原則：

低負(fù)壓（Low pressure），低負(fù)壓抽吸獲取脂肪，減少對(duì)脂肪組織的損傷；低速（Lowspeed），低速離心，減少對(duì)脂肪組織的損傷，提高脂肪純度；低體積（Low volume），單點(diǎn)小體積注射顆粒脂肪組織；多平面（Multi-plane），多平面注射顆粒脂肪組織；多隧道（Multi-tunnel），多隧道注射顆粒脂肪組織；多點(diǎn)（Multi-point），多點(diǎn)注射顆粒脂肪組織。

2. 術(shù)前準(zhǔn)備

為確定個(gè)體化治療目標(biāo)，初診時(shí)要詳細(xì)詢問病史及伴隨用藥的情況，了解患者需求；先天性疾病患者需詢問家族史。與患者溝通時(shí)，須明確告知術(shù)后恢復(fù)的腫脹過程、吸收過程及可能發(fā)生的并發(fā)癥，明確告知可能需要多次手術(shù)治療以達(dá)到最終治療效果。

對(duì)于乳房填充的患者需告知，術(shù)后每半年復(fù)查一次乳房情況。對(duì)已明確診斷的患者，需了解既往治療方案和評(píng)估目前臨床癥狀及身體狀況，并進(jìn)行以下體格檢查和化驗(yàn)檢查：

①體格檢查：生命體征，身高、體質(zhì)量、計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)、局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

②化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血漿凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間，基礎(chǔ)麻醉或全麻患者加做胸片、神經(jīng)電生理、肝功能、腎功能檢查；年齡 >50 歲的婦女測(cè)定空腹血糖。

③受區(qū)拍照：多角度標(biāo)準(zhǔn)照片的拍攝。

3. 特殊檢查

一些特殊部位的自體脂肪填充可輔助一些特殊檢查，以更好地評(píng)估術(shù)后效果。比如：

①面部脂肪填充可做激光三維掃描，用于評(píng)估術(shù)前所需移植脂肪的體積、手術(shù)效果設(shè)計(jì)等；

②脂肪移植面部年輕化治療者，可使用皮膚膚色檢測(cè)與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（VISIA）掃描評(píng)估膚質(zhì)；

③乳房脂肪填充者術(shù)前須做乳房 B 超、鉬靶或 MRI 檢查，以確認(rèn)有無乳房腫瘤。

4. 軟組織填充治療的推薦操作規(guī)范

(1) 脂肪組織的獲取

①腫脹液的配制比例：以每 500 毫升生理鹽水鹽酸加腎上腺素 1 mg、2% 鹽酸利多卡因 20 mL（全麻時(shí)減量）的比例配制腫脹液，一般腫脹液量∶抽吸量 <3 ∶ 1。

②抽吸負(fù)壓推薦：手抽法用 10 mL 或 20 mL 注射器，抽吸前注射器內(nèi)預(yù)留 1/4 ～ 1/2 空氣；抽吸負(fù)壓不高于 0.5 個(gè)大氣壓。

③吸脂管管徑：根據(jù)注射部位脂肪顆粒的粗細(xì)程度，在需要容量填充的部位（如乳房、臀部），移植顆粒直徑 2 mm 左右，可選用直徑 2 ～ 2.5 mm 的抽吸管；在需要精細(xì)填充的部位（如淚溝皺紋等），可選用直徑 1 mm 左右的抽吸管。

④有條件的單位可選擇低溫處理待純化的抽吸脂肪，但低溫儲(chǔ)存尚無合適技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)，目前不推薦。

(2) 脂肪組織的提純 脂肪組織提純的目的是去除抽吸物中的脂滴、纖維組織碎片、血細(xì)胞、腫脹液中的利多卡因、腎上腺素對(duì)脂肪顆粒的影響，以獲取高純度、高活力的脂肪顆粒。

①脂肪的漂洗：采用生理鹽水漂洗 1 ～ 3 次，以減少腎上腺素利多卡因?qū)χ炯?xì)胞活性的影響。

②脂肪的提純：可采取低速離心或過濾的方式，快速去除顆粒脂肪組織中過多的水分、脂滴及纖維組織。

(3) 脂肪組織的注射移植

①采取多點(diǎn)、多隧道、多平面的注射方式，使脂肪顆粒移植后能獲得足夠的生存空間以獲取養(yǎng)分，單次移植量寧少勿多，移植后表面皮膚張力不可過大；注射單點(diǎn)直徑 <1.5 mm 的脂肪顆粒是可以存活的。如單點(diǎn)、單層過多注射，則可能發(fā)生囊腫和壞死。

②根據(jù)受區(qū)的解剖特征，將自體脂肪精準(zhǔn)地移植到不同脂肪室結(jié)構(gòu)內(nèi)，進(jìn)一步優(yōu)化脂肪移植方法，使脂肪移植方法更加安全、有效，受區(qū)外觀更加符合正常解剖特征。

③同一部位的補(bǔ)充脂肪移植時(shí)間建議間隔 3 ～ 6 個(gè)月以上。

(4) 移植術(shù)后的護(hù)理

①早期包扎：術(shù)后即刻用凡士林或眼膏涂抹進(jìn)針部位，適度加壓包扎。

②術(shù)后制動(dòng)：3 個(gè)月內(nèi)移植區(qū)域減少肌肉活動(dòng)及避免外力作用（按摩）于受區(qū)，影響脂肪成活。如移植區(qū)域表情豐富，可局部注射肉毒素。

③飲食護(hù)理：建議患者可短期高熱量飲食，忌辛辣刺激飲食、戒煙、限酒，避免日光暴曬。④肥胖者如需減肥，應(yīng)進(jìn)行局部減脂運(yùn)動(dòng)，避免全身運(yùn)動(dòng)，尤其是供受區(qū)脂肪的減少。術(shù)后初期減少手術(shù)部位的活動(dòng)，以利于脂肪成活。

(5) 移植術(shù)后的隨訪

①隨訪時(shí)間安排：一般隨訪時(shí)間為術(shù)后 1 周，1、3、6 個(gè)月及術(shù)后 1 年。

②詢問患者的恢復(fù)情況、自我感受等。

③檢查受區(qū)和供區(qū)的一般情況。

④安排特殊檢查，與術(shù)前對(duì)照。多角度攝標(biāo)準(zhǔn)照片、激光三維掃描。對(duì)于欲行膚質(zhì)改善類治療的患者需行 VISIA 膚質(zhì)掃描；對(duì)于顱骨有病理性改變的患者，填充部位在頭部者需行頭顱 CT 平掃加三維重建，填充乳房部位者需行乳房 B 超或 MRI。

⑤在乳房部位，因自體脂肪移植所導(dǎo)致的鈣化結(jié)節(jié)與乳腺腫瘤在影像學(xué)資料（如 MRI）上不容易區(qū)分，因此建議乳腺癌術(shù)后 MRI 隨訪至少 2 年。

5. 軟組織填充治療的特殊注意事項(xiàng)

(1) 保證注射移植操作的安全性

①首先要嚴(yán)格篩選患者，對(duì)于多部位、大面積（>25 cm2）以及血管豐富的危險(xiǎn)區(qū)域如顳部、眉間、眶周、面頰部等的移植治療，為便于術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥的搶救，術(shù)前需開放靜脈。

②注射前需回抽針筒，應(yīng)采用鈍針以邊退邊注射的方式移植脂肪。

③禁止暴力突破、銳針前進(jìn)推注及高壓注射。

④面部等精細(xì)操作部位應(yīng)采用 1 ～ 2.5 mL 注射器，軀干部位可采用 2.5 mL 或 5 mL 注射器，或?qū)Ｓ玫囊浦矘屵M(jìn)行注射。

(2) 各部位脂肪移植

①顳部的注射：需注意避開顳淺動(dòng)脈及其分支、顳中靜脈及其屬支等較大的血管，可從顳線發(fā)際線交點(diǎn)內(nèi)側(cè) 1 cm 處進(jìn)針，在疏松結(jié)締組織層及皮下層的相應(yīng)脂肪室內(nèi)進(jìn)行注射。

②額部眉間的注射：需注意避開眶上、滑車上血管，這些血管從眉下走行至發(fā)際方向，由深（骨膜面）入淺（肌肉、皮膚），且相互之間有著廣泛的交通支，選擇較粗的移植管（1.5 mm 以上管徑），注射方向與血管平行，在額肌上下兩個(gè)平面注射相對(duì)安全。

③頰部的注射：需注意避開眶下血管及其分支，針對(duì)面頰部的各個(gè)脂肪室，推薦自上而下、由深層至淺層，輕柔操作，遇韌帶或間隔阻擋不可強(qiáng)行突破。因顴部的填充可能提升中面部、減輕鼻唇溝的深度，故填充應(yīng)遵循自上而下的原則。

④鼻背的注射：由于鼻背的血管與面動(dòng)脈分支，眶上、滑車上動(dòng)靜脈的交通，操作時(shí)注意沿骨面或皮下注射。因自體脂肪支撐力有限，不宜注射過多，以免造成寬鼻畸形。

⑤乳房部位的注射：為避免移植物結(jié)節(jié)、鈣化、液化等并發(fā)癥，需注意采用多點(diǎn)、少量的注射方式，選擇皮下、乳腺后間隙兩個(gè)層次，避免誤入乳腺，影響乳腺腫瘤的診斷。

⑥其他軀干部位的注射：由于層次明顯且不如頭面部血管豐富，一般較為安全。

(3) 組織修復(fù)再生治療的操作 ①確保每次治療時(shí)，脂肪提取物或其他組分的量能滿足治療的最低有效濃度及劑量，選擇標(biāo)準(zhǔn)、高效的提純方式。②避免非自體來源添加物（膠原酶、培養(yǎng)液等）對(duì)治療本身和人體造成的損害。③必須遵守注射物治療的相應(yīng)法規(guī)，并遵循相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化流程。不建議：乳房部位的應(yīng)用、靜脈應(yīng)用等。

6. CAL 治療原則

(1) 定義 在移植脂肪組織中加入 MSCs（如 BMSCs、ADSCs）或 SVF，以提高移植脂肪的成活率。

(2) 目前存在的問題 ①由于 ADSCs 和 SVF 輔助的自體脂肪移植技術(shù)具有干細(xì)胞治療的特征，因此其治療應(yīng)用需遵照相應(yīng)的干細(xì)胞治療規(guī)定。②目前在乳房等腫瘤易發(fā)生部位的治療，應(yīng)十分謹(jǐn)慎。③ CAL 技術(shù)中涉及到的藥品、試劑和設(shè)備等，應(yīng)符合相應(yīng)規(guī)定。

并發(fā)癥的防治

急性并發(fā)癥的預(yù)防及治療急性并發(fā)癥是指術(shù)中及術(shù)后 6 h 內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，多為嚴(yán)重并發(fā)癥，如失明、突發(fā)劇烈胸痛等。主要與醫(yī)生的注射操作相關(guān)，如脂肪或油滴誤入血管引起栓塞。若不及時(shí)處理，可造成偏癱、失明甚至死亡的嚴(yán)重后果，需要引起重視。

(1) 預(yù)防措施 ①術(shù)前開放靜脈通道，便于應(yīng)急搶救；②熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，避開重要血管、神經(jīng)；③輕柔操作，避免損傷局部血管，導(dǎo)致脂肪誤入血管；④術(shù)前應(yīng)當(dāng)回抽，確認(rèn)注射針未進(jìn)入血管；⑤后退式注射移植脂肪。

(2) 血管栓塞的急癥搶救措施 手術(shù)過程中當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、視力障礙、局部劇烈疼痛等不適主訴時(shí)，要考慮血管栓塞的可能。一旦確定為血管栓塞，應(yīng)立即進(jìn)入搶救程序，主要處理措施有：

①立即停止脂肪注射操作；

②依據(jù)患者的主訴和相關(guān)體格檢查，判斷脂肪栓塞的類型及可能的血管栓塞部位；

③給予吸氧，仔細(xì)查體同時(shí)詢問情況，若生命體征情況無好轉(zhuǎn)，則積極準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)、氣管插管等搶救措施；

④擴(kuò)容：通過開放的靜脈予以擴(kuò)容（20% 甘露醇 250 mL，30 ～ 60 min 靜脈滴注）；

⑤應(yīng)用激素：如癥狀加重不見好轉(zhuǎn)，靜脈推注地塞米松 10 mg；

⑥特殊處理：

視情況（腦水腫、眼壓增高時(shí)）選用乙酰唑胺注射液 0.25 g 靜脈滴注。如確認(rèn)栓塞發(fā)生，緊急情況下可于 6 h 內(nèi)行數(shù)字減影血管造影或介入治療。

多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診：應(yīng)立即聯(lián)系急診、眼科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科、呼吸內(nèi)科等相應(yīng)科室急會(huì)診，決定下一步治療措施。高壓氧治療尚有爭(zhēng)議，需酌情使用。鑒于目前尚無任何搶救成功的案例，因此積極預(yù)防任何可能發(fā)生的并發(fā)癥尤為重要。

2. 亞急性并發(fā)癥亞

急性并發(fā)癥是指術(shù)后 6 h ～ 1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，如淤青、腫脹、頭痛、惡心、嘔吐、牙痛、皮膚感覺減退等。多較為輕微，持續(xù)時(shí)間短，無需特別處 理。

5.3 晚期并發(fā)癥的預(yù)防及治療

晚期并發(fā)癥是指術(shù)后 1 個(gè)月及以上發(fā)生的并發(fā)癥，病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是影響患者術(shù)后滿意度的主要原因。

(1) 局部囊腫、結(jié)節(jié)或鈣化 形成原因包括注射物含有組織纖維、液化油狀物殘留等；移植部位局部或單點(diǎn)移植量過大；受區(qū)血運(yùn)不佳等造成移植物中心壞死、脂肪成活率下降。結(jié)節(jié)最早可發(fā)生于術(shù)后 1 個(gè)半月，囊腫可發(fā)生于術(shù)后 5 ～ 12 個(gè)月，鈣化可發(fā)生于術(shù)后 6 ～ 24 個(gè)月。嚴(yán)格遵守操作原則，可減少此類并發(fā)癥的產(chǎn)生。

(2) 局部感染液化 移植后 1 個(gè)月～ 2 年可能出現(xiàn)反復(fù)難愈的慢性感染，可能與非結(jié)核性分支桿菌感染相關(guān)。預(yù)防措施：嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保證全程操作及所有手術(shù)器械無菌狀態(tài)。嚴(yán)格術(shù)前消毒，尤其是口腔入路的移植，頰部脂肪移植后感染率較高可能與此相關(guān)。處理措施：①清創(chuàng)，引流為主；②細(xì)菌培養(yǎng)，如無生長(zhǎng)應(yīng)結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)，如陽性需行抗結(jié)核藥物治療。

(3) 移植部位凹凸不平 與注射技術(shù)相關(guān)，如操作時(shí)未遵循脂肪室的概念；或受局部腫脹影響，造成注射不均勻，可在二次移植時(shí)補(bǔ)充注射進(jìn)行矯正。

(4) 移植矯枉過度 部分受區(qū)血運(yùn)豐富，脂肪極易成活，如眶周，移植時(shí)矯枉過正可能發(fā)生局部吸收率不高、存活過多?？筛鶕?jù)部位選擇局部抽吸或激光溶脂。

準(zhǔn)入制度

1. 治療單位的準(zhǔn)入治療單位必須具備正規(guī)的開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)，具有符合要求的手術(shù)室以及配備設(shè)施；能夠?qū)Ρ締挝贿M(jìn)行的治療起到管理和監(jiān)督作用；生活美容機(jī)構(gòu)不得開展相關(guān)治療。

2. 治療醫(yī)師的準(zhǔn)入①進(jìn)行自體脂肪移植操作的醫(yī)師必須具有外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。②應(yīng)具有整形與修復(fù)重建外科專業(yè) 3 年以上的臨床經(jīng)驗(yàn)，受過專業(yè)培訓(xùn)。③熟悉所治療部位的解剖操作，能根據(jù)相關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果了解該治療可能為患者帶來的療效，及可能發(fā)生的并發(fā)癥，并根據(jù)療效總結(jié)、優(yōu)化、更新現(xiàn)有的治療標(biāo)準(zhǔn)流程。

3. 藥品或新技術(shù)的準(zhǔn)入對(duì)于尚未廣泛開展的組織修復(fù)再生治療，治療前需做到以下幾點(diǎn)：

(1) 確保治療的安全性 治療前需明確除脂肪細(xì)胞以外，其他自體成分或藥物對(duì)人體的安全性及可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。明確生長(zhǎng)因子、膠原酶、培養(yǎng)液等非自體來源添加劑對(duì)人體可能造成的影響，并盡力排除之。治療單位需開展過相關(guān)臨床試驗(yàn)或預(yù)初試驗(yàn)，并獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，在評(píng)估確認(rèn)受試者安全性后方可開展相關(guān)治療。

(2) 確保操作流程的規(guī)范化 治療單位需制定或采用相關(guān)治療的標(biāo)準(zhǔn)流程，包括 ADSCs 的培養(yǎng)流程、SVF 提取方式等。在國(guó)家相關(guān)規(guī)定出臺(tái)后，遵循相關(guān)方法執(zhí)行。

(3) 確定注射物的成分 需符合國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）的相關(guān)法律規(guī)定，新技術(shù)須有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，通過審核備案或許可方可開展。

尚待解決的問題

1. 相關(guān)機(jī)制有待進(jìn)一步闡明目前，脂肪或 ADSCs 移植后的轉(zhuǎn)歸仍存在爭(zhēng)議，均需進(jìn)一步研究闡明。ADSCs、SVF 有較多臨床試驗(yàn)開展和報(bào)道，相關(guān)治療的應(yīng)用尚在形成中。

2. 移植后的安全性問題自體脂肪移植目前尚存在安全性問題的爭(zhēng)議，尤其是自體脂肪填充乳房的豐乳治療。大劑量的自體脂肪移植術(shù)后產(chǎn)生的囊腫和鈣化點(diǎn)仍無法完全避免。鈣化點(diǎn)與乳腺癌的鑒別診斷仍是目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。且移植后的脂肪組織與乳腺癌關(guān)系尚不明確，移植后脂肪組織內(nèi)的干細(xì)胞是否會(huì)誘發(fā)乳腺癌尚存爭(zhēng)議。

另外脂肪移植過程中造成的血管栓塞，引起失明、腦梗死、肺梗塞等問題，仍未找到有效預(yù)防方法，其發(fā)生后的搶救措施也十分困難。

3. 療效評(píng)判方法不足統(tǒng)計(jì)患者和醫(yī)師滿意度的方式操作簡(jiǎn)便，但過于主觀。CT 結(jié)果客觀，但成本高且不適合 1 年內(nèi)多次檢測(cè)。三維激光掃描較為先進(jìn)，但需要專業(yè)的計(jì)算機(jī)人員輔助測(cè)量，且有一定誤差。

總結(jié)

自體脂肪移植技術(shù)目前已趨于成熟，隨著對(duì)自體脂肪及干細(xì)胞相關(guān)研究的深入，該治療將具有更廣闊的治療用途。本文針對(duì)現(xiàn)階段自體脂肪移植的臨床治療提出規(guī)范化指導(dǎo)意見，未來進(jìn)一步的完善仍需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

注：本文發(fā)表在《中國(guó)修復(fù)重建外科雜志》2016 年 7 月第 30 卷第 7 期

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