張明月1，陳王浩男1，舒飛鴻2，劉野1，陶科融1，張馳1，游興1，孫廣峰1 

1. 遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷整形外科（貴州遵義  563003）

2. 遵義醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院（貴州遵義  563003）

基金項(xiàng)目：貴州省科技計(jì)劃項(xiàng)目（黔科合基礎(chǔ)-ZK［2022］ 一般 629）；遵義市科技計(jì)劃項(xiàng)目 ［遵市科合HZ字（2020）58號(hào)］；遵義醫(yī)科大學(xué)2018年度學(xué)術(shù)新苗培養(yǎng)及創(chuàng)新探索專項(xiàng)項(xiàng)目 ［黔科合平臺(tái)人才（2018）5772-065］

通信作者：孫廣峰

關(guān)鍵詞：巨大脂肪墊；項(xiàng)背部；發(fā)卡狀切口；掀蓋式皮瓣；整形術(shù)

引用本文： 張明月, 陳王浩男, 舒飛鴻, 等. 發(fā)卡狀切口掀蓋式皮瓣在項(xiàng)背部巨大脂肪墊整形術(shù)中的應(yīng)用. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2023, 37(9): 1133-1137. doi: 10.7507/1002-1892.202305016 

摘要

目的

探討采用發(fā)卡狀切口掀蓋式皮瓣行項(xiàng)背部巨大脂肪墊整形術(shù)的療效。

方法

2019年3月—2023年3月，收治10例項(xiàng)背部巨大脂肪墊患者。男1例，女9例；年齡39～57歲，平均52歲?；颊唔?xiàng)背部軟組織隆起，MRI提示皮下脂肪增厚，項(xiàng)背部脂肪墊縱軸長(zhǎng)度10.0～25.0 cm，平均14.1 cm；橫軸長(zhǎng)度6.0～15.0 cm，平均10.8 cm；脂肪厚度2.5～5.1 cm，平均3.9 cm。全身麻醉下患者取俯臥位，作發(fā)卡狀切口，掀起皮瓣切除病灶行后項(xiàng)背部整形術(shù)。術(shù)后每2天換藥。

結(jié)果

手術(shù)時(shí)間35～110 min，平均72 min；術(shù)中出血量35～80 mL，平均49.5 mL。術(shù)后2～5 d拔除引流管，平均3.4 d。切口均Ⅰ期愈合，無切口裂開、感染、皮下淤血、血腫等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間2～24個(gè)月，平均12個(gè)月?；颊唔?xiàng)背部術(shù)區(qū)形態(tài)良好；切口瘢痕不明顯，術(shù)后2個(gè)月根據(jù)溫哥華瘢痕量表評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，切口瘢痕評(píng)分為3～5分，平均3.7分；頸部活動(dòng)良好。隨訪期間無復(fù)發(fā)。

結(jié)論

采用發(fā)卡狀切口掀蓋式皮瓣行項(xiàng)背部巨大脂肪墊整形術(shù)具有充分顯露脂肪墊、切口隱蔽、操作簡(jiǎn)便以及術(shù)后項(xiàng)背部形態(tài)自然等優(yōu)點(diǎn)。

正文

項(xiàng)背部脂肪墊是一種良性腫瘤，俗稱“富貴包”，通常指頸后側(cè)和背部區(qū)域皮下脂肪增厚，體表標(biāo)記上界主要位于C3或C4、下界主要位于T3[1]，呈半球狀或卵圓狀軟組織隆起，色澤與正常皮膚一致，觸診質(zhì)地較硬，與周圍組織邊界不清，活動(dòng)性差，基底常深達(dá)肌層。其不僅嚴(yán)重影響患者頸部外觀，而且還可能導(dǎo)致頸部活動(dòng)受限，嚴(yán)重者局部會(huì)產(chǎn)生如頸肩部位肌肉酸痛、僵硬等壓迫感[2]。目前臨床治療主要采用手術(shù)切除病灶，手術(shù)切口多設(shè)計(jì)為橫形、縱形與L形。對(duì)于項(xiàng)背部巨大脂肪墊，經(jīng)橫形切口手術(shù)存在病灶暴露不足、切除困難的問題，需延長(zhǎng)切口且術(shù)后殘留直線瘢痕；而縱形切口與L形切口存在張力大、瘢痕明顯的缺點(diǎn)[3]。為避免上述問題，我們提出發(fā)卡狀切口掀蓋式皮瓣手術(shù)，2019年3月—2023年3月臨床應(yīng)用治療10例項(xiàng)背部巨大脂肪墊患者，獲得滿意效果。報(bào)告如下。

1、臨 床 資 料

1.1、一般資料

本組男1例，女9例；年齡39～57歲，平均52歲。身體質(zhì)量指數(shù)21.3～28.9 kg/m2，平均25.1 kg/m2。入院查體：患者項(xiàng)背部軟組織隆起，觸診質(zhì)地韌，與周圍組織邊界不清，活動(dòng)性差，伴頸肩部酸痛不適，均影響仰臥姿勢(shì)及睡眠。頸部MRI示皮下脂肪增厚，項(xiàng)背部脂肪墊縱軸長(zhǎng)度10.0～25.0 cm，平均14.1 cm；橫軸長(zhǎng)度6.0～15.0 cm，平均10.8 cm；脂肪厚度2.5～5.1 cm，平均3.9 cm。其中1例女性患者伴人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染。

1.2、手術(shù)方法

于患者站立正視前方體位，設(shè)計(jì)發(fā)卡狀切口掀蓋式皮瓣，結(jié)合術(shù)前MRI測(cè)量結(jié)果標(biāo)記病灶切除范圍，遵循切口隱蔽且避免直線切口瘢痕設(shè)計(jì)原則，以脂肪墊橫軸兩端約齊平C7下緣為起止點(diǎn)，順皮紋方向設(shè)計(jì)圓弧形切口，切口長(zhǎng)度約為脂肪墊橫軸寬度。

全身麻醉下，患者取俯臥位。于設(shè)計(jì)切口周圍多點(diǎn)皮下注射1∶20萬U腎上腺素生理鹽水，切開皮膚，于真皮下脂肪淺層向頂枕部方向掀起皮瓣，皮瓣縱徑為脂肪墊縱軸長(zhǎng)度的2/3，橫徑與脂肪墊橫軸寬度一致。于真皮下脂肪淺層向背部游離皮下，充分顯露脂肪墊并根據(jù)標(biāo)記范圍徹底切除，深達(dá)肌肉深筋膜淺層，切除多余皮下脂肪及贅皮，使項(xiàng)背部皮膚緊張度適當(dāng)提高，確保皮瓣回蓋后頸部、肩部及背部皮膚平整，無臺(tái)階感、過渡自然。經(jīng)后正中、側(cè)方位觀察項(xiàng)背部線條優(yōu)美后，術(shù)區(qū)徹底縫扎及電凝止血，皮下放置負(fù)壓“十”字引流管1枚，逐層縫合關(guān)閉切口。見圖1。

圖 1發(fā)卡狀切口掀蓋式皮瓣行項(xiàng)背部脂肪墊整形術(shù)示意圖 a. 發(fā)卡狀皮膚切口；b. 游離項(xiàng)背部皮下，掀起皮瓣；c. 充分暴露脂肪墊；d. 根據(jù)標(biāo)記范圍徹底切除脂肪墊；e. 切除病灶后術(shù)區(qū)視野；f. 關(guān)閉切口

1.3、術(shù)后處理

術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，注意術(shù)區(qū)有無活動(dòng)性出血，避免項(xiàng)背部長(zhǎng)時(shí)間受壓；不使用抗生素，每2天切口換藥1次；待24 h引流量<20 mL時(shí)，拔除引流管；術(shù)后12 d拆線。

2、結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間35～110 min，平均72 min；術(shù)中出血量35～80 mL，平均49.5 mL。術(shù)后2～5 d拔除引流管，平均3.4 d。切口均Ⅰ期愈合，無切口裂開、感染、皮下淤血、血腫等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間2～24個(gè)月，平均12個(gè)月?；颊唔?xiàng)背部術(shù)區(qū)形態(tài)良好，與周圍組織過渡自然，無凹凸不平現(xiàn)象；切口瘢痕不明顯且可隱蔽于衣領(lǐng)內(nèi)，術(shù)后2個(gè)月根據(jù)溫哥華瘢痕量表評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]，切口瘢痕評(píng)分3～5分，平均3.7分。頸部活動(dòng)良好，活動(dòng)受限明顯好轉(zhuǎn)。隨訪期間患者均無復(fù)發(fā)。

3、典型病例

患者　女，57歲。因發(fā)現(xiàn)項(xiàng)背部軟組織腫物10年入院。入院查體：項(xiàng)背部可見軟組織隆起，與周圍組織無明顯界限，表面皮膚顏色正常，觸診病變處質(zhì)韌、活動(dòng)性差。頸部MRI檢查示雙側(cè)頸后部皮下脂肪增厚，脂肪墊縱軸長(zhǎng)度13.6 cm，橫軸長(zhǎng)度12.0 cm，脂肪厚度3.5 cm。全身麻醉下，采用發(fā)卡狀切口掀蓋式皮瓣行項(xiàng)背部脂肪墊整形術(shù)。術(shù)后3 d拔除引流管，12 d拆線，切口Ⅰ期愈合。隨訪2個(gè)月，局部瘢痕不明顯且可隱蔽于衣領(lǐng)內(nèi)，項(xiàng)背部術(shù)區(qū)形態(tài)良好，與周圍組織過渡自然，切口瘢痕評(píng)分為4分。見圖2。

圖 2  典型病例 a、b. 術(shù)前項(xiàng)背部側(cè)面及正面外觀；c. 術(shù)前MRI；d. 術(shù)前切口設(shè)計(jì)；e、f. 術(shù)中掀開頸部皮瓣并切除脂肪墊；g、h. 術(shù)后1個(gè)月項(xiàng)背部側(cè)面及正面外觀

4、討論

國(guó)外研究報(bào)道項(xiàng)背部脂肪墊多見于HIV感染患者[5-6]，被認(rèn)為與抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療導(dǎo)致的局部異常脂肪沉積有關(guān)[7]；我國(guó)常見于超重人群[1]，長(zhǎng)期項(xiàng)背部壓迫摩擦是主要誘因，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，因相關(guān)癥狀較輕微，常常被忽視。隨著生活水平提高，人們對(duì)頸部關(guān)注度越來越高，對(duì)頸部整形有更多需求[8]。目前項(xiàng)背部脂肪墊的治療主要有脂肪抽吸術(shù)和外科脂肪墊切除術(shù)2種方案[9]。但是項(xiàng)背部脂肪墊的脂肪抽吸不同于一般美容性抽脂，脂肪組織較硬，內(nèi)含明顯增厚、致密的纖維組織，操作難度較大，抽吸針難以切割分離脂肪組織、抽吸阻力較大，導(dǎo)致部分脂肪抽吸不完全，易出現(xiàn)凹凸不平外觀或留存階梯感；且抽吸針切割導(dǎo)致的血管損傷不能及時(shí)止血，術(shù)后出血時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)皮下血腫、血清腫、淤血[10]，需持續(xù)加壓包扎2周、穿彈力衣1～3個(gè)月[11]，對(duì)患者依從性要求高。所以，有學(xué)者建議對(duì)于項(xiàng)背部脂肪墊，尤其是縱軸>10 cm者，選擇手術(shù)切除，不僅操作簡(jiǎn)單，還能最大限度去除纖維脂肪組織，理論上可以降低復(fù)發(fā)率[12-13]。而且采用切開皮膚直視下分離病變脂肪組織，便于精準(zhǔn)切除并調(diào)整局部皮瓣，恢復(fù)正常項(xiàng)背部外形，同時(shí)術(shù)野清晰、可充分止血，術(shù)后無需持續(xù)加壓包扎。

切口瘢痕主要影響因素為切口對(duì)合平整度、張力、炎癥，其中減張是減少切口瘢痕的最重要手段[14-15]。所以我們沿皮紋設(shè)計(jì)了發(fā)卡狀切口，可以向頭部掀起蓋狀皮瓣，便于充分暴露及徹底切除病灶，也利于暴露視野止血，靈活修剪多余贅皮，無張力對(duì)合切緣，最終為一圓弧形切口；使皮瓣回蓋后頸部、肩部及背部皮膚平整、無臺(tái)階感、過渡自然，較橫形切口張力更小，弧形流線美容效果更佳；皮膚間斷縫合，術(shù)后切口愈合較好，不易發(fā)生增生性瘢痕[14, 16-17]，瘢痕不明顯且能隱藏于衣領(lǐng)內(nèi)。掀蓋式皮瓣是創(chuàng)面局部一塊自帶血供的皮膚和皮下組織，屬于隨意型真皮下血管網(wǎng)皮瓣，由真皮血管網(wǎng)和真皮下血管網(wǎng)隨意型非主流血供供血[18]。該皮瓣長(zhǎng)寬比例可達(dá)1.5∶1[19]，也利于將切口設(shè)計(jì)于衣領(lǐng)下，再向頸側(cè)掀起皮瓣充分暴露術(shù)野，切除病灶并整形后，調(diào)整并修剪掀起的隨意皮瓣覆蓋修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，皮膚質(zhì)地顏色均與周圍一致。

對(duì)于項(xiàng)背部巨大脂肪墊，設(shè)計(jì)發(fā)卡狀切口掀蓋式皮瓣進(jìn)行整形術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：① 便于分離掀開皮瓣以充分暴露腫物，分離富含纖維的脂肪墊組織較容易，切除多余贅皮后使項(xiàng)背部皮膚緊張度適當(dāng)提高，展現(xiàn)背部流線變化。② 便于調(diào)整掀起皮瓣切緣，使其與背側(cè)皮緣對(duì)合整齊，再結(jié)合逐層減張縫合，最大限度做到切口瘢痕細(xì)小、隱蔽，有效避免直線切口瘢痕，獲得更佳的弧形流線美容效果。③ 術(shù)中便于止血，操作簡(jiǎn)單。④ 術(shù)后不影響患者社交活動(dòng)。不足之處：① 皮瓣不能修剪太薄，需保留真皮下血管網(wǎng)層（厚0.6～1.0 cm），否則有切緣供血不足，致切口不愈合風(fēng)險(xiǎn)。② 關(guān)閉切口需逐層縫合，充分關(guān)閉死腔，否則有皮下淤血及血腫形成風(fēng)險(xiǎn)。③ 有細(xì)小瘢痕留存。

綜上述，項(xiàng)背部巨大脂肪墊整形術(shù)中采用發(fā)卡狀切口結(jié)合掀蓋式皮瓣，具有切口隱蔽、可以充分顯露脂肪墊、操作簡(jiǎn)便以及術(shù)后項(xiàng)背部形態(tài)自然等優(yōu)點(diǎn)。

通信作者

孫廣峰，主任醫(yī)師，整形外科學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷整形外科負(fù)責(zé)人。主要研究領(lǐng)域：顯微手外科、皮瓣外科、整形外科、燒傷外科。發(fā)表論文44篇。主持完成科研課題3項(xiàng)，在研省科技廳課題1項(xiàng)，參與國(guó)自然2項(xiàng)，參編專著3部。獲貴州省高等學(xué)?？茖W(xué)研究?jī)?yōu)秀成果獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)、貴州省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步叁等獎(jiǎng)、貴州省醫(yī)學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步叁等獎(jiǎng)等多項(xiàng)學(xué)術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)。學(xué)術(shù)兼職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)創(chuàng)面修復(fù)重建學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)西部手外科學(xué)會(huì)常委、中國(guó)醫(yī)師協(xié)美容與整形外科學(xué)會(huì)會(huì)員 、中國(guó)醫(yī)師協(xié)美容與整形外科學(xué)會(huì)手整形學(xué)組委員等。

第一作者

張明月，遵義醫(yī)科大學(xué)2022級(jí)整形外科在讀專業(yè)型碩士研究生，遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院。研究方向：周圍神經(jīng)損傷再生修復(fù)。以第一作者發(fā)表中文核心期刊論文2篇。

參考文獻(xiàn)：略

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